袁童 黄志勇

全球每年肝细胞癌(简称肝癌)新发病例约84万例，死亡病例约78万例，严重威胁人类健康[1]。我国是肝癌大国，每年新发和死亡肝癌的人数几乎占全球总数的一半。在我国，近70%～80%病人就诊时已处于肝癌晚期，失去手术机会。传统放疗、化疗、分子靶向治疗，包括以免疫增强疗法为主的传统免疫治疗对晚期肝癌病人疗效往往不能令人满意。直到以抗PD-1/PD-L1治疗为代表的免疫正常化疗法的出现，打破了肝癌免疫治疗僵局。基于抗PD-1/PD-L1治疗的免疫治疗策略经历了单药应用(1.0)、联合用药(2.0)、以及2.0基础上联合局部治疗(3.0)三个发展阶段，对肝癌的治疗效果也逐步提高。在免疫治疗3.0的基础上，随着肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes,TIL)过继细胞疗法(adoptive cell therapy,ACT)的应用，肝癌免疫治疗4.0时代的来临，有望进一步提高免疫治疗的效果。

一、肿瘤抗PD-1/PD-L1免疫治疗

传统的肝癌免疫治疗是通过增强或激活对T细胞介导的免疫反应，从而提高抗肿瘤免疫反应，称之为免疫增强疗法。然而，免疫系统的广泛激活导致的比客观抗肿瘤反应更加频繁的免疫相关不良反应(immune-related adverse events,irAEs)一直是困扰临床医生的难题[2]。而针对肿瘤诱导的免疫逃避机制，选择性调整与重塑肿瘤微环境中的免疫反应，使机体T细胞能够识别并杀伤肿瘤细胞，则称为免疫正常化疗法，目前免疫正常化疗法以抗PD-1/PD-L1治疗研究得最为深入。研究发现，肿瘤细胞通过表达程序性死亡受体-配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)与细胞毒性T淋巴细胞表面程序性死亡受体1(programmed cell death-1,PD-1)结合，诱导T细胞衰竭，介导了肿瘤逃逸，而通过抗PD-1/PD-L1单抗可以有效阻断这一过程，恢复T细胞活性与肿瘤杀伤能力[3]。1992年，Ishida等[4]首次克隆出PD-1；1999年，Dong等[5]发现B7家族新成员B7-H1(即PD-L1)； 2002年，Iwai等[6]验证PD-1与PD-L1的相互作用以及PD-1/PD-L1通路对于肿瘤免疫的抑制作用；2006年，开始在难治性实体瘤中开展PD-1单抗纳武利尤(nivolumab)的临床试验[7]；2014年，全球第一款抗PD-1药物O药获批上市；目前PD-1/PD-L1单抗在超过25种实体瘤以及数种血液性肿瘤取得较既往免疫增强疗法更高的客观缓解率(objective response rate,ORR)和更低irAEs[8]。抗PD-1/PD-L1治疗将实体瘤免疫治疗推向一个新的高度，开辟了肝癌免疫治疗新时代。

二、免疫治疗1.0

应用PD-1/PD-L1单抗单药治疗肝癌的初级阶段被称为免疫治疗1.0。具有代表性的CheckMate-040 、KeyNote-224等Ⅰ/Ⅱ期研究显示，PD-1/PD-L1单抗在晚期肝癌治疗中ORR可达到15%以上[9-10]。

随后Ⅲ期随机对照研究CheckMate-459研究结果公布，相比于索拉非尼，纳武利尤单抗治疗组拥有更高的ORR(15% vs 7%)，但中位总体生存期(overall survival,OS)和中位无进展生存期(progression-free survival,PFS)差异无统计学意义[11]。KeyNote-240也公布了帕博利珠单抗(pembrolizumab)作为二线治疗药物在既往接受过索拉非尼治疗的晚期HCC病人中的疗效，相比于安慰剂组，ORR更高(18.3% vs 4.4%)且安全可控，但对于OS和PFS的延长也未达到预期[12]。其他一些PD-1/PD-L1单抗在晚期肝癌病人中也显示出相近的疗效，应用卡瑞丽珠单抗(camrelizumab)后，病人ORR达到14.7%[13]，而应用阿替利珠单抗(atezolizumab)后，ORR能达到17%[14]。纵观免疫治疗1.0时代，PD-1/PD-L1单抗较传统的索拉非尼靶向治疗在一定程度上提高了ORR，大部分肝癌病人仍无法受益，且获益人群的OS和PFS并无明显改善。

三、免疫治疗2.0

由于单独抗PD-1/PD-L1治疗并不能很好地发挥理想疗效，与酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor ，TKI)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)抑制剂等抗血管生成药物或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)单抗联合用药的临床试验逐渐开展，进一步提高抗PD-1/PD-L1治疗的效果，这种靶免药物或双免疫药物的联合应用阶段被称为免疫治疗2.0。

在2018年，美国临床肿瘤学会(ASCO)年会首次公布了帕博利珠单抗联合仑伐替尼(“可乐组合”)一线治疗不可切除肝癌的Ib期研究结果，总体ORR为36.0%，中位OS可达22个月，67%的病人伴发3级以上不良反应事件，但毒性安全可控[15]。纳武利尤单抗联合仑伐替尼、卡瑞丽珠单抗联合阿帕替尼等其他PD-1/PD-L1单抗联合TKI方案也有不俗表现，其中卡瑞丽珠单抗联合阿帕替尼一线治疗不可切除肝癌,ORR可达到34.3%[16-17]。PD-1/PD-L1单抗联合VEGF抑制剂疗效显著，Ⅲ期随机对照临床试验IMbrave-150研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐单抗(“T+A”方案)治疗不可切除肝癌的ORR为 30%，中位OS及中位PFS较索拉非尼治疗组显著延长[18]，该联合疗法目前已获FDA批准，用于晚期肝癌一线治疗。国产PD-1信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物(“双达组合”)治疗方案实力追赶“可乐组合”、“T+A”方案，也已在国内上市，成为晚期肝癌新的治疗选择[19]。PD-1/PD-L1单抗与CTLA-4单抗联合治疗也在开展，在CheckMate-040的亚组队列研究中，对148例既往接受索拉非尼治疗的晚期肝癌病人进行了纳武利尤单抗和伊匹木单抗(ipilimumab)联合用药治疗，中位随访30.7个月，3组不同剂量搭配病人的ORR均在30%左右[20]。在另一项研究中，度伐利由单抗(durvalumab)联合替西木单抗(tremelimumab)，ORR可达 24.0%，中位OS为18.7个月,可作为晚期肝癌病人二线治疗方案[21]。免疫治疗2.0方案使更多肝癌病人获益，ORR 得到进一步提高，OS与PFS也得到改善。

四、免疫治疗3.0

肿瘤内部异常血管限制了靶免药物在瘤内的分布，药物难以进入肿瘤深部发挥功效。与此同时，肿瘤的药物获得性抵抗降低了免疫治疗的效果。在免疫治疗2.0基础上，进一步通过经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)、放疗等局部治疗手段降低肿瘤负荷，破坏肿瘤生长的“土壤”，可减少肿瘤耐药，并将免疫原性低、免疫细胞浸润少的“冷”肿瘤转化为免疫原性高、免疫细胞浸润多的“热”肿瘤[22-23]，进一步提高肝癌免疫治疗效果。目前靶免药物联合局部治疗已经在多项临床研究中观察到临床疗效获得了进一步提高，这标志着靶免联合局部治疗的肝癌免疫治疗3.0走向成熟。

一项纳入51例中晚期TACE难治的HCC病人的回顾性研究显示，相比于TACE联合索拉非尼治疗组(29例)，TACE+索拉非尼+PD-1单抗三联方案组(22例)有更高的ORR(54.6 % vs 34.5%,P=0.015 2)，更长的中位OS(23.3个月 vs 13.8个月，P=0.012)和中位PFS(16.26个月 vs 7.30个月，P<0.001)[24]。在2020年欧洲肿瘤学会亚洲大会(ESMO-ASIA)上，公布了靶免药物联合HAIC的一项回顾性研究，该研究共纳入157例晚期HCC病人，分别接受仑伐替尼+PD-1单抗特瑞普利(toripalimab)+HAIC三联方案(71例)仑伐替尼单药(86例)治疗。研究结果显示，联合治疗组有更长的中位OS(未达到 vs 11个月，P<0.001)和中位PFS(11.1个月 vs 5.1个月，P<0.001)，更高的ORR。在另一项小样本(6例) 研究中，阿帕替尼、特瑞普利单抗、HAIC三联方案治疗伴有大血管侵犯的肝癌也有很好的疗效[25]。目前尚未有靶免药物联合放疗三联方案在晚期肝癌应用的报道，放疗单独联合免疫治疗二联方案开展广泛，并有不错表现。Chiang等[26]报道，5例不可切除的大HCC的病人在进行了立体定向放疗后续使用纳武利尤单抗免疫治疗有着100%的ORR。其中2例完全缓解，3例部分缓解。中位PFS为14.9个月，1年局部控制率和总体生存率均为100%。另有研究表明，对于接受纳武利尤单抗治疗的晚期HCC病人，治疗前或治疗过程中同时接受放疗比未接受放疗的病人能够获得更好的生存[27]。国内外多项靶免药物联合局部治疗的临床试验目前正在进行。

在免疫治疗3.0时代，靶免药物联合局部治疗减少了肿瘤耐药性问题，同时使一部分病人肿瘤转化降期，获得根治性手术切除的机会，让更多病人达到完全缓解的治疗目标，进一步延长OS和PFS。

五、免疫治疗4.0

在临床实践中，由于体内缺乏识别肿瘤特异性抗原的T细胞，部分病人在应用基于抗PD-1/PD-L1治疗的免疫正常化疗法后仍无法依靠自身T细胞完全消灭肿瘤。在这种情况下，有人提出肿瘤免疫治疗4.0模式，即在免疫治疗3.0的基础上，通过 ACT增加病人体内特异性杀伤肿瘤细胞的T细胞数量，增强机体免疫功能，与此同时，免疫正常化疗法弥补抑制微环境诱导的免疫细胞衰竭，维持T细胞的活力与长效免疫杀伤作用。

目前ACT以嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor,CAR)T细胞、T细胞抗原受体(T cell receptor，TCR)T细胞、TIL发展最为迅猛，而针对以肝癌为代表的实体瘤，对比CAR-T、TCR-T等从外周血来源的免疫细胞，来源于病人肿瘤组织的TIL具有更强的肿瘤细胞靶向能力和瘤内浸润能力[28]。在2021年癌症免疫治疗年会(SITC)上，公布了TIL联合PD-1单抗作为一线治疗在宫颈癌、转移性黑色素瘤、头颈鳞状细胞癌的三项最新临床数据,三项研究ORR分别高达50.0%、87.5%、42.9%。在一项单臂开放标签I期临床试验中[29]，Benjamin等证明了TIL联合纳武利尤单抗对最初使用纳武利尤单抗治疗后进展的非小细胞肺癌病人的有效性。在13例可评估的病人中，3例证实有缓解，11例肿瘤负荷减轻， 其中2例病人完全缓解达18个月。目前一些Ⅰ/Ⅱ期临床试验也正在非小细胞肺癌、结直肠癌、黑色素瘤等实体瘤中进行。在肝癌领域，我们率先开展了自体TIL体外扩增后回输联合PD-1单抗治疗晚期肝癌的临床研究[30]。该研究纳入4例不可切除或并伴肝外转移的肝癌病人，目前中位随访7.5个月，2例病人存活。其中1例病人肺转移灶消失，达到完全缓解状态；另1例肝内转移病人在应用免疫治疗3.0方案治疗10个月后病情进展，出现肾上腺转移，后改用TIL联合PD-1单抗治疗，肾上腺转移灶持续坏死，达到部分缓解状态。治疗过程中，仅1例病人出现主要表现为流感样症状的I级不良反应，证明了TIL联合PD-1单抗治疗肝癌的有效性与安全性。免疫治疗4.0是一种全新的治疗模式，但其临床价值还需要在更多大样本临床试验中深入研究。

利用免疫治疗4.0，可以实现免疫正常化疗法与增强疗法的优势互补，为应用免疫治疗3.0效果不佳的病人提供新的治疗方法，提高晚期肝癌病人的生存。

六、小结

基于抗PD-1/PD-L1的免疫治疗1.0、2.0、3.0时代已经取得了令人欣喜的研究成果。在靶免药物联合局部治疗的基础上，增加ACT的免疫治疗模式展示出重要临床价值及应用前景，免疫治疗4.0时代已经到来。未来免疫治疗的发展，还需更加系统全面地研究肝癌免疫逃逸的分子机制，深入研究肿瘤免疫应答及治疗前后微环境的动态演化过程，寻找更多的特异性免疫靶点和治疗预测标志物，以实现病人的个性化精准治疗，进一步提高肝癌的治疗效果。