张亚丽,管佳慧,杜佩红

(上海市交通大学附属第六人民医院急诊医学科，上海200233)

药物中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现[1]，具病情复杂、变化急骤等特点。据统计，全世界每年约有50多万人死于各种类型的中毒，其中急性口服中毒是最常见中毒类型，高达急诊抢救人数的10%[2,3]。毒物的快速清除是急性口服中毒急救的重点，洗胃是急诊科针对口服中毒患者的常规治疗方案。传统胃管固定易发生口腔皮损，胃管移位或脱出，且固定需要多人配合。临床上针对口腔皮损，胃管移位或脱出等问题，也积极研发了新的胃管固定法和新型胃管，如医用咬口固定器[4]，改良胶布固定法[5]等，同时，也设计了新型牙垫，例如松木牙垫[6]等。但新的固定方法或者固定器，在降低胃管移位和降低并发症问题中效果不理想，难以在临床推广。气管插管固定器是用于固定气管插管，在临床应用中主要起到固定气管插管的作用，并显示出较高固定价值[7]。本研究拟采取气管导管固定器应用于洗胃中探讨其临床价值，为临床洗胃时选择固定工具提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经本院医学伦理委员会审批后纳入我院2021年1～8月采用传统胃管固定急诊洗胃的50例药物中毒患者设为对照组，2021年9月至2022年5月采用气管导管固定器急诊洗胃的50例药物中毒患者设为观察组。纳入标准：①口服药物中毒患者；②无洗胃禁忌证；③意识清晰能配合的患者；④经口置胃管。排除标准：①患有精神疾病的患者；②需要先进行气管插管的患者；③不能配合完成整个洗胃过程的患者；④口腔黏膜、舌和唇损伤的患者。对照组男13 例，女37 例,年龄18～45 岁[(32.14±10.52)岁]；有机磷农药中毒22 例，鼠药中毒13 例，安眠药及类似物中毒12 例，乌头碱中毒3 例；病情轻度35 例，中度15 例。观察组男15 例，女35 例；年龄18～43 岁[(31.92±11.61)岁]；有机磷农药中毒18 例，鼠药中毒12 例，安眠药及类似物中毒15 例，乌头碱中毒5 例；病情轻度30 例，中度20 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组：将一次性牙垫，置于患者上下门齿间，操作者常规润滑胃管前端，自牙垫旁插入胃管至所需长度，确定置管成功，在助手协作下将3M 胶布绕胃管一圈再固定在患者双侧的面部。观察组：洗胃前将气管插管固定器的两侧固定带给患者戴好，固定器置于上下门牙间，胃管穿过气管导管固定器，置管成功后，旋转气管导管固定器的固定旋钮，固定胃管。示意图见图1。待两组患者胃管均固定完成后，进行洗胃。

1.3 观察指标①洗胃发生的不良反应：口腔黏膜、舌和唇损伤判定：洗胃拔管结束后，由洗胃护士观察洗胃患者口腔内是否有口腔黏膜、舌和唇有无破损。胃管移位：为胃管相对置管初始固定位置移动1 cm。误吸判定：大量洗胃液从口鼻腔涌出，呛咳明显，血氧饱和度突然下降，心率增快。②洗胃需配合人数：指患者洗胃过程中需要配合洗胃的护理人员个数。③洗胃用时：指患者第一次置胃管开始的时间到洗胃结束拔出胃管的时间。④首次置管成功率：通过气过水生法评估首次置管是否成功[8]。置管后通过胃管注射空气，听诊器置于胃部听有气过水声。⑤学习曲线分析：所有胃管气管插管固定器均由同一名护士操作，记录胃管气管插管固定所用时间，计算累积和值，绘制学习曲线。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例数(%)]表示，采用卡方检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采取独立样本t检验，非正态分布数据以中位数和(或)四分位数表示，采用U检验(Mann-Whitney)；使用Matlab软件刻画学习曲线。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者洗胃不良反应发生情况比较研究组患者口腔内相关损伤、胃管移位发生率低于对照组(P<0.05)，两组误吸发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者洗胃不良反应发生情况比较 [n(%)]

2.2 两组洗胃需配合人数、洗胃用时比较观察组洗胃需配合人数低于对照组，洗胃用时少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组洗胃需配合人数、洗胃用时比较

2.3 两组首次置管成功率比较观察组首次置管成功率为90.00%(45/50)，对照组为82.00%(41/50)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.329，P=0.249)。

2.4 学习曲线分析学习曲线最佳拟合方程为y=-2.420+3.264x-0.123x2+0.001x3，拟合优度R2=0.990，拟合曲线在手术例数累积至19例时，斜率k由正转负，见图2。

图2 气管导管固定器洗胃学习曲线黑色实线为最佳拟合模型三次方曲线，横坐标代表操作例数，纵坐标代表于标准累积和

3 讨论

洗胃是一种治疗急性口服中毒的重要手段，能在短时间内快速清空胃中药物和毒物，阻断有害物质的持续吸收，挽救患者生命[9]。在洗胃过程中胃管固定是临床洗胃抢救工作的关键环节，可直接影响洗胃效率。然而，洗胃是一个痛苦的过程，多数患者依从性差，易出现烦躁、移动，导致胃管移动造成患者口腔、消化道等损伤[10]。有效的胃管固定装置是避免胃管移动的关键，但传统胃管固定器固定效果不佳，难以有效降低由胃管移动引起的消化道损伤发生率。近年来，临床上积极研发了新的胃管固定法和新型胃管，如医用咬口固定器和改良胶布固定、松木牙垫和辅助洗胃管固定带等。但效果不显著，依然难以有效解决上述问题，不能在临床推广[11,12]。有研究指出，气管插管是一种对导管固定要求较高的插管技术，若固定效果欠佳，发生气管插管脱出，将对患者造成再次伤害，甚至可导致患者因急性缺氧窒息死亡[13,14]。

本研究将气管导管固定器应用于口服药物中毒患者洗胃管固定中，结果显示能有效降低患者口腔内口腔黏膜、舌和唇相关损伤，降低胃管移位发生率，且显著降低洗胃需配合人数和洗胃用时。气管导管固定器中的牙垫为M形，一方面增加符合口腔内空间，另一方面可以在受力时发生压缩，从而降低了牙齿、口唇的硬物导致的伤害[15,16]。气管导管固定器独特的弧面固定旋钮能很好的和胃管的曲面牢牢结合，保证胃管固定的牢固性，胃管不易移动脱管确保胃管位置，且不会压扁胃管，利于胃容物引出。同时气管导管固定器佩戴安装简单，洗胃前将气管插管固定器的固定带佩戴于脑后，将固定器置于上下门牙间就完成佩戴，大大降低洗胃需配合人和洗胃用时[17]。在本研究中并未观察到气管导管固定器在降低患者误吸发生率，提高首次置管成功率方面的优势，可能与纳入样本量较少。

学习曲线中的累积和值是一种用于统计质量控制的图形方法，可提供客观证据，并展示学习能力随时间变化情况，被认为是一种评估新学技巧熟练程度的重要工具，可定义目标水平的一组测量值的顺序差异[18]。累积和值是一个非常有用且客观的工具，可以显示培训期间护士气管导管固定器操作能力的变化。结果显示护士在操作19次时就能达到熟练程度，反映了一个初学者到操作熟练仅需19例，可为后期教学提供科学参照。在早期实施气管导管固定器洗胃管固定时必然会经历一个摸索、改进和熟练的过程，随着操作次数的增加及经验的总结和积累，操作会变得熟练。

综上，气管导管固定器用于药物中毒后洗胃的效果显著，能有效降低患者口腔内相关损伤、胃管移位发生率，减少洗胃需配合人数及洗胃用时，且学习曲线短。本研究的不足之处在于纳入的样本量较小，且病例均来源于同一中心，研究结果可能存在偏倚，后期需加大样本量进行多中心大样本研究，以进一步验证本研究结论。