《人体损伤程度鉴定标准》中脊髓损伤条款相关问题探讨

2022-11-22刘名旭

法制博览 2022年16期

刘名旭王锐李幸

湘雅二医院司法鉴定中心，湖南长沙 410011

2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《人损标准》）全面总结了我国近20年来法医学损伤程度鉴定的经验和做法，系统整合了原有的《人体重伤鉴定标准》《人体轻伤鉴定标准（试行）》和《人体轻微伤的鉴定》三个标准条款内容，并在此基础上进行了修订与补充，形成了较原有标准更加完整、科学且更加符合目前诉讼要求和更具操作性的标准。经过8年多的实践应用，《人损标准》在鉴定过程中也暴露出了一些不足之处。本文通过鉴定实践中的三个案例，深入探讨脊髓损伤中未能明确判定的几种情形，并希望为今后《人损标准》的修订提供借鉴。

一、案例资料

（一）案例1

卢某2017年6月4日被人用刀刺伤颈部等处，入院见颈部左侧颈总动脉后侧可见一约5厘米皮肤裂伤口，宽约3厘米，渗血，深约2厘米，双上肢肌力4+级，双下肢肌力0级，病理征未引出。诊断得出：颈椎骨折C6（椎弓），颈部脊髓损伤（C6/7椎体层面）并双下肢截瘫并双上肢不全瘫痪，皮肤浅表损伤（刀刺伤）。住院期间行左侧颈部刀刺伤创面血管神经探查+皮肤刀刺伤清创术；伤后6个月鉴定检查显示：左颈部见长7.5厘米纵行瘢痕，四肢肌张力低，双上肢关键肌肌力5-5-4-3-3级，双下肢肌力0级，双侧T2平面以下痛觉减退至T8平面以下消失，腹壁反射、提睾反射减弱，肛门括约肌反射消失，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射可引出，双膝反射（+）、踝反射（+），右踝阵挛（+），双髌阵挛、左踝阵挛未引出。双霍夫曼（hoffmann）征（+），双巴氏征（-）；伤后CT、MRI显示：C6左侧椎板骨折并周围软组织挫裂伤；C6-7平面脊髓挫裂伤，离断可能。

鉴定意见为：卢某开放性颈6椎弓骨折、颈6/7层面脊髓损伤后遗留双上肢关键肌肌力5-5-4-3-3级，双下肢肌力0级，双侧T2平面以下痛觉减退至T8平面以下消失，大、小便失禁，评定为重伤一级。

（二）案例2

邹某2017年8月15日被人用刀刺伤背部，入院见背部有一长约6厘米皮肤裂伤，流血，伤口深达椎板，至乳头平面躯体感觉减退，双侧髂腰肌肌力I级，股四头肌肌力II级，双足背伸肌力Ⅳ级，会阴部皮肤感觉减退，肛门括约肌肌力减退，双膝、踝反射未引出。住院期间行背部创口清创、椎板减压、椎管探查术，术中见T3～4棘上、棘间韧带断裂，T3棘突基底部断裂，双侧椎板骨折，部分骨块陷入椎管，探查可见T3～4水平硬膜囊有一长约1.5厘米斜形硬膜破口，脑脊液外漏，破口下脊髓损伤；出院诊断得出：T3～4水平脊髓损伤并不全瘫，细菌性脑膜炎，菌血症，T3椎板开放性骨折，背部锐器伤；伤后六个月鉴定检查显示：背部上胸段见长9厘米手术瘢痕及长4厘米斜形瘢痕，T4平面以下感觉减弱，腹壁反射可引出，提睾反射、肛门括约肌反射可引出，双膝反射、踝反射（+），双下肢肌力4级，病理征未引出；受伤当日胸椎MRI提示：T3椎板骨折并邻近软组织损伤、椎管内积气，T3、4平面脊髓损伤。伤后六个月脊椎MRI提示：T3损伤治疗后改变，T3、4平面脊髓软化灶。

鉴定意见为：邹某背部锐器伤，T3椎板开放性骨折，T3～4水平脊髓挫裂伤，经椎板减压椎管探查术等治疗半年后遗留双下肢肌力4级，评定为轻伤一级。

（三）案例3

肖某2021年2月5日因腰部疼痛1天入院。入院见腰椎活动明显受限，腰椎及椎旁轻度压痛、叩击痛。双侧下肢感觉正常，张力正常，肌力V级，双侧膝、踝反射正常。双侧病理征（-）；诊断可知：L5椎体爆裂性骨折，L3、L4、S4、S5椎体骨挫伤，不完全性神经根损伤。住院期间行后路L2～S1椎弓根螺钉内固定+L3～L5骨折开放复位+4～5椎管扩大成形+神经根减压+骨折块复位、椎板横突间植骨融合术（大博四代内固定）；伤后三个半月鉴定检查得出：腰围固定，腰段变直并见长15厘米、1厘米瘢痕，叩击痛（+），腰部活动明显受限，双下肢肌力、肌张力、腱反射正常；受伤后平片、CT、MRI提示：腰5椎体爆裂性粉碎性骨折，椎管内骨性占位，椎体被压缩小于1/3，腰3、4椎体骨挫伤。

鉴定意见为：肖某腰5椎体爆裂性粉碎性骨折，椎体被压缩小于1/3，椎管内骨性占位经手术治疗后，双下肢肌力、肌张力、腱反射正常，评定为轻伤二级。

二、讨论

（一）脊髓损伤及标准释义

脊髓位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平第1腰椎椎体下缘。脊髓损伤是各种外力作用形式引起的脊髓直接和间接损伤，常与脊柱骨折伴随。脊髓损伤后可表现为感觉、运动、自主神经功能的障碍及反射的异常。脊髓损伤占全身损伤的0.2%～0.5%，约占脊椎骨折与脱位的20%［1］。多见于交通事故、工矿事故、地震灾难等。开放性脊髓损伤极少见，战时多为火器伤，平时少见且多为锐器伤，脊髓锐器伤占脊髓损伤的比例＜ 1.5%［2］，国内报道为 1.76%［3］。

根据表1中内容可以明显看出，《人损标准》中涉及脊髓损伤的条款不包括轻伤二级和轻微伤，而且对于一过性的脊髓震荡伤、脊髓挫伤、开放性脊髓损伤并无条款确定其损伤程度。这也就导致了实践中遇到该类型损伤时无条款可适用。

具体结合到本文，案例2中邹某原发损伤为背部锐器伤，T3椎板开放性骨折，T3～4水平脊髓挫裂伤，经椎板减压椎管探查术等治疗半年后遗留双下肢肌力4级，按照《人损标准》现有损伤程度分级条款，达不到重伤规定的情形，只能评定为轻伤一级。案例3中肖某腰5椎体爆裂性粉碎性骨折，不完全性脊神经根损伤，同样地在现有标准条款中也没有十分适合的条文。

同时，《人损标准》附则6.2条规定，“未列入本标准中的物理性、化学性和生物性等致伤因素造成的人体损伤，比照本标准中的相应条款综合鉴定”。附则6.4条规定，“本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定”。此外，司法部司法鉴定管理局组织编写的《〈人体损伤程度鉴定标准〉适用指南》对附则6.2的应用说明为：致伤因素多种多样，无法穷尽其数，因此对于由其他未列入本标准的致伤因素所致损伤，如放射性损伤、有毒动植物损伤等，可依据本标准损伤程度划分原则，并比照本标准相近条款综合鉴定。附则6.4的应用说明为：鉴于人体损伤形态的多样性和复杂性，可能出现标准损伤程度分级中没有的损伤情形，当遇到有这种情况，应依据损伤程度等级划分原则，并比照本标准损伤相近的条款进行具体分析，综合评定［4］。因此，这就出现一个问题，本文中案例2、案例3中的脊髓、脊柱损伤情形是否适应附则6.2及6.4的规定？笔者认为，附则6.2及6.4是对《人损标准》损伤程度分级条款的补充，操作性不强，且不同鉴定人员的理解和把握可能存在很大的差异，重复性差，因而鉴定实践中应慎用。

（二）案例解析

1.从损伤自身程度分析。对于案例2中开放性椎板骨折、硬脊膜破裂并脊髓损伤的情形，此类损伤与《人损标准》重伤二级5.1.2.b）规定的“开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂”相类似。

首先，从局部解剖结构特点来看，脊髓位于椎管内，受椎管保护，椎管是由椎骨的椎孔、骶骨的骶管与椎骨之间的骨连结共同组成的骨纤维性管道，其前壁由椎体、椎间盘和后纵韧带构成；后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骨性融合的骶椎椎孔连成骨性管道。要造成椎体开放性骨折、硬脊膜破裂并伤及脊髓需要有足够的外力，其实施危害行为的性质比较恶劣。其次，从原发损伤对人体健康的危害方面来看，开放性颅脑损伤对人体健康的危害有：创伤严重，出血较多，易致失血性休克，易形成颅内血肿，受伤当时对人体危害大。而且颅腔与外界相通，颅内又常有异物存留容易出现感染等合并症。早期可出现颅内化脓性炎症，晚期可出现脑脓肿，易形成脑膜或脑组织疤痕，是引起外伤性癫痫的原因之一［5］。而开放性脊髓损伤对人体健康的危害有：脊髓与椎管之间腔隙较小，锐器在瞬间由棘突间或者椎板间插入，造成硬膜囊破损、脊髓损伤出血，有时血肿会严重压迫脊髓［3］，锐器尖端较脆，易发生折断，形成椎管内异物，异物在椎管可发生游走形成椎管内出血及脊髓二次损伤的可能，此外开放性脊髓损伤的脊髓、椎管、颅腔与外界相通，椎管内异物存留容易出现椎管内或颅内感染等并发症。开放性脊髓损伤亦可发生脑脊液漏［6］，所累及的脊髓和硬膜蛛网膜也可形成疝。颈脊髓损伤不仅导致四肢瘫痪、大小便失禁，严重者可引起呼吸肌功能障碍，甚至死亡。

基于以上，笔者认为开放性椎板/椎弓/椎体骨折、硬脊膜破裂并脊髓损伤情形较《人损标准》重伤二级5.1.2.b）“开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂”的情形要严重或相当。

2.从损伤后遗症分析。案例2中开放性椎板骨折、硬脑膜破裂并脊髓损伤，遗留双下肢肌力4级，T4平面以下感觉减弱，根据原《人体损伤致残程度分级》5.7.1.5）条“截瘫（肌力4级以下）”规定，构成七级伤残。然而，《人损标准》重伤二级5.9.2条中多款规定遗留肌力3级。该种损伤在原《人体损伤致残程度分级》5.9.1.7）四肢重要神经损伤遗留相应肌群肌力3级以下，则构成九级伤残。因此，笔者认为案例2中的情形从损伤后遗症的角度分析，其损伤后果也较重伤二级规定的情形重。

3.案例3中腰5椎体爆裂性粉碎性骨折，椎管内骨性占位，椎体被压缩虽小于1/3，其骨折类型为不稳定性骨折，容易造成严重损害后果；而一节椎体压缩骨折超过1/3以上可以是稳定性骨折。案例3中的损伤根据原《人体损伤致残程度分级》相关规定，构成九级伤残；而一节椎体压缩骨折超过1/3以上，构成十级伤残。因此，案例3中的损伤情形从局部损伤特点及损害后果来说，该类型损伤均较《人损标准》轻伤一级5.9.3 b）“一节椎体压缩骨折超过1/3以上”规定的损伤要严重。