秦婕婷，尚 静，郭 莉，何 丹，杜雨桑，饶 利，李 辉

(1.新疆医科大学第一附属医院综合内三科,新疆 乌鲁木齐 830054；2.四川省医学科学院·四川省人民医院老年内科，四川 成都610072)

心脏外科术后谵妄(post-cardiac surgery delirium, PCSD)是一种发生在麻醉和手术后的急性脑功能障碍综合征，表现为认知功能、注意力和意识水平的急性改变。根据患者的精神运动行为，谵妄分为活动过多型、活动过少型和混合型，PCSD以活动过少型为主，临床表现不典型，容易漏诊，预后差。目前心脏外科围手术期医疗管理质量提高，心脏手术后并发症发生率明显下降，但PCSD发生率仍然高达11.4%～55%，且PCSD患者围手术期机械通气时间、重症监护室时间和住院时间明显延长，病死率更高[1]。相关指南建议筛查PCSD早期危险因素，有助于制定PCSD预防和干预策略，对改善心脏术后患者预后具有重要价值[2]。

衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，使得外界应激能力降低，脆性增加，最终导致对疾病易感性及发生不良事件风险增加[3]。研究显示，衰弱是心血管疾病发病的独立危险因素，能够增加2～10倍心血管疾病风险，增加心血管事件发生风险和医疗负担[3, 4]。在心脏外科手术患者中，入院衰弱发生率高达40%～50%，显著增加外科手术住院期间死亡和不良事件风险，减少中位生存时间，已成为心脏外科手术患者不良预后的独立危险因素[5～7]，但目前衰弱和PCSD相关性尚未明确，入院时衰弱评估能否有效预测PCSD仍缺乏证据。本研究旨在探讨入院时衰弱对心脏外科术后成年患者住院期间PCSD的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年7月1日至2018年6月30日就诊于新疆医科大学第一附属医院和四川省人民医院行心脏手术患者232例，纳入标准：①年龄≥18岁；②体外循环下行心脏外科手术患者。排除标准：①合并血液系统疾病；②近1个月有手术史；③恶性肿瘤患者；④合并风湿免疫系统疾病；⑤存在明确的感染病灶；⑥严重肝肾功能障碍患者；⑦住院期间病情加重，放弃治疗的患者；⑧失联或拒绝随访，不愿加入本研究。基于FRIED综合征标准[8]对患者术前衰弱进行评估：一项都不符合为无衰弱组；符合1～2项为衰弱前期组；符合3项及3项以上为衰弱组。其中无衰弱组105例，衰弱前期组49例，衰弱组78例。该项目通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2 方法根据医院电子病历记录和辅助检查结果，系统性收集心脏外科患者的以下信息：①人口学特征：年龄、性别、体重指数；②既往病史(高血压病史、糖尿病病史、吸烟史)；③实验室检查：血常规，肝功能指标，肾功能指标，糖化血红蛋白，心肌标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)；④手术方式(冠脉旁路术、换瓣膜术、瓣膜修复术、其他)。

1.3 研究终点及随访本研究主要终点事件定为住院期间术后PCSD的发生率；次要终点事件是住院期间患者术后的死亡率。PCSD依据中华医学会老年医学分会2016年制定的《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》诊断流程进行诊断[9]，主要根据意识模糊评估量表(CAM)筛查结果，高年资主治及以上职称心外科医生根据床旁详细的神经精神评估，依照美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM-V)5条标准进行诊断。

1.4 统计学方法应用 SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组及以上比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用频数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Logistic 多因素回归分析心脏外科术后患者谵妄的独立影响因素；采用受试者特征曲线(ROC)并计算ROC曲线下面积、敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同衰弱患者基本情况比较232例心脏外科术后患者中发生PCSD 28例。无衰弱组、衰弱前期组和衰弱组患者的年龄、糖尿病比例、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、甘油三酯和胆固醇水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同衰弱程度心脏术后患者的基本情况比较

2.2 不同衰弱程度和PCSD及死亡事件相关性分析无衰弱组、衰弱前期和衰弱组患者发生PCSD分别有6例(5.7%)、4例(8.2%)和18例(23.1%)，衰弱患者PCSD比例明显高于衰弱前期(P=0.031)和无衰弱组患者(P=0.001)，三组间差异有统计学意义(P=0.001)；无衰弱组、衰弱前期和衰弱组患者住院死亡病例分别为2例(1.9%)、1例(2.0%)和4例(5.1%)，三组间差异无统计学意义(P=0.408)。

2.3 心脏术后谵妄影响因素分析多因素Logistic回归分析结果显示：衰弱状态、年龄、NT-proBNP、白细胞计数和白蛋白为PCSD的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 心脏术后谵妄影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 衰弱状态判断PCSD的ROC曲线分析ROC曲线分析显示PCSD的独立影响因素(FRIED、年龄、NT-proBNP、白细胞计数和白蛋白)均能有效判断PCSD，其中FRIED判断PCSD的AUC比其他独立危险因素更高，且差异具有统计学意义。当约登指数最大时，取最佳截点值并计算敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。见表3。

表3 PCSD独立影响因素判断PCSD的ROC曲线分析

3 讨论

谵妄是以注意力不集中、意识受损及认知障碍为特征的一种多面神经学综合征。在谵妄发生后，一些患者长期认知功能下降与阿尔茨海默病患者的情况相似[10]。32%～80%ICU患者中可能出现谵妄，延长患者机械通气时间、ICU停留时间及住院时长[1, 11, 12]。谵妄增加10倍死亡风险以及5倍住院并发症风险[13]，1年功能恢复不佳和术后认知能力下降[14]。研究发现，年龄被证实是谵妄的一个独立危险因素，约50%的60岁以上心脏术后患者会出现PCSD，而超过70岁的年龄是心脏术后患者死亡和出现并发症的一个重要危险因素[12]。衰弱患者住院期间死亡率及并发症发生率均较高，降低了心脏手术患者中期生存率[7]。

衰弱病理性机制主要基于机体免疫、内分泌和代谢失调。系统炎症和术后创伤炎症反应被认为与谵妄发生存在因果关系[15]。心脏手术期间血液与心脏循环血液回路通道的表面接触或心脏缺血再灌注损伤及麻醉药本身均会导致趋化因子、细胞因子等炎性介质的释放[16, 17]，而衰弱诱发免疫系统和交感神经系统激活，导致C反应蛋白和白介素-6水平升高[18, 19]，导致全身的炎症反应，进而释放白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α[16, 17, 20]。术后大脑本身也可能产生炎性细胞因子，导致血脑屏障功能障碍，加重大脑认知、记忆、行为、情绪等损害，阻断神经炎症可提高自身免疫性脑病患者的认知[21, 22]，但这一结果有待于在心脏术后出现谵妄的患者中进一步证实。同时术前患者的营养状况不良、贫血、脱水、电解质紊乱、服用抗精神病药物也与谵妄相关[8,9]。进行身体康复阻力训练，包括术前阶段给予生长激素-释放激素、睾酮、胰岛素样生长因子可能使衰弱患者受益[23, 24]。

本研究也存在一定局限性：首先，本次研究为小样本、单中心、回顾性队列研究，证据级别较低；第二，它仅反映了临床上明显过度活跃性的谵妄，而低活跃性的谵妄更难诊断；第三，虽然按照我们的纳入标准收集患者资料，但由于患者自身的原因，许多符合条件的患者拒绝参加本次研究，而这部分患者可能是人群中最脆弱的个体。本研究发现了患者术前虚弱和术后谵妄风险的发生存在一定联系，需要进一步高质量的研究来验证这种相关性，提高该模型在预测术后谵妄风险的辨别能力，改善心脏外科手术患者的术后结果。

综上，衰弱普遍存在于各个年龄阶段，谵妄是进行心脏手术患者中持续存在的一个问题，两者不仅导致患者死亡率升高，同时也影响医疗成本。及时识别围术期并发症风险和制定标准化护理流程，建立医院和社区护理的桥梁，联合外科医生、麻醉师、药剂师、营养师和康复师可能会让接受心脏手术的衰弱患者受益。