张红梅，陈金亮，桑圣梅，刘瑞红，周 芹，范雅丽

(南通大学第二附属医院呼吸科，江苏 南通 226001)

重症肺炎是肺炎失诊失治后的严重阶段，患者常因肺实质或肺间质弥漫性病变而引起通换气功能障碍、多器官功能衰竭，严重者可致死亡[1]。机械通气可迅速纠正机体缺氧状态，但建立人工气道后，纤毛运动减弱，易导致气道分泌物堵塞而影响治疗效果，甚至出现呼吸机相关性肺炎，使病情复杂化[2]。目前临床常采用口鼻腔冲洗干预清除气道分泌物，预防呼吸机相关性肺炎，但呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎的发生率仍居高不下[3]。呼吸机管路污染、冷凝液倒流是引起呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎的重要原因[4]。通过定期清理、消毒、使用一次性管路等方法预防管路污染，呼吸机管路低位摆放可预防冷凝液倒流。本研究观察呼吸机管路低位摆放联合口鼻腔冲洗干预在肺炎患者机械通气中应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2022年5月我院收治的需机械通气的肺炎患者60例，纳入标准：①符合中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中制定标准[5]；②年龄18～75岁；③均采用有创-无创序贯机械通气干预；④患者或家属代表签署知情同意书。排除标准：①由于多发伤、手术等原因进行机械通气；②机体存在原发性或转移性恶性肿瘤；③机体心脏、肾脏等重要脏器存在功能性疾病；④机体凝血机制异常或既往有气管切开史；⑤患者精神异常无法配合治疗及疗效评估；⑥有翻身及行胸部理疗禁忌证；⑦伴有口鼻腔疾病。采用简单随机法分为正常组和观察组各30例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法正常组：机械通气中采用口鼻腔冲洗干预，床头抬高约30°，由2名护士协同完成鼻腔冲洗，采用鼻腔冲洗器向一侧鼻腔注入生理盐水，再采用负压吸痰管将此侧鼻腔内液体吸净，负压控制在0.04～0.05 MPa。同法冲洗另一侧鼻腔，每侧反复冲洗2～3次。鼻腔冲洗完成后进行口腔冲洗。首先吸净口鼻腔、气道、声门下分泌物，将负压抽洗式软牙刷连接50 ml注射器，刷洗口腔的各个部分，采用生理盐水边冲洗、边吸净口腔内液体，再采用含0.2%氯己定棉棒擦拭牙齿及口腔各部位。观察组：机械通气中采用呼吸机管路低位摆放联合口鼻腔冲洗干预。口鼻腔冲洗干预方法同正常组。同时进行呼吸机管路低位摆放干预，将床头抬高30°，呼吸机管路放置于低位，经床栏下方穿入管路，保持呼吸机管路部分低于插管位置，使呼吸机管路冷凝液始终流入集水瓶，定期更换呼吸机冷凝液收集瓶。

1.3 观察指标记录两组患者有创通气时间、ICU住院时间及误拔管、VAP发生率、28 d病死发生率。比较炎性因子等指标：干预前及干预3、7 d抽取患者上肢静脉血标本5 ml， 3000 r/min离心10 min取血清。采用ELISA法检测降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)，试剂盒：上海酶联生物科技有限公司，仪器为迈瑞RT-96A型酶标仪。另取一份静脉血标本检测白细胞计数(WBC)，仪器为迈瑞五分类血细胞分析仪。

临床疗效标准[5]：痊愈表示症状完全消失(包括咳嗽、发热等)，肺部病灶消失，血气分析正常；显效表示上述症状及血气显著好转，同时满足肺部病灶面积减少>50%；有效表示上述症状和血气有所好转，病灶面积减少≤50%；无效表示症状未缓解。除无效外其余均可计入总有效。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学方法处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述，比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组通气时间、住院时间、VAP发生率及28 d病死率等比较观察组有创通气时间、ICU住院时间明显短于正常组(P<0.05)，冷凝液倒流发生率、VAP发生率明显低于正常组(P<0.05)，两组28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组通气时间、住院时间、VAP发生率及28 d病死率比较

2.2 两组炎症因子指标比较干预前，两组炎症因子指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3 d和7 d后，两组PCT、WBC、TNF-α、IL-6较干预前明显下降，且观察组干预后指标低于正常组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组误拔管发生情况比较两组近距离抓握管、头及躯干前屈及管路牵拉等累计误拔管发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组临床疗效比较两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=1.456，P>0.05)。见表5。

表3 两组炎症因子指标比较

表4 两组误拔管发生情况比较 [n(%)]

表5 两组临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

中国医院呼吸机相关性肺炎发生率高达70%[6]。口鼻腔、声门下蓄积的分泌物误吸是引起机械通气患者肺部感染及呼吸机相关肺炎的重要原因[7]。减少气道分泌物误吸是预防的关键“靶点”。口鼻腔冲洗可有效清除该部位分泌物，减少病原微生物在此部位的定植、吸附，从而降低气道内病原微生物阳性率，预防肺部感染[8]。李淑燕等[9]研究发现，采用口鼻腔冲洗联合持续气囊压测定有助于降低呼吸机相关性肺炎发生率，缩短机械通气时间和入住ICU时间。

有研究认为，呼吸机管路内冷凝液中病原微生物大量聚集，一旦发生误吸或者微误吸，可引起气道感染，继而增加呼吸机相关肺炎的风险[10]。呼吸机管路低位摆放可减少呼吸机管路中的冷凝液媒介，预防冷凝液倒流。本研究发现，观察组有创通气时间、入住ICU时间明显短于正常组，冷凝液倒流和VAP发生率明显低于正常组。这是由于在机械通气时应对气道加温、湿化，而呼吸机管路存在一定的长度，管道和气道之间存在一定的温差，管道中易形成冷凝液。冷凝液中微生物聚集，管道内可形成气溶胶，进入深部肺组织，造成气道定植菌扩散。而当呼吸机管路低位摆放时，可减少呼吸机冷凝液倒流，从而降低肺部感染风险[11，12]。

肺炎机械通气患者处于炎症状态下，可引起免疫细胞WBC升高，以发挥自身免疫功能[13]。PCT在严重感染、脓毒症、多器官功能衰竭时迅速升高，能够反映炎症反应及感染严重程度[14]。TNF-α是一种前炎症因子，可刺激单核巨噬细胞释放大量的IL-6，而后者又可刺激TNF-α释放，形成恶性循环，引起炎症反应扩大[15]。本研究中，观察组干预3、7 d后的PCT、WBC、TNF-α、IL-6明显低于正常组，这是由于呼吸机管路处于低位时可避免呼吸机管路中冷凝液以及其中的病原微生物进入肺部，从而减少肺部感染。同时还可降低呼吸道管路压力改变，减少呼吸机管路中冷凝液形成，降低气道阻力。呼吸机管路低位摆放可在一定程度上减少病原微生物对气道的侵袭，减轻由此引起的机体免疫应答，从而减轻炎症反应程度。

综上，呼吸机管路低位摆放联合口鼻腔冲洗干预可降低肺炎机械通气中冷凝液倒流发生率，缩短病程，降低呼吸机相关性肺炎的发生。