戎平安 朱清

岱山县中医院 浙江，舟山 316200

临床上常见的男科疾病包括阳痿、早泄、遗精、不育和前列腺疾病等，中医认为肾主藏精，涵盖了人体生殖、泌尿、神经、骨骼等多个系统组织和器官，为先天之本，但随着年龄的增长，肾精也由充盛逐渐趋向亏虚，天癸的生成亦随之而减少，甚至逐渐耗竭，因此过去中医大多以从肾论治男性疾病[1]。近年来随着社会经济的快速发展，人们工作、生活等方面的压力增加，男性患者的焦虑、抑郁、烦闷等负面情绪也随之增加，这些外在因素促使男科疾病发病率较大幅度上升，并且呈现年轻化[2]。现代医学研究表明，情绪可调节人体交感神经及副交感神经的兴奋与抑制，从而影响下丘脑-垂体-性腺轴的协调，而情志活动如焦虑、抑郁、烦躁、愤怒等均可引发人体气机失常，引起肝失疏泄，导致肝气郁结[3]。因此，有学者根据宗筋以肝为主的学说，认为阳痿、性功能障碍、早泄等疾病多因情志所伤，从而提出以肝论治的理念[4]。基于此，本研究通过对临床病例进行分析，并以中医理论为基础进行辨证治疗，分析以肝论治男科疾病的可行性，以期为临床提供更好的指导。

1 从肝论治的中医理论基础

《灵枢·经脉》篇中记载曰“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”“上循阴股，结于阴器，络诸筋”，可见不仅肝脏与阴器有着紧密联系，其经脉、络脉、经筋等也与阴器有关联，厥阴肝经对生殖系统具有重要的支配及调节作用[5]。《素问·痿论篇》言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故下经曰：筋痿者生于肝使内也。”由此可见，人的情绪、思想波动会对男性性功能产生不同程度的影响，严重可导致患者出现性功能障碍。虽然肾脏为精液产生之根本，但肝肾同源，且可精血互生；肝主藏血，可促进血液与津液的运输，具有贮藏血液和调节血量的功能，肝血下流精室，则精液盈满。肝气条达，水谷乃化，精血生化有源，精液排泄有度，若气机郁结，则致血行障碍，血运停滞不畅，血液瘀滞，男子可出现睾丸坠胀肿痛，瘀阻精道，使其交不射精、精液混浊等，故肝主疏泄、藏血功能正常是精液生成排泄正常的重要条件。疏泄太过，则精液妄泄；疏泄不及，则交而不射精。《素问·上古天真论篇》中说：“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”可见肝与男性生、长、衰均有密不可分的联系。

2 肝失疏泄对男性生殖系统的影响

2.1 肝失疏泄影响精液排泄 肝主疏泄是指肝对人体全身的气机、血液、津液等具有疏通、宣泄、调畅等作用。朱丹溪[6]在《格致余论·阳有余阴不足论》中曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属心。心，君火也，为物所感则易动。心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”认为肝主疏泻，调畅全身之气机，可主男子排精功能。虽然肾主藏精，然而精液能按时溢泻，则有赖于肝气疏泄条达；如若肝失疏泄，既可因气机郁结，导致经脉不舒，精关失启，精不溢泄而发为强中，其临床表现为精液不射；又可因相火妄动，扰动精室，或肝之疏泄太过，致使精窍开泄失控。可见，男性精室的开合、精液的藏泄等功能与肝之疏泄息息相关。

2.2 肝失疏泄影响勃起功能 《广嗣纪要·协期篇》曰：“阳道奋昂而振者，肝气主也。”[7]认为肝的疏泄功能直接影响阴茎的勃起功能，肝血的充盛可使阴器伸缩自如、勃起正常。肝藏血，具有调节血量的作用，肝血充盈，淫气于筋，阴茎受血可勃，无血则缩。当肝血充盛，疏泄有权时，宗筋充盈有度，阴茎才能举缩合时；宗筋得以振奋，阴茎才可勃起坚硬，兴阳用事。反之，肝之阳气虚亏，阴寒内盛；或肝气郁结，阳气不达，可导致阴茎不举。

2.3 肝主藏血异常，影响阴茎的血供 《素问·五藏生成篇》中记载：“故人卧血归于肝，肝受血而能视。”明确指出肝具有调节血量的功能，而男子的性功能正常，同样需要肝藏血的充盈。且现代医学研究表明，阴茎为男性重要的性器官，是一个血管丰富的器官，其勃起功能有赖于阴茎内动脉血管的充盈和适时的开闭。而肝主藏血，调节血量，肝气不舒可致气血流通不畅，使宗筋气血不通，导致阴茎供血不足，引发阳痿等一系列问题。

2.4 肝失疏泄影响性生活质量 肝主疏泄，调畅情志，因此性欲的强弱与肝主疏泄功能均有密切关系。若肝气郁结，情志不舒；或肝气肝阳亏虚，肝失疏泄，情志抑郁，致使无法勃起，引发欲念减退，从而出现性欲下降、淡漠等表现。《马王堆房中书·天下至道谈》的性养生理论中提出：“五日烦，六日绝。”[8]也表明烦闷、抑郁等负面情绪可直接影响性生活质量，造成男女双方的身心损害。如情绪不妥，肝失疏泄，则将直接影响性生活的和谐，因此需要调节情志，缓解负面情绪，利于形成男欢女爱的愉悦之感，使生活和谐美满。

3 从肝论治病症举隅

3.1 心因性勃起功能障碍 陈某某，男性，35岁，2016年5月1日来本院求诊。主诉：婚后3年未能使夫妻性生活正常。平时多发焦虑，性生活时易紧张。既往有手淫史1年半，在多家医院经临床诊断为勃起功能障碍。刻下：脉弦滑，两尺不足，苔白薄。中医诊断为肝郁肾亏，故以疏肝益肾法治之。处方：柴胡10 g，炒白芍15 g，阳起石30 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，丹参30 g，细辛2 g，淮山药15 g，青皮10 g，八月札10 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，水煎服。治疗2个月后，病情缓解，复巩固1个月后康复。

按：心因性勃起功能障碍是主要由心理因素导致的勃起困难，据不完全统计我国的发病率约10%。本病病因复杂，古代医家大多认为与房事不节、疲劳过度有关，故治疗上以温补肾阳为主。然在当今社会下，随着人们健康意识的提升，体质的增强，房事不节的因素相对减少。反之，因工作、生活的压力增大，加上缺乏良好心理调节，很易导致肝失疏泄，反复日久出现肝肾受损，阴络失荣，宗筋不用。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》曰：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦阴萎不起。”[9]本例患者平素易发焦虑，再加之夫妻生活时紧张，挟有长期手淫史，肝失疏泄，继则肝肾两虚，故治疗以疏肝补肾为先。本方中柴胡主治肝郁气滞，可疏肝解郁；炒白芍入肝、心经，可疏肝补血；青皮主治肝气不和；八月札可舒肝理气、活血止痛，与肝失疏泄之病机吻合，以上诸药重用为君，以疏解肝郁之气。阳起石温肾壮阳；淮山药归肾经，可补肾涩精；枸杞子滋补肝肾、益精明目；菟丝子滋补肝肾；山萸肉补益肝肾、调气补虚，是以为臣，辅助温补肾阳。佐以丹参祛瘀活血；细辛辛温，可为使药，具有散寒燥湿之功效。诸药合用，对症治疗，故能达到较好的治疗效果。

3.2 功能性不射精症 梁某，男，32岁，2015年9月4日于本院初诊。患者婚后2年每次同房不射精，但同房后当晚即遗精，难以受孕，久治不效，平素时有叹息，两肋胀闷，舌唇红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断考虑肝气郁结，疏泄不顺，故精道闭阻，治拟疏肝解郁，以逍遥散为主方加减。处方：柴胡10 g，当归10 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷5 g，丹参30 g，炒白芍15 g，预知子10 g，青皮10 g，路路通10 g，炒枳壳15 g，生地黄15 g。服药2周后，自觉病情好转，续以上方加生黄芪30 g、菟丝子15 g，再服4周，患者夫妻生活时射精正常。

按：功能性不射精多发病于青壮年，约占性功能障碍人数的20%～28%。中医对其病因病机未见明确记载，也无治疗方面的论述。陈士铎[10]认为：“血藏肝中，精涵肾内，若肝气不开，则精不能泄。”此外，肝筋络阴器，充分反映了肝对精液的疏泄作用。本例患者正当青壮年，每逢房事，心情紧张，肝气郁滞，疏泄失常，致两肋胀闷，不能射精，故治以疏肝解郁。方中逍遥散可疏肝养血、健脾和中，加预知子活血通脉；青皮疏肝理气，共奏疏肝之效，与肝气郁结，疏泄不顺病机吻合，以上诸药重用为君。丹参除烦安神，路路通活血通络，是以为臣，辅助理气解郁、祛风通络，考虑“精出肾内”。以生地黄养阴生津、菟丝子补益肾精为佐，补肾固精。炒枳壳理气宽中是为使药。诸药合用，具有良好的疗效。

3.3 早泄 胡某某，男，32岁，2017年4月18日于本院就诊。自诉婚后初次性生活时因心情紧张，出现早泄，以后每次接触，均会产生紧张感而出现早泄，虽在多家医院行中西医治疗，未见好转，并有加重趋势。诊见：性欲正常，但夫妻一接触则早泄，心烦易怒，两肋偶有隐痛，舌质红，苔薄、脉弦。中医诊断为肝气郁滞，开阖失度，治拟疏肝理气、固肾封藏。处方：柴胡10 g，炒白芍15 g，陈皮10 g，制香附10 g，炒枳壳10 g，熟地黄15 g，肉苁蓉15 g，太子参15 g，茯苓15 g，天冬15 g，山萸肉10 g，丹参15 g。 并嘱每日运动1 h，连续运动及服药3周后，上症缓解。再以上方加枸杞子15 g、川棟子10 g，服药1个月余，上症消失。

按：早泄是男科常见病，尤其常见于年轻缺乏性经验的新婚者，且发病率呈递增趋势。早泄属中医“鸡精”“早流”等范畴，《医心方·卷第二十八·七损第十一》曰：“溢精者，心意贪爱，阴阳未和而用之，精中道溢。”[11]说明神志因素对精液的疏泄影响颇深。王琦教授认为，早泄的发生与肝肾的关系最为密切，两脏均司精关开合，如肝肾功能异常，均可影响肝之疏泄、肾之封藏，以致精关约束无权，精液外泄，而见交则泄。本患者肝失疏泄症状尤其明显，平素心烦易怒，两肋隐痛，尤其每逢房事，就会产生紧张感而早泄，故治疗上注重疏肝理气、固肾封藏[12]。方中以柴胡、炒白芍、制香附为君药，柴胡可疏肝解郁、升举阳气，炒白芍疏肝补血，制香附疏肝理气，诸药合用，主治肝气郁滞，开阖失度。以熟地黄滋阴补血，治阴虚血少；肉苁蓉补肾阳、益精血；山萸肉补益肝肾；天冬补益肾精为臣药，共奏补肾补血滋阴之效。佐以茯苓宁心安神，太子参补中健脾，以巩固后天生化之源。陈皮行气以防壅，以为使药。上述诸药相辅相成，加之以精神疏导，共同达到治疗目的。

3.4 静脉曲张性不育 陈某，男，29岁，2016年9月5日初诊。婚后3年不育，未采取避孕措施，女方检查正常。患者阴囊肿大坠胀，摸之有蚯蚓团状球形包块，久站后加重，平卧减轻，伴腰酸胁胀，舌底瘀粗，苔薄、脉弦细。精液常规：精液量2 mL，存活率29%，畸形率25%，精子密度和活动率低下。超声提示精索静脉曲张。中医诊断为无子、筋瘘，辨证为肝郁血瘀肾亏，治则疏肝活血益肾。处方：柴胡10 g，炒白芍15 g，桃仁6 g，红花6 g，丹参30 g，川芎10 g，制香附10 g，仙茅15 g，仙灵脾15 g，路路通10 g，山萸肉10 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，淮山药15 g，枸杞子15 g。 连服2个月后复诊，患者阴囊肿胀稍减，仍乏力腰酸。续以上方加川断15 g，后连续随诊治疗1个月，并嘱注意生活饮食习惯，前症基本好转，半年后，其妻受孕。

按：精索静脉曲张性不育在男性人群中的发病率10%～15%，在不育群体中发病率25%～40%，是导致男性不育的主要因素之一，相当于中医“筋瘤”“无子”的范畴。陈士铎[13]指出，男子不育有六病，“一精寒，一气衰，一精少，一痰多，一相火，一气郁也”。历代医家对本病的认识多从肾虚及血瘀两方面着手，但笔者认为如长期肝气郁结，一方面致气血瘀滞，另一方面也可肝气犯脾，脾失健运，痰湿内生，长久致肝肾两亏，故肝气郁结、痰瘀互结、肝肾失损乃本病主要病因病机，故治疗上宜以疏肝益肾、活血化瘀为主。本案患者平素动则易怒，善太息，伴胁胀，素有肝气郁结之象，久则致气血瘀滞、肾阴不足。故方中以柴胡疏肝解郁，炒白芍疏肝补血，制香附疏肝理气，与肝之疏泄病机相吻合，重用为君。以红花活血通络，桃仁活血祛瘀，丹参活血散瘀，路路通活血化瘀为臣药，主治因肝气郁结导致的气血瘀滞。佐以山萸肉壮阳补肾，菟丝子补肝肾、固精，覆盆子益肝肾，枸杞子滋补肝肾、益精明目，淮山药补肾涩精，仙茅补肾助阳、益精血。仙灵脾补肾阳、强筋骨，加之川芎活血行气，以为使药，上述诸药，相辅相成，共同达到治疗目的。

4 结语

本研究通过对心因性勃起功能障碍、功能性不射精症、早泄等病案的研究发现，患者均出现不同程度的情绪、精神障碍，由此可见，肝在男性疾病的论治中占有重要地位。中医理论又认为，“肝实肾虚”是男科疾病的病机特点[14]，认为肝肾同居下焦，水木相生，乙癸同源，二者互为影响；若肝气郁结，则致气机不畅，郁邪滞于下焦，久之伤肾，导致肾虚，从而引起性功能障碍、不育、无法射精等症状。本研究再次验证肝之经络与阴器有着密切关系，认为肝主藏血，具有调节血量的作用，肝之生理功能和病理改变均可直接影响男性生理功能[15]，针对临床典型病例进行诊断分析后，予以疏肝理气、活血通络为主，补益肾精为辅等对症治疗，治疗后患者症状均有所改善，长期坚持治疗后病情均明显好转，可见以肝论治男科疾病具有一定的临床效果，可为治疗男科疾病提供临床新思路和新方法。在临床治疗时，除中药治疗外，还可从多方位入手，如结合针刺、艾灸等中医疗法，提高疗效。