左优优 熊道海

(新疆医科大学 第五附属医院 康复医学科， 新疆 乌鲁木齐 830000)

足底筋膜是连接跖骨与跟骨的一扇形结缔组织，宽厚而坚韧，具有支撑足弓，保持足底平衡及稳定的作用。足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是因过度使用而造成的无菌性炎症，是导致足底疼痛最常见的原因。据统计，人群中PF发病率为10%～16%，发病年龄多在40～60岁，尤其好发于跑步、肥胖及长期从事地板工作的人群[1]。PF患者在晨起或休息后行走时，常感觉脚后跟疼痛，一段时间后疼痛缓解，但随着支撑体重活动(站立、行走、跑步等)时间的延长，疼痛将再次出现[2]。目前，PF的发病机制尚未完全明确，多数研究认为其可能与人体下肢的生物力线失衡密切相关[3]。研究发现足底压力分布异常、体质量大、运动强度过大、扁平足等因素均可造成足底筋膜张力过大，引起足底筋膜退行性改变，从而产生微小损伤和慢性炎症[4]。

1 足底筋膜炎的诊断及评估

1.1 病史及查体诊断

PF的诊断主要依据患者的临床表现、体征，影像学检查可用于辅助诊断。患者体征对明确足跟痛的病因十分重要，患者就诊时常诉足底久站或行走后疼痛，以晨起下地行走最明显，活动片刻后稍缓解，疼痛多位于跟骨内侧结节处，按压时疼痛加剧。此外，既往被诊断为PF的患者常出现后足跟疼痛。因此，询问患者的疼痛部位及疼痛发作时间，有助于缩小诊断范围[5]。还应询问患者有无足部外伤史，尤其是急性发病者，此时需考虑患者是否存在跟骨骨折或足底筋膜破裂。足部影像学检查如X线、MRI等可用作辅助诊断，以排除跖腱膜破裂、跟骨压缩性骨折、肌腱损伤等疾病。

1.2 影像学诊断

1.2.1 X线

足部X线可显示跟骨骨赘及跟部软组织钙化情况。PF患者X线常发现跟骨内侧结节处骨刺，其可能为导致PF发生的机械性因素[6]。研究发现，跟骨骨刺可能通过机械性刺激引起PF发生，进而导致足跟疼痛[7]。但跟骨骨刺并不是PF发生的主要因素。因此，临床中应以治疗PF为主，其次考虑是否需要治疗跟骨骨刺[8]。

1.2.2 MRI

MRI具有较高的软组织分辨率，可全面检查患者足踝部肌腱、骨骼及周围组织等情况。余雪玲等[9]通过对比PF患者的彩超与MRI，发现PF患者足底筋膜跟骨结节处信号明显增强且出现斑片状异常。此外，MRI可明确患者足底筋膜厚度并显示信号改变，并对筋膜周围软组织肿胀及跟骨骨髓水肿程度做出有效诊断，可为疾病早期治疗提供更科学的诊断依据。但因其价格昂贵，临床未广泛应用。

1.2.3 肌骨超声

近年来，肌骨B超在临床上应用广泛，无论作为辅助检查方式亦或治疗手段，都具有无创便捷的优点，被公认为是诊断PF的有效方式。超声探测灵活且方便，可清晰显示足底筋膜、肌腱、韧带、神经和小范围骨皮质撕脱骨折等情况，还可实时动态观察足踝部运动情况。周亚静等[10]通过对比PF患者双侧足底筋膜及足底脂肪垫的超声参数，发现足底筋膜跟骨止点处增厚，此可为PF的临床诊断提供参数指标，也可为足跟痛的软组织因素分析和鉴别提供依据。PF超声表现为足底筋膜增厚、回声减低、边界不清，当患者超声检查发现存在足底筋膜增厚到4～5 mm，且筋膜周围存在渗出等表现时，可推测PF[11]。

2 足底筋膜炎的生物力学治疗

PF作为一种自限性疾病，病程较长，患者治疗后症状基本可缓解。保守疗法是治疗PF的主要手段，多数患者保守治疗效果良好，治疗后足跟疼痛得到缓解、足底功能得以改善且疾病周期缩短。

2.1 肌内效贴布固定

肌内效贴布(kinesio taping, KT)是一种透气的高弹性纤维贴布，具有消肿、止痛、增加本体感觉等作用。近年来，KT在多种疾病中应用广泛，尤其是运动损伤。KT通过纠正PF患者足部生物力学异常发挥镇痛作用。研究发现，PF患者在物理治疗及牵伸训练基础上使用KT，疼痛可在短时间内缓解，且足踝关节活动能力明显改善[12-13]。KT常用作短期治疗，主要作用为降低负重时足底筋膜张力，保护足底筋膜，从而达到治疗效果[14]。缪芸等[15]研究发现，PF患者在常规物理治疗基础上加用KT，疼痛可在短期内缓解，且患者活动能力得到改善。Tezel等[16]研究发现，KT和冲击波治疗均能缓解PF患者疼痛并改善患者生活质量，但与冲击波相比，KT对足底功能的改善效果更好。Park等[17]研究表明，贴布固定治疗后患者足跟处压力较常规治疗组明显增高，这可能与KT改变了足底压力分布有关。另有研究表明，KT联合冲击波治疗在改善足底功能方面较普通胶带包扎和单独使用冲击波更有效，但对疼痛无明显改善作用[18]。由此可见，KT可作为PF的基本治疗方法，在此基础上联用其它治疗策略可进一步缓解患者疼痛，改善足部生物力学功能。

2.2 动态关节肌肉筋膜松动术

动态关节肌肉筋膜松动术是将动态关节松动、肌肉筋膜松解及患者主动活动结合起来的手动疗法。在采用关节肌肉筋膜松动手法的同时，患者进行主动关节活动，以拉伸肌肉筋膜，改善关节活动度。足底疼痛患者均存在踝关节背屈受限及跟腱挛缩，当患者足跟触地后，足底筋膜不能有效伸展而使足底筋膜张力增大，导致足底疼痛[19]。拉伸小腿后侧肌肉及活动踝关节可有效伸展足底筋膜，从而发挥止痛作用。Loudon等[20]研究发现，手动关节技术疗法可改善踝关节扭伤后关节活动范围受限及关节疼痛。具体方法如下[21]：①患者俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床边缘。医生站在床尾，双手虎口置于患者足跟上方，环握内外踝，固定踝关节后，嘱患者在无痛原则下主动做屈曲-伸展活动，连续8次；②患者坐床边，将痛侧脚置于健侧腿上，脚固定于膝盖上，医生一手拇指用力推起患者足弓最突起的骨下端，另一手抓住脚趾，使脚趾背伸牵拉，保持10 s，重复8次；③然后，再嘱患者一手拇指置于前脚掌内侧，下压并向下平移推至足跟处，同时脚趾主动背伸牵拉，另一手向后背伸脚趾，予以帮助加压，保持10 s，重复8次。以上手法均在无痛条件下进行，每组手法均进行3次。鉴于足底筋膜与踝关节背屈受限之间的生物力学关系，采用关节和软组织动态松动疗法可能较合理。

2.3 矫形鞋垫

近年研究发现，矫形鞋垫可有效缓解PF患者足底疼痛，达到改善患者足底功能的效果[22-23]。研究表明，矫形鞋垫可改变患者足底压力分布，逐渐矫正人体异常的生物力线，对足弓起支撑作用，从而缓解足部疼痛，促进足底筋膜修复[24]。国外学者通过对比自制足矫形鞋垫和安慰剂平垫鞋垫联合体外冲击波对PF患者的治疗效果，发现治疗1周、1月和6月后，两组患者的疼痛视觉模拟评分均较治疗前明显改善，但定制鞋垫组疼痛改善更明显且长期疗效更佳[25]。因此，足矫形鞋垫可用以减轻PF患者足部疼痛并改善其足部功能。

2.4 夜间夹板

夜间夹板与矫形鞋垫类似，可针对性改善PF患者足部的生物力学异常。患者夜间足底筋膜痉挛，是导致次日晨起足底疼痛的直接原因。研究表明，患者睡眠时佩戴夜间夹板，可防止足处于跖屈状态，从而发挥治疗PF的作用[26]。次日晨起下地时，夹板可增加小腿和足底肌肉的灵活性，减少足底筋膜张力，从而达到缓解疼痛的作用。Lee等[27]通过比较单独使用矫形器和采用具有可调节夜间夹板的矫形器，发现夜间夹板与矫形器联合使用较单独使用矫形器在缓解足跟疼痛方面更有效。对于晨起第一步持续性疼痛的PF患者可进行1～3个月的夜间夹板治疗。

2.5 拉伸训练

足底筋膜拉伸可增加跟腱及足底筋膜的柔软性及踝背屈的运动范围，减少足底筋膜压力，从而缓解PF患者的症状。拉伸训练具有费用低、易操作的特点，患者经过专业培训后在家即可进行。多数研究表明，拉伸训练联合其他治疗方法在改善足部疼痛及足底功能方面均较单纯治疗方法有效[28]。因此，拉伸训练可作为PF的常规治疗方法。Gupta等[29]对140名PF患者进行随机对照双盲研究，四组分别接受止痛药、热水热敷、硅胶足跟垫、足底筋膜拉伸和小腿拉伸运动处理，随访12个月发现足底筋膜拉伸运动组患者的足功能指数最高，足踝残疾指数最低，表明拉伸运动治疗效果最好。

2.6 生物疗法

PF被认为是一种无菌性炎症，预后较好，但病情反复。部分患者局部炎症可演变为慢性周期性炎症，逐渐导致组织变性，病情不断加重。新近研究显示，生物疗法可能是一项有效治疗PF的措施[30]。生物疗法通过提高组织中细胞生长因子和蛋白质等的水平，促进组织修复，可作为治疗顽固性PF的有效辅助手段。然而，目前该治疗方法尚未广泛用于临床，且相关研究较少。

3 结论

综上所述，当足底出现疼痛时，人体的步态及平衡均发生变化，并不断通过调整髋、膝、踝乃至整个脊柱以维持身体平衡，当骨盆及下肢关节的立体结构发生改变时，必然导致某一组织部位出现功能障碍，久而久之该部位即可出现疼痛。PF的发病因素较多，多种因素相互作用，相互影响，最终导致足底疼痛。肌内效贴布、动态关节肌肉筋膜松动、矫形鞋垫、拉伸训练等治疗方法不仅可以缓解患者疼痛，还可改善患者足部功能。临床工作中，对足底疼痛患者应重点询问病史并进行体格检查，必要时行辅助检查，并根据患者的年龄、职业、病变程度等采取阶梯化及个体化治疗方法，最终达到缓解疼痛并改善下肢生物力学异常的效果，从而提高患者的生活质量。