梁博 姜明东 刘军 何跃 奉友刚 何俊

病人 ，男，63岁，因反复左侧腰部胀痛3个月于2018年1月8日入院。体格检查：左腰部轻度叩击痛，余无明显阳性体征。辅助检查：血常规：红细胞4.17×1012/L，血红蛋白136 g/L，红细胞压积41.6%。尿常规：白细胞3～5/HP，红细胞0～1/HP。肝肾功能均正常。泌尿系统CT检查提示左侧输尿管上段高密度影，大小约1.6 cm×1.0 cm，上输尿管、肾盂扩张积液；右肾结石，大小约0.7 cm×0.7 cm。彩超检查提示左侧输尿管上段直径约1.7 cm的强回声团伴声影，集合系分离暗区3.6 cm。IVU+KUB提示左侧输尿管高密度影，直径约1.6 cm，左肾盏明显扩大，右侧输尿管未见异常。

2018年1月12日全身麻醉下行左侧经皮肾镜碎石术， 术前给于抗感染治疗，C臂机辅助定位后，于左侧腋后线第11肋间定点穿刺，扩张至F18，置入输尿管镜见输尿管上段结石及输尿管导管，同时冲洗液明显变红，遂停止手术，置入双J管，留置F18肾造瘘管并夹闭。术后复查CT显示造瘘管穿通脾脏经上盏进入肾盂，左肾周散在条索影，左侧肾周、脾脏及腹腔无明显血肿形成，术后复查血常规提示红细胞3.5×1012/L、血红蛋白114 g/L、红细胞压积35.7%。病人术后生命体征平稳，无发热及失血性休克表现，嘱其卧床休息，期间观察左肾造瘘管及尿管无明显出血。请肝胆外科会诊后于术后10 天拔除左肾造瘘管，未发生出血、腰痛、胸痛、呼吸困难等情况。与患方沟通后于2018年1月30日改行左侧输尿管软镜钬激光碎石术，复查KUB提示左侧输尿管结石已清除，恢复出院，术后4周返院拔除左侧双J管，复查泌尿系彩超提示左肾及脾脏未见血肿。术后随访24个月，病人未诉腹部不适，影像学检查提示未见明显异常，无血尿、输尿管狭窄、输尿管结石复发、无腹膜炎等并发症。

讨论经皮肾镜取石术(Invasive percutaneous nephrlithotomy，PCNL)的并发症主要包括尿外渗、出血、发热、败血症以及胸膜损伤，但发生结肠、肝脏、肺脏、脾脏等脏器损伤实属少见[1]，并发脾脏损伤的报道亦属罕见。刘永达等[2]2012年报道1例，术后2周拔除左肾造瘘管，脾脏成功保守治疗。本例病人术后10 天拔除左肾造瘘管，未发生迟发性出血等，亦经保守治疗保留脾脏。诸如各种生理或是病理性的原因(如肝硬化、血液性疾病、传染病等)导致病人的脾脏增大，腹部手术史、先天畸形，体型偏瘦和呼吸运动等均可能会增大脾脏损伤的风险，而超声引导穿刺或可降低脾脏损伤的概率[3]。

无临床表现的脾脏损伤不易早期发现，腹部CT、彩超有助于诊断。C臂机无法在术中显示肾周组织器官。CT和彩超能了解肾脏与脾脏的相邻关系，建议PCNL术前常规行CT检查，同时，术中可借助超声定位引导。本组病例术中借助C臂机定位，未使用超声定位，故肾与脾脏关系术中无法准确判断，因而术前仔细的CT读片评估肾脏与邻近器官的毗邻关系，术中借助彩超定位引导避开相邻器官，术中降低呼吸动度，选择呼气末进针穿刺，尽量避免如第10肋的高位肋间穿刺[4]，确保目标肾盏与穿刺点处于直线最短距离有助于降低脾脏损伤的风险。

大多数的脾损伤病人需急诊探查，术中根据情况决定脾修补或是脾切除。本例病人因术后无明显活动性出血，考虑穿刺通道未伤及脾脏大的分支血管、经造瘘管压迫所致，同时经肝胆外科会诊后故采用保守治疗，嘱病人卧床休息、严密观察生命体征及各引流管颜色变化、定期复查血常规、延长拔除肾造瘘管时间成功使病人避免了不必要的脾脏切除手术。另外，这些损伤较开放手术而言更具隐蔽性，因此必须引起临床医师的高度重视，做到早预防、早发现、早判断和早处理。