胡勇军 殷强 晏华军 沈雄山

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)创伤小、恢复快[1]。随着腹腔镜技术的进步和临床经验的积累，过去认为是LC禁忌证的疾病，如急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎等也能顺利施行[2]。由于炎症渗出、粘连，解剖变异等因素，导致出血、胆漏、继发性脓肿等并发症，致使手术难度加大，影响病人的生活质量[3]。本文总结127例复杂胆囊结石疾病病人的临床资料。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院20Q18年3月～2021年3月行复杂LC病人127例，其中男性55例，女性72例；年龄24～73岁，平均年龄(51.1±9.5)岁；急性胆囊炎52例，慢性萎缩性胆囊炎14例，胆囊管结石嵌顿45例，胆囊动脉变异2例，胆管变异3例，胆囊结肠瘘1例。既往腹部手术史37例，合并糖尿病26例、高血压42例。急诊手术26例，择期手术101例，包括19例合并胰腺炎病例。所有病人均有上腹部疼痛史，经B超、CT或MRCP检查确诊为胆囊结石(结石单发或多发)。复杂LC的纳入标准:由于炎性改变、解剖结构变异或既往腹部手术史等因素，导致胆囊三角结构难以显露、辨认，手术操作困难[4-5]。排除标准:胆囊三角结构清晰，易于辨认。

二、方法

采用气管插管，全身麻醉。头高脚低、左侧倾斜15°～30°卧位，采用三孔法或四孔法。有腹部手术史者采用开放法建立第一穿刺孔，尽量远离原手术切口。根据腹腔情况选择相应手术方案。先游离松解腹腔粘连，显露胆囊及胆囊三角。若胆囊三角结构清晰，沿头侧及内侧牵拉胆囊颈，暴露胆囊后三角。选择Rouviere沟及其延线与胆囊三角交点为胆囊三角解剖的起始标志，术中应始终在Rouviere沟延长线以上操作。用电钩或超声刀切开胆囊后三角表面的浆膜，确认胆囊三角区及肝外胆管的位置关系后，向右下方牵拉胆囊颈，沿胆囊管与胆囊颈连接方向切开胆囊前三角浆膜，使用分离钳或吸引器紧贴壶腹部往胆囊后三角钝性解剖分离，清除胆囊前后三角内的结缔组织，离断胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊。手术过程中怀疑胆囊三角内管道变异时，可采取顺逆结合的方法，先解剖胆囊三角，离断管道前如仍不能辨清其走向，可由胆囊底体部开始逆行游离胆囊，直至胆囊完全游离，确认血管的起始位置或胆囊管汇合部位后再离断。遇到胆囊管结石嵌顿或胆囊萎缩等导致胆囊三角呈“冰冻样结构”时，则考虑行胆囊大部切除术。用电钩或超声刀于胆囊底部切开小孔并将胆汁吸尽后，再切开胆囊直至壶腹部，取净结石，切除胆囊壶腹以上的全部胆囊组织；若胆囊与胆囊床粘连紧密，可将胆囊后壁残留于胆囊床上，以电凝棒完整烧灼残余胆囊后壁黏膜组织。最后沿胆囊颈部黏膜寻找可能的胆囊管开口判断胆囊管走向，结合术前影像学资料，确认胆囊管无结石残留时，予以结扎或缝扎处理。对于术中出血较多、止血困难可能伤及重要管道时，应果断中转开腹。所有病人均于肝脏下缘放置引流管。

结果

109例病人顺利完成LC，其中6例病人存在不同程度的血管或胆囊管汇入变异，行顺逆结合的方法，确认管道汇入部位后完成手术。13例病人因胆囊管结石嵌顿、胆囊高度萎缩，胆囊三角呈“冰冻样结构”，行胆囊大部切除术。5例病人中转开腹，其中2例合并肝硬化病人在解剖胆囊三角时出血难以控制；1例因胆囊结石嵌顿形成胆囊-结肠瘘，中转开腹行结肠造口术；2例Mirizzi综合征Ⅲ型，中转开腹行胆肠吻合术。所有病人的胆囊与周围器官均有不同程度的粘连，术中行粘连松解术。手术时间平均(85.2±18.7)分钟，术中失血量平均(73.3±15.7)ml，未发生胆管损伤及门静脉损伤。所有病人均放置腹腔引流管，其中术后出现胆漏6例，经充分引流、对症治疗9～15天后拔管。术后随访6～12个月，未出现手术相关并发症。

讨论

复杂胆囊疾病主要包括急性胆囊炎，慢性萎缩性胆囊炎，结石嵌顿性胆囊炎，合并肝硬化的胆囊炎，内瘘型胆囊炎如胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘等，胆道系统解剖变异，既往有腹部手术史等[4-5]。复杂LC的手术难度大，时间长，并发症和副损伤发生率高。

对于有腹部手术史病人采用开放法建立第一穿刺孔，尽量远离原手术切口。有下腹部手术史者，在脐上缘采用开放法建立主镜孔；有上腹部手术史者，在脐下缘采用开放法建立主镜孔；有中腹部手术史者，在脐部稍偏左或偏右采用开放法建立主镜孔。本组37例既往有腹部手术史病人，均成功通过开放法远离原手术切口建立主镜孔，再根据手术需要安排其他操作孔，最后顺利完成手术。

胆囊三角结构的显露与准确判断是安全施行复杂LC的前提，除需要良好的视野外，寻找具有指引作用的解剖标志也十分重要。Rouviere沟是肝门右侧的肝裂,是右肝的表面解剖标志，岀现于大多数人中，是良好的解剖定位标志[6-7]。蔡华杰等[8]将Rouviere沟分为开放型、融合型及缺失型。Dahmane等[9]在82%的病例中发现Rouviere沟,其中70%的病例为开放型，12%的病例为融合型；18%的病例没有发现Rouviere沟；进一步研究发现，开放型Rouviere沟平均长度24～32 mm,平均深度4～8 mm。当病人Rouviere沟缺失时,可构建“假想Rouviere沟”,有助于复杂困难LC术中的引导定位。手术过程中辨认胆囊三角与肝外胆管的位置关系时，始终保持解剖操作在Rouviere沟延长线以上，可以避免损伤肝外胆管结构。本组109例病人松解腹腔粘连，显露胆囊三角后，均以Rouviere沟为导向解剖游离胆囊三角内的管道，确认位置关系后，顺利完成手术。

在LC中遇到胆囊三角管道异常时要考虑变异血管或胆管的可能，可沿管道解剖游离直至确认其起始部，在未辨认其来源前不可盲目切断，以免发生重要管道的损伤。常见的变异是胆囊动脉及胆囊管变异。本组有2例胆囊动脉来源于肝固有动脉、1例胆囊动脉来源于肝左动脉；3例胆囊管汇入右肝管。均采取顺逆结合的方法，确认管道来源或汇入部位后顺利完成手术。

胆囊管长度2.5～4.0 cm，直径约0.3 cm，胆囊管内存在5～12个连续的半月形螺旋状皱襞[10]。皱襞与皱襞间呈交错状排列，可有效防止胆囊腔内的小结石进入胆总管内，但容易造成结石嵌顿于皱襞之间，形成胆囊管结石嵌顿，导致胆囊水肿，甚至化脓、坏疽，曾被认为是LC的禁忌证。

对于胆囊管结石嵌顿能否顺利完成LC与发作时间和次数密切相关，发作次数越多，时间越长，难度越大[11]。首次发作且病程在72小时内的急性病人因胆囊张力高，夹持困难，同时合并粘连，导致胆囊三角难以显露。此种情况下，网膜常呈包裹状粘连覆盖胆囊，因组织充血水肿造成的粘连用吸引器钝性分离即可，显露胆囊后，于胆囊底部用电凝钩切开小孔，吸尽胆汁减轻胆囊张力。用分离钳确认结石嵌顿的部位，将结石向胆囊内挤压，若能挤入胆囊内则操作较容易；如果结石不能移动，则在胆囊管近端上钛夹防止结石滑入胆总管，然后沿结石表面横行切开胆囊管，取出结石，再处理胆囊。对发作时间在3天以上但小于2周的慢性病人，由于胆囊炎症水肿未完全消退，且与网膜粘连紧密，会导致胆囊三角呈“冰冻样结构”，则考虑行胆囊大部切除术[12-13]。如术中胆囊管能顺利找到并有胆汁流出，结合术前影像学资料确认无结石残留，则予以结扎或缝扎。若胆囊管残端长度>0.5 cm，可直接结扎法关闭胆囊管；如残端长度<0.5 cm，可采用缝扎法关闭胆囊管残端。如果术中解剖邻近胆总管侧壁仍找不到胆囊管开口且无胆汁流出，结合术前影像学资料确认胆囊管无明显结石时，则行残端开放，不继续分离以免损伤胆总管。术前应仔细检查病人，询问病史，通过超声、CT或磁共振明确胆囊病变的程度，结石的形态、大小和分布，胆总管是否扩张、有无结石等，有利于术中选择合适的手术方式。本组病例大多选择病程小于3天或临床症状控制后2～4周手术，对于减少并发症、降低中转开腹率和提高安全性有重要价值。

巨大结石嵌顿容易形成Mirriz综合征，Ⅰ型及Ⅱ型可按上述方法处理，Ⅲ型及Ⅳ型则需行胆肠吻合术；胆囊管结石嵌顿严重者可造成胆囊与邻近器官之间的内瘘，如胆囊-十二指肠瘘、胆囊-结肠瘘等；对于术中出血较多、止血困难，或有可能伤及重要管道时，应果断中转开腹。本组病例中2例合并肝硬化病人在解剖胆囊三角时出血难以控制中转开腹；1例因胆囊结石嵌顿形成胆囊-结肠瘘，中转开腹行结肠造口术；2例Mirizzi综合征Ⅲ型，中转开腹行胆肠吻合术。所有病人均放置引流管，有利于术后早期发现有无出血及胆漏。本组病例术后胆漏6例，经充分对症治疗后，于术后9～15天顺利拔管。

吲哚菁绿(indocyanine green,ICG) 荧光造影在胆囊切除术中是一种简单、安全、有效的提高胆道解剖结构可视化的方法，借助ICG成像能够帮助术者更好地辨认胆道解剖结构，从而降低胆道损伤的风险。在萎缩性胆囊结石、急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿等情况造成的胆道解剖结构难以识别时，ICG 染色成像使胆囊三角等结构呈现绿色荧光，从而减少术中不必要的分离步骤，精确识别胆道结构，避免术中对胆道结构的错误判断，并且能及时发现及预防胆漏，降低医源性胆道损伤的风险[14-15]。