苏东美，朱雪丽，马金燕，李 莎，温 月，罗 燕

(四川大学华西医院肾脏内科，四川 成都 610041)

慢性肾衰竭(CRF)是临床肾内科较为常见的疾病之一，水电解质失衡、酸碱平衡紊乱及水潴留等均为该疾病的常见临床表现[1～3]。研究表明[4]，CRF患者肾小球通透率较低、机体代谢功能损坏，常常引发血管病变，且此类病变不可逆转。血管病变是CRF患者不可忽视的一类并发症，严重者可致残、致死，据相关调查显示[5～7]，CRF患者群体产生血管病变的并发症占20%～40%。血清成纤维生长因子-23(FGF-23)水平由成骨细胞及破骨细胞分泌，在内脏器官中表达广泛，在血液类疾病中病情、预后评估中具有重要作用[8]，但在CRF患者的血管病变方面鲜有报道[9～11]。本研究探讨血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的相关性及对预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2021年6月我院收治的慢性肾衰竭患者136例，纳入标准：符合CRF的诊断标准；年龄≥18岁；所有患者入院均为首次治疗，并于我院接受维持性血液透析治疗。排除标准：合并血液疾病；心脑血管严重病变；肝硬化患者；肿瘤患者，不能完成本研究者。慢性肾衰竭患者血管病变诊断标准[12]：CT和血管造影检查，有左心室肥厚、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心脏瓣膜、心包病变及血管钙化的其中一种或多种；合并心肺疾病相关临床症状；出现上述情况，影像学检查和症状二者均符合者，则判断为血管病变。根据是否发生血管病变分为病变组(n=29)和非病变组(n=107)。病变组年龄43～79岁[(66.26±13.54)岁]；男16例，女13例。非病变组年龄43～80岁[(66.59±13.92)岁]；男56例，女51例。CKD分期判定标准[13]：肾小球滤过率小于15 ml/(min·1.73 m2)为CKD5期，15～30 ml/(min·1.73 m2)为CKD4期，30～60 ml/(min·1.73 m2)为CKD3期，60～90 ml/(min·1.73 m2)为CKD2期，90以上为CDK1期。本研究已获得伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法记录患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、合并伤、发热、疼痛、心力衰竭、呼吸机使用、抗生素使用史、使用时间、使用抗菌药物≥2种、原发病、贫血、皮肤瘙痒。记录各项生化指标及血常规指标，包括血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血淋巴细胞(LYM)、单核细胞绝对值(MONO)、中性粒细胞(NEUT)、血小板平均体积(MPV)、降钙素原(PCT)、血小板分布宽度(PDW)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、红细胞压积(HCT)、前清蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、组织因子(TF)、总胆固醇(TC)。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析；影响因素分析采用多重线性回归分析；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析FGF-23对患者血管病变及预后的预测价值，采用Hosmer-Lemeshow对预测价值进行一致性评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较两组临床资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组实验室指标比较两组Hb、WBC、PLT、LYM、MONO、NEUT、MPV、PCT、PDW、LDL-C、Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)；病变组TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23水平低于非病变组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3 血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的相关性分析血清FGF-23与TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈负相关(r分别为-0.836、-0.814、-0.912、-0.862、-0.848、-0.836、-0.825，均P<0.001)。

2.4 血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的线性回归分析通过建立血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的各指标的线性回归方程，TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC与血清FGF-23水平间存在线性回归关系，均为FGF-23的保护性因素(P<0.001)。见表3。

2.5 血清FGF-23水平对慢性肾衰竭患者血管病变的预测价值以血清FGF-23的表达水平对患者血管病变及预后进行预测，灵敏度为86.4%，特异度为82.3%，AUC为0.882，约登指数为0.687，ROC曲线见图1。采用Hosmer-Lemeshow对预测价值进行一致性评价，结果显示血清FGF-23对慢性肾衰竭患者血管病变的预测价值的校准度与标准无明显偏倚，校准度效果良好，具有较高的一致性(χ2=11.218，P=0.264)。见图2。

表3 血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变各指标的线性回归分析

图1 血清FGF-23水平预测慢性肾衰竭患者血管病变的ROC曲线

图2 预后的预测价值校准度评价图

3 讨论

CRF患者由于肾小球通透率较低、机体代谢功能损坏，常常引发血管病变，且此类病变不可逆转[14]。有研究证明[15，16]，CRF合并血管病变的患者的某些生化指标发生异常，因此探究此类指标与血管病变的相关性可为治疗CRF的血管病变问题提供可行性探索，在临床中可通过生化指标早期评估CRF患者发生血管病变的风险，进行早期防治，延缓患者的发病进程[17]。FGF-23由成骨细胞及破骨细胞分泌，属于细胞因子类激素，能通过Klotho蛋白刺激FGF23受体，进而对肾脏、甲状旁腺等靶器官产生影响，进而发挥代谢调节的作用，因此对于疾病的病程及并发症、预后的判断具有一定价值[18]。CRF患者血管病变与FGF-23的相关性目前学术界无特定结论，初步猜测与Klotho蛋白表达有关[19]。

本研究探讨血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的相关性及对预后的预测价值，结果显示，血清FGF-23水平的表达对患者血管病变及预后的预测价值，灵敏度为86.4%，特异度为82.3%，AUC为0.882，约登指数为0.687，且Hosmer-Lemeshow检验结果显示良好，证实临床通过评估血清FGF-23水平可对CRF患者血管病变预测，且一致性较高。收集患者临床资料及生化指标结果发现：病变组仅TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23评分均低于非病变组，其余资料及指标比较均无差异。可能的原因是血清FGF-23水平异常，指示FGF23-Klotho蛋白作用方式受到影响，进而相关酶活性下降，进而影响肾的磷酸盐重吸收过程，导致血管病变。其中，HDL-C、PA、Alb、TF等蛋白均与血细胞再生有关，因此初步证实血清FGF-23水平异常对于患者血管病变的作用机制是影响蛋白活性造成。研究显示[20]，维持性血液透析的CRF患者的血清中FGF-23及可溶性Klotho蛋白水平与心脏瓣膜钙化存在关联，可能是血管病变后，血液循环受阻，血流动力学改变引起，这与本研究具有相似性。本文发现，血清FGF-23与TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈负相关，进一步证实了上述判断。通过建立血清FGF-23水平与慢性肾衰竭患者血管病变的各指标的线性回归方程，血清FGF-23水平与TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC之间存在线性回归关系，线性拟合关系良好。本文研究不足之处在于病变组人数较少，与真实的结果存在一定的偏倚性，且本文为非前瞻性研究，生化指标检测也没能做到持续性的检测，对研究结果存在一定的影响。今后的研究工作中，采取多医疗中心联合的方式，扩大样本量，且对患者的生化指标水平加大监测力度。

综上，血清FGF-23水平与CRF患者血管病变密切相关，且此项水平异常可能导致患者预后不佳，临床评估患者血清FGF-23水平，预测血管病变具有较高价值。