徐 帆，甘建辉，史金麟，郭敏轩，李晓晓

(华北理工大学附属唐山市人民医院麻醉科，河北 唐山，063000)

随着阴道镜应用增加，有越来越多的女性诊断出宫颈癌前病变[1]。宫颈锥切的手术操作简单，损伤较小，手术时间短，且可切除病灶，是宫颈上皮内瘤变和早期子宫颈癌诊断的金标准,也是一种有效的治疗方法[2]。为了给患者提供良好的镇痛且不影响术后下肢的活动，现多用丙泊酚复合舒芬太尼进行静脉麻醉。丙泊酚起效快、苏醒快，但对循环影响较大，且与舒芬太尼联合应用易发生呼吸抑制。因此本研究拟采用近年新兴起的麻醉药甲苯磺酸瑞马唑仑与艾司氯胺酮合用，观察其对宫颈锥切术患者术中血流动力学及术后苏醒期认知功能的影响，判断二者合用的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年10月至2022年3月在我院确诊为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)并择期行宫颈锥切术的患者80例。纳入标准：确诊为CINⅠ～Ⅲ级，美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级，年龄18～60岁，BMI 20～25 kg/m2。排除标准：①拒绝参加本次研究的患者；②有严重的重要脏器功能障碍和代谢疾病病史者；③有明确的凝血功能障碍者；④有精神疾病或神经肌肉系统疾病者；⑤可疑有镇痛镇静药物滥用者；⑥已知对乳剂和阿片类药物及其他药物过敏者；⑦曾有异常手术麻醉恢复史的患者；⑧孕产妇；⑨不配合、无法沟通者。将患者随机分成丙泊酚-舒芬太尼组(对照组)、甲苯磺酸瑞马唑仑-艾司氯胺酮组(观察组)，每组40例。两组患者年龄、BMI、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究由华北理工大学基础医学院实验室教师提供药物理论支持，并经医学伦理委员会批准(编号：RMYY-LLKS-2021-043)。

1.2 麻醉方法本研究的所有手术均由同一组手术医生和麻醉医生完成。两组患者在术前均严格禁食禁饮，在手术开始前20 min于肌内注射阿托品0.5 mg。入室后首先建立静脉通道，输注醋酸钠林格氏液，面罩吸氧2 L/min。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创袖带测压、体温。患者摆好体位后对照组缓慢静脉注射舒芬太尼(生产厂家：人福医药，批准文号：H20054171)10 μg，观察组注射艾司氯胺酮(生产厂家：恒瑞医药，批准文号：H20193336)0.25 mg/kg，消毒完成后对照组静脉推注丙泊酚(生产厂家：国瑞药业，批准文号：J20160089)1.5 mg/kg，然后以4～6 mg/(kg·h)静脉泵注，观察组静脉注射甲苯磺酸瑞马唑仑(生产厂家：恒瑞医药，批准文号：H20190034)0.3 mg/kg，然后以1 mg/(kg·h)静脉泵注。当警觉/镇静观察评分(Observer′s assessment alert/Sedation, OAA/S评分)≤2分时开始手术操作，术中有体动反应时对照组追加丙泊酚0.25 mg/kg，观察组追加瑞马唑仑2.5 mg。血压的维持目标是收缩压基线值(入室安静时)的±20%，目标心率在50～90次/分。收缩压低于80 mmHg时，静脉注射麻黄素5 mg，心动过缓(心率<50次/分)，可静注阿托品0.5 mg。发现呼吸抑制(呼吸频率<8次/分或SpO2<90%)，立即托下颌辅助呼吸。预计手术结束前5 min停止给药。当改良Aldrete评分≥9分时判断为患者完全苏醒，达到出室标准。

表1 两组患者的一般情况比较

1.3 观察指标记录两组患者入手术室安静时(T0)、麻醉后(T1)、手术开始后10 min(T2)、手术开始后20 min(T3)、术毕(T4)、苏醒后(T5)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、SpO2及OAA/S评分[3]，记录麻醉诱导时间(开始给药至OAA/S评分≤2分)和患者苏醒时间(停药后至Aldrete评分≥9分)。记录术中心动过缓、低血压、呼吸抑制等不良反应发生例数。术后躁动、恶心呕吐、寒战、复视及术后72 h发生认知功能障碍例数。认知功能障碍根据患者受教育程度进行简易智力状态检查量表(Mini-mental state examination, MMSE)评分[4]，总分30分，文盲≤17分，小学文化≤20分，中学文化≤24分，大学及以上文化<27分。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点血流动力学参数及OAA/S评分比较两组各时间点HR及OAA/S评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T1、T2时SBP、DBP较观察组低(P<0.05)；对照组T2时RR、SpO2低于观察组(P<0.05)；对照组T1～T3时HR、SBP、DBP低于T0、T5，T2时RR、SpO2低于T0、T1、T3、T4、T5时间点，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组麻醉诱导时间和苏醒时间比较两组患者麻醉诱导时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组苏醒时间较对照组慢，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者术中不良反应比较两组患者术中心动过缓发生例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术中低血压、呼吸抑制发生例数较观察组多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组术后不良反应比较两组患者术后躁动、恶心呕吐、寒战及认知功能障碍比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后复视多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者各时间点血流动力学参数及OAA/S评分比较

表3 两组患者麻醉诱导时间和苏醒时间比较

表4 两组患者术中低血压、呼吸抑制、心动过缓发生例数比较 [n(%)]

表5 两组患者术后不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

宫颈锥切术手术时间短，目前该术式多采用丙泊酚联合阿片类药物进行静脉麻醉，但患者易发生术中呼吸循环抑制[5]。因此本研究将对循环影响较轻的甲苯磺酸瑞马唑仑与轻度兴奋循环且不抑制呼吸的艾司氯胺酮合用于宫颈锥切术。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋单体，它具有较强的镇痛和镇静作用，仅仅给相当于氯胺酮1/2的药量时就可以达到相同的镇痛效果[6]。Jouguelet-Lacoste等[7]综述了低剂量应用氯胺酮的安全性，低剂量使用氯胺酮静脉输注术后48 h无重大不良反应，而其用于镇痛时使用的亚麻醉剂量仅为麻醉剂量的1/4，安全性高[8]。由于氯胺酮的亚麻醉剂量定义为≤0.5 mg/kg，因此我们选择艾司氯胺酮的亚麻醉剂量为0.25 mg/kg。

甲苯磺酸瑞马唑仑是一种苯二氮卓类化合物，作用于γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体，降低神经元的兴奋性，产生镇静、遗忘作用，该作用可被氟马西尼逆转，其在体内经血浆酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能，且对循环影响小[9,10]。研究表明在无痛胃镜中使用0.3 mg/kg的瑞马唑仑进行镇静能提高苏醒质量并加快恢复[10]，在宫腔镜检查时其适宜诱导剂量为6 mg/(kg·h)[12]，根据甲苯磺酸瑞马唑仑说明书提供的用药指导，诱导给药时间≤3 min，因此，当诱导给药时间为3 min时，上述两项研究结果相同。综上，我们选择在宫颈锥切术中使用0.3 mg/kg剂量诱导。

本次研究发现对照组在麻醉后和手术开始后10 min两个时间点表现出了明显循环抑制作用，且在手术开始后10 min对呼吸的抑制也明显强于观察组。有研究报道瑞马唑仑诱导时间较丙泊酚慢[13，14]，但本次实验两组患者麻醉诱导时间差异无统计学意义，由于艾司氯胺酮和甲苯磺酸瑞马唑仑均有镇静作用[8～10]，那么这两种药物可能产生了协同作用，导致观察组患者的诱导时间与对照组相近，这一猜想还需进一步验证。观察组患者苏醒时间较对照组慢，可见在宫颈锥切术中联合应用艾司氯胺酮并没有加快瑞马唑仑的苏醒时间。

本研究发现观察组患者术后复视多于对照组，复视是艾司氯胺酮的不良反应，研究中观察到出现复视的6例患者均在30岁以下，考虑应用艾司氯胺酮出现复视的不良反应可能与患者年龄有关，且不排除该不良反应与艾司氯胺酮的应用剂量有关，有待进一步验证。另外，本研究出现1例认知功能障碍患者，但组间差异无统计学意义。有研究报道，在动物模型中，应用S-氯胺酮20 mg/kg会导致行为、精神异常等多种副作用[15]。但多项实验表明亚麻醉剂量应用艾司氯胺酮并不会出现认知损害，甚至可能产生一定的有益作用[16～18]。因此亚麻醉剂量应用氯胺酮较安全可行。

综上所述，在宫颈锥切术中，甲苯磺酸瑞马唑仑与亚麻醉剂量艾司氯胺酮合用可以满足术中镇静镇痛要求，且对血流动力学及呼吸影响小，可控性高，但可能出现复视，其利弊有待进一步观察研究。