胡艳昭，刘颜华，刘长利，崔丽红，王旭洋，于国胜

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

退行性膝关节炎是我国中老年人常见骨关节疾病，与关节软骨退化损伤和增生有关，可引起膝关节反复疼痛、肿胀、僵硬等症状。关节腔注射治疗具备提高局部药物利用度、全身反应小等优势，可减轻患者疼痛、改善关节功能[1]，但有诸多学者认为，西医疗法虽改善临床症状显著，但无法治本，故应当结合中医治疗以达到治本效果。在我国传统医学理论中，无病名可与本病直接对应，按症状可归于“骨痹”范畴，随着年龄增长，机体脏腑精气渐衰，无力卫外，外邪侵入，痹阻于膝，则可见膝关节疼痛、肿胀，且经络痹阻，瘀滞气血，加重疼痛，表现为关节刺痛，此为不通，气血不畅导致骨骼经脉失养，此为不荣，二者交缠则病难痊愈，属虚实夹杂[2]。故中医治疗退行性膝关节炎治法多以活血化瘀为主，除口服药物外亦采用多种中医特色外治法，包括中药熏洗、针灸、推拿等[3]，可减少口服药物引起的不良反应。本研究观察了中药红花化瘀汤熏洗联合关节腔注射的临床疗效以及对患者中医证候、细胞因子及关节功能的的影响，以期为中医外治法治疗退行性膝关节炎提供可靠的临床支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年11月至2019年11月我院收治的退行性膝关节炎患者150例，纳入标准：①年龄>50岁；②符合退行性膝关节炎诊断标准[4]；③近半年内未接受膝关节局部或全身治疗；④患者了解本研究具体内容，同意参与研究。排除标准：①由骨肿瘤或外伤等其他原因引起关节疼痛；②合并其他器官严重疾病或肿瘤；③存在药物过敏或玻璃酸钠应用禁忌症；④患有精神疾病。采用随机数表法分为对照组和观察组各75例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法对照组采用关节腔注射玻璃酸钠治疗[5]：患者坐位并保持膝关节屈曲，小腿与地面垂直，对髌骨外侧进行常规消毒，从髌骨外缘膝眼处定位关节腔，无菌注射器平行于胫骨平台向内斜刺至有落空感，进针时应避免刺伤软组织和关节软骨，应先抽出关节腔内积液再进行注射，注射药品为玻璃酸钠注射液2.5 ml(日本明治制药，批准文号：H20170243)，注射后拔出注射器后采用无菌敷料包扎，适当活动患者膝关节，日常生活中应避免过度运动和创口感染，每周1次，共注射5次，治疗期间关节疼痛明显可口服用非甾体抗炎药。观察组：在关节腔注射3日后加用中药熏洗，红花化瘀汤组成：红花15 g，透骨草10 g，桑枝10 g，防风10 g，丹参10 g，伸筋草10 g，三棱9 g，莪术9 g，花椒6 g。红花化瘀汤由本院药房煎制，在1500～2000 ml热水中加入药汤1剂煮沸，转入盆中，将患肢置于盆口上方约30 cm处，膝关节敷盖毛巾熏蒸15 min，再将患肢膝关节浸于药液中15 min，同时进行关节按摩和屈伸动作，每日一次至下次关节腔注射之日停止，持续4周，最后一次关节腔注射后不再进行中药熏蒸。

1.3 观察指标①临床疗效[6]：痊愈：膝关节疼痛、肿胀症状消失；显效：非运动状态下膝关节无疼痛、肿胀症状，运动时偶有疼痛但不影响日常工作、生活；有效：膝关节疼痛时有发作，日常生活略有不适，关节活动度降低；无效：症状改善不明显或加重。总有效=痊愈+显效+有效。②中医证候评分[6]：膝关节刺痛、屈伸不利为主证，分为无、轻、中、重四个等级，对应0、2、4、6分；面色黧黑次证，分为无、轻、中、重四个等级，对应0、1、2、3分，舌紫暗有瘀斑，脉沉涩按有、无分为0、2分。③膝关节活动度：患者取坐位，坐于椅子边缘，屈伸膝关节，测量患者屈伸时膝关节最大活动度，正常值为0～135°，观察膝关节活动度改善情况。④膝关节功能[7]：包括3项评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法，分数为0～10分，分数越低表明疼痛程度越低；关节炎指数(WOMAC)包括24个项目，从3方面评价患者骨关节炎严重程度，分数越低表明骨关节炎严重程度越低；Lysholm评分评价了8项膝关节活动，关节正常100分，分数低于70分则表明膝关节功能受损。⑤血清细胞因子：比较两组患者治疗前、治疗4周后血清细胞因子白介素-1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。⑥安全性评估：记录并比较两组患者在关节腔注射后关节疼痛、肿胀、感染等以及中药熏洗后皮肤烫伤等局部不良反应。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗4周后观察组临床疗效优于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组中医证候评分比较治疗4周后，两组患者膝关节刺痛、屈伸不利、面黧黑、舌暗有瘀、脉沉涩评分均降低(P<0.05)，且观察组评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

表3 两组患者中医证候评分比较 (分)

2.3 两组膝关节活动度比较治疗4周后两组患者膝关节活动度均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组膝关节功能比较治疗4周后两组患者疼痛评分、WOMAC指数均显著降低，Lysholm评分显著升高(P<0.05)，且观察组各指标优于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 两组血清细胞因子水平比较治疗4周后两组患者血清细胞因子水平均显著降低(P<0.05)，且观察组水平低于对照组(P<0.05)。见表6。

表4 两组患者膝关节活动度比较 (°)

表5 两组患者膝关节功能比较

表6 两组患者血清细胞因子水平比较 (pg/ml)

2.6 安全性评价治疗期间，出现关节腔注射后轻度肿胀对照组2例，观察组1例，给予冰敷处理后缓解。观察组出现1例熏洗后轻度烫伤，患者自行对局部皮肤降温后约1 周恢复，期间停用中药熏洗。两组不良反应发生率均为2.67%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

退行性膝关节炎的病机为正气虚衰，卫外不固，外邪易袭，无力御邪，邪气痹阻于膝，气血升降失司，日久则为瘀血，与邪气相互博结，更加重疼痛，临床表现为膝关节刺痛[8]，中医外治法可一定程度的改善本病症状。本研究采用的红花化瘀汤方具有活血化瘀止痛功效，方中红花、丹参、透骨草能活血散瘀止痛，桑枝通利关节，防风、伸筋草胜湿止痛，三棱、莪术破血行气，化瘀止痛，花椒辛温止痛，整方以活血化瘀止痛药为主，辅以祛风除湿和活血行气药物增强通痹之效，其中红花、透骨草、伸筋草、防风均为中医外治法治疗膝骨关节炎的高频用药[9]。红花中的红花黄色素可促进关节软骨细胞自噬、抑制凋亡，降低炎性因子水平[10]，伸筋草总生物碱可调控关节细胞因子水平发挥抗炎作用，其中的黄酮类化合物也具有很强的抗氧化作用[11]。钱浩等[12]分析发现防风的18个活性化合物作用于骨关节炎的52个疾病靶点，与多种信号通路相关。本研究采用的联合疗法疗效优于单纯进行关节腔注射，且显著降低患者膝关节刺痛、屈伸不利、面色黧黑、舌紫暗有瘀斑等中医证候评分，于国胜等[13]发现红花化瘀汤熏洗可改善膝关节镜患者术后关节疼痛、肿胀，李晓纯等[14]采用与本研究类似的联合疗法可改善膝骨关节炎患者中医主、次证以及舌脉评分，与本研究结果一致，表明本研究采用的联合疗法对退行性膝骨关节炎具有活血化瘀，祛风止痛的治疗作用，疗效显著，这与方中红花、丹参等药物活血化瘀止痛功效以及玻璃酸钠具有润滑关节、减轻关节腔内炎症反应[15]的作用相关。

膝关节功能一直是退行性膝关节炎的诊断和疗效评价的重要参考内容。本研究采用中药红花化瘀汤熏洗联合关节腔注射可显著降低退行性膝骨关节炎疼痛评分和WOMAC指数，增加Lysholm评分和膝关节活动度，效果优于单独关节腔注射玻璃酸钠，王鑫等[16]发现治疗后骨关节炎患者关节炎指数显著降低，周斌等[17]发现中药熏洗联合平衡训练可显著改善膝骨关节炎患者膝关节主动活动度，均表明中药熏洗联合西医治疗方法可大大增强临床疗效，与本研究结果类似。退行性膝关节炎的疼痛症状与其炎性细胞因子水平升高有关，IL-1β可诱导软骨细胞肥大、软骨细胞去分化和软骨细胞凋亡，同时激活核因子κB信号通路来抑制II型胶原蛋白表达，促进IL-6和TNF-α的合成和分泌[18]，在骨关节炎大鼠模型中观察到以上3种细胞因子的血清水平升高[19，20]。本研究采用的联合疗法可降低退行性膝关节炎患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平，吴杨玲等[21]发现膝骨关节炎患者治疗后血清IL-1β水平降低，许治国等[22]发现老年膝骨关节炎患者治疗后血清TNF-α和IL-6水平得到显著改善，与本研究结果一致，表明本研究采用的联合疗法通过降低退行性膝关节炎患者血清细胞因子水平，减轻炎症反应，进而改善膝关节功能和关节疼痛、肿胀等症状，这可能与红花化瘀汤方中多种中药具有抗炎、抗氧化作用以及玻璃酸钠抑制炎症反应和降低关节腔内细胞因子浓度相关。

最后对本研究采用的治疗方法进行安全性评估，比较治疗期间两组患者不良反应发生率，发现联合疗法和单独进行关节腔注射不良反应的发生率均处于较低水平，表明该疗法具有一定的安全性，但在中药熏蒸时应控制药液浸洗温度，以免烫伤皮肤，关节腔注射应预防伤口感染。

综上，中药红花化瘀汤熏洗联合关节腔注射治疗可改善退行性膝关节炎患者膝关节功能，增加关节活动度，降低中医证候评分，减轻炎症反应，治疗效果优于单纯进行关节腔注射，值得临床推广。本次研究未将患者预后纳入研究范围，后续将围绕中药红花化瘀汤熏洗联合关节腔注射的远期疗效做进一步研究。