王 滟，黄晓兵，刁良平，杨 曦

(四川省医学科学院.四川省人民医院a.妇产科；b.血液科，四川 成都 610072)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是根治血液系统疾病的重要手段，近些年HSCT技术的进步和成熟，国内行HSCT数量显著增加，据报道我国2019年HSCT的总数超过1万例[1]。随着HSCT治疗的血液系统疾病患者的生存率提高，生存时间延长，HSCT女性患者在妇产科方面的问题也不断凸显，HSCT女性患者在清髓预处理过程中采用的放疗、化疗极易造成女性生殖系统的损伤，卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)、卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)以及相关的不孕/不育、闭经及潮热、骨质疏松等围绝经期症状,严重影响了此类患者的健康和生活质量。国外研究报道在接受HSCT治疗后，女性患者POF的发生率可达65%～84%[2]，而国内没有相关的研究和报道。对于医源性卵巢功能损伤的保护措施，目前可以采用的有胚胎/卵母细胞冻存、卵巢组织冷冻、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a)等方法。冷冻保存的方法虽然在生育力保护方面的效果显著，但是该类治疗可能会推迟原发疾病的治疗，加上费用比较昂贵，限制了这些技术在此类患者中的应用。GnRH-a可以通过多种机制降低雌激素受体阴性乳腺癌绝经前患者POI的发生风险[3]。而在行HSCT的血液系统疾病患者，GnRH-a的生育保护作用研究甚少且数据存在分歧，国内尚无相关的研究数据。本研究通过对我院青春期及育龄期女性血液病患者行HSCT后卵巢功能不全的发生率，了解HSCT对中国女性患者的影响；而对有保留卵巢功能意愿的女性患者使用GnRH-a，探讨GnRH-a对该类患者卵巢功能保护的有效性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016～2019年我院收治的14～40岁女性血液病患者行HSCT 41例，纳入标准：年龄14～40岁，血液系统肿瘤需要行放化疗或异基因造血干细胞移植，要求保留生育功能者。排除标准：个人或家族(一级亲属)存在POF者；计划2年内行卵巢切除术/子宫切除术者； GnRH-a禁忌证患者：已知对GnRH-a类似物活性，以及药物任一辅料过敏者禁用。退组标准：死亡；治疗期间出现疾病进展，需要更改治疗方案；患者要求退出实验；严重药物不良反应。所有患者均接受了清髓性预处理，HSCT治疗后死亡6例，其余35例年龄15～40岁[(25.43±6.5)岁]，其中急性淋巴细胞白血病18例，急性髓细胞白血病15例，重型再生障碍性贫血2例。35例患者均通过问卷调查月经情况，其中有29例患者来院行B超及性激素检测。2020～2021年在HSCT前要求保留卵巢功能的14～40岁女性血液病患者37例，排除标准：个人或家族(一级亲属)存在POF者；计划2年内行卵巢切除术/子宫切除术者； GnRH-a禁忌证：已知对GnRH-a类似物活性，以及药物任一辅料过敏者禁用。退组标准：死亡；治疗期间出现疾病进展，需要更改治疗方案；患者要求退出实验；严重药物不良反应。所有患者或家属均知情同意，该研究经过四川省人民医院医学伦理委员会批准(伦理批文号：2020 418-1)。

1.2 方法在HSCT前要求保留卵巢功能的37例患者均进行了早卵泡期(月经第2～5天)卵泡刺激素(FSH)的测定。其中自愿选择GnRH-a治疗17例(治疗组)，未选择GnRH-a及其他卵巢功能保存和保护措施者20例(对照组)。为了避免GnRH-a的flare-up效应以及研究结果的偏倚，治疗组患者均在移植前10～14天注射第一次戈舍瑞林3.6 mg，之后每4周注射一次，在化疗结束后两周内注射末次3.6 mg戈舍瑞林。移植后有3例患者死亡，其余患者均在移植后半年左右进行了随访，记录月经情况并行性激素检测。

1.3 观察指标观察记录HSCT后POI的发生率，移植前后两组月经异常(异常子宫出血及闭经)的发生率，移植前后两组血FSH值的变化。POI[4]：出现卵巢功能减退，临床表现主要为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、实验室检查主要为促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降。异常子宫出血指与月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项与正常月经不符的、来自于子宫腔的异常出血[5]。闭经指月经周期规律者超过3个月没有月经，或月经不规律者超过6个月没有月经[6]。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计数资料采用秩和检验。计数资料以率表示，比较采用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSCT后POI的发生率35例患者均在移植后发生闭经，闭经发生率100%。其中有21例在移植2年后进行了性激素补充治疗，性激素补充治疗患者月经规律，其余14例仍为闭经状态。35例患者中有29例来院行性激素及B超检查，其中18例正在行性激素补充治疗；该29例患者中有28例FSH>25 U/L，有1例患者在性激素补充治疗前FSH>25 U/L，性激素补充治疗1年后查FSH 23.67 U/L，移植后POI的发生率仍约为100%。

2.2 移植前后两组患者月经异常发生率比较对照组20例中发生异常子宫出血8例(53.33%)，治疗组17例中发生异常子宫出血7例(46.67%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。移植后6月对照组死亡2例，治疗组死亡1例，两组其余患者均发生闭经。

2.3 移植前后两组患者FSH比较移植前和移植6月后，两组FSH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4 不同清髓预处理患者移植后POI发生情况本研究中涉及的HSCT清髓预处理方案主要有三种类型，包括BU/CY+Flu+Ara-c(FABC)、BU/Mel+Flu+Ara-c(FABM)、BU/CY+Flu(FBC)，以FABC方案最多。亚组分析发现，两组患者中，不同预处理方案均在移植后半年发生了POI，清髓预处理HSCT前接受GnRH-a治疗和未接受治疗患者移植后复查均发生了POI。

表1 移植前后两组患者FSH比较 (U/L)

3 讨论

3.1 HSCT对卵巢功能的影响HSCT目前用于治疗白血病、淋巴瘤、异常血红蛋白病等疾病，通过清除患者体内异常细胞，移植自体或异体的造血干细胞，使患者重新建立正常的造血和免疫功能，达到对疾病根治的作用。预处理方案是HSCT的一个关键组成部分，通过预处理提供足够的免疫抑制以防止移植物排斥反应以及消除需行移植的基础疾病。目前大多数患者使用清髓预处理方案，清髓性预处理方案由可破坏骨髓造血细胞的单药或多种药物联合组成，药物和全身照射的剂量大，可引起严重的生殖系统损伤。在Jerome编著的生殖内分泌学里明确提出移植前的烷化剂方案(如环磷酰胺、美法仑、百消安)是影响卵巢功能的高风险因素[7]。对于HSCT预处理对女性卵巢功能的影响的研究较少，国外有研究在接受HSCT治疗后，女性患者POF的发生率可达65%～84%，而育龄期女性患者接受清髓预处理后POI的发生率近100%[2]。本研究对2016～2019年清髓预处理的HSCT青春期和育龄期女性血液疾病患者进行分析发现均发生了闭经和POI，提示清髓治疗的HSCT对青春期和育龄期的卵巢功能均存在严重的影响，青春期及育龄期女性清髓预处理HSCT后POI的发生率接近100%。

3.2 GnRH-a对女性异基因造血干细胞移植患者卵巢功能保护的作用GnRH一类十肽激素，由下丘脑弓状核神经内分泌细胞分泌并通过垂体门脉系统以脉冲方式的释放，与垂体上的特异性受体结合后刺激垂体前叶细胞分泌黄体生成素(LH)和FSH。GnRH-a与GnRH具有相同的生物活性，但和GnRH 受体具有更高的亲和力。在临床上已经开始用于青春期和生育期女性患者的化疗中生育功能的保护，其主要机制为通过抑制脑垂体和性腺功能，减少卵巢血流灌注，从而保护未分化的生殖干细胞[8]。Hulsbosch等[9]在2017年发表了一项年轻癌症患者化疗后长期随访观察妊娠结局的报道，肯定了GnRH-a对该类患者生育力的保护作用。GnRH-a在HSCT血液病患者的卵巢功能保护方面的应用，目前的研究甚少且尚未证实HSCT前使用GnRH-a有明确的保护作用。Phelan 等[10]一项小样本研究显示，在清髓预处理的HSCT治疗中，应用GnRH-a具有一定的卵巢保护作用。而在本研究中清髓预处理后半年使用GnRH-a和未使用GnRH-a两组患者均全部发生闭经, 移植后半年两组患者FSH均>25 U/L，均发生了POI，提示GnRH-a对清髓预处理的HSCT女性患者卵巢功能保护的作用并不明显。这可能和清髓治疗的大剂量药物有关，如何减低预处理剂量，优化预处理方案，为女性患者提供更好的生育力保护方法也是血液和生殖医学人员今后面临的挑战和方向。

本研究不足之处在于观察时间较短，纳入病例较少，对患者移植后长期的卵巢功能情况和妊娠情况尚为缺乏，后续希望通过纳入更多的病例和长期的随访资料对HSCT的影响以及GnRH-a的卵巢保护作用进行进一步的论证。