刘姗姗，唐 玲，陈 宏

（1.北京中医药大学东方医院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

乳腺增生症是临床上最常见的良性乳腺疾病，其发病率居乳腺疾病的首位［1］。由于生活压力增加、激素类药物滥用，发病率呈逐年上升趋势［2］。急性化脓性乳腺炎是哺乳期妇女易罹患的疾病之一［3］，世界卫生组织报告显示［4］，急性乳腺炎发病与哺乳相关，其发病率于经产妇中占20.8%，初产妇则高达50%。两种疾病常给患者自身和家庭带来巨大困扰，导致目前各三甲医院的乳腺专科门诊量均处于较高水平［5］。而在护理工作职责与功能超出传统领域，服务范围扩大的当下，各类专科护理门诊应运而生［6］，其中就包括乳腺专科护理门诊，可适度缓解上述原因造成的患者看病难及就诊体验差等问题。

在中医领域，乳腺增生症被认为属“乳癖”范畴，急性乳腺炎属“乳痈范畴，两者均是中医治疗乳腺疾病的优势病种［7］，在中医药治疗下可显现明确的疗效。因此，对于门诊同样长期大量接诊乳腺科常见病的我院，中医乳腺专科护理门诊具备建设的基本条件与丰富经验。作为北京市三级甲等中医医院，北京中医药大学东方医院于2017年10月获北京市中医管理局正式授权建设“中医绿色护理门诊”后，结合乳腺科特点积极推进“中医绿色乳腺专科护理门诊”项目，由护士主导提供乳癖纯绿色治疗与“未病先防，既病防变”乳痈绿色治疗，发挥学科特色及优势，现将“中医绿色乳腺专科护理门诊”的建设与管理实践报告如下。

1 门诊建设

1.1 方法

采用护士独立的护理门诊形式展开工作［8］。

1.2 理念与定位

医院中医绿色护理门诊作为一种中医药服务模式，以“绿色治疗”为理念构建“四专”中医护理门诊体系。其中，“绿色治疗”理念由胡凯文教授提出［9］，内涵为突出中药“简、便、验、廉”特性与中医特色外治技术低损伤、可持续、疗效确切的优势。“四专”为“专病”“专项”“专症”“专科”四项，其中乳腺护理门诊属“专科”定位，指以专科特点为中心设立。

1.3 组织管理与质量控制

门诊依托护理部进行充分论证，得到医院的批准和支持。由中医护理门诊管理组负责筹备、协调、监督等工作，并接受工作制度和质量监督小组的定期督导检查与考核患者满意度测评值、护理工作量、专科护理技术等。门诊护士接受护理部定期的出诊护理病历抽查，严格把控各环节的正确安全。

1.4 诊疗环境构建

门诊包括外治室、排奶室两个独立疗区，面积共35 m2。外治室设6张诊床，并配备12台特定电磁波治疗器。排奶室的建设以温度适宜，保证患者隐私性为主，设1张诊床，配备2台半导体激光治疗机。除专业设备外，门诊还配备打印机、计算机、投影仪、电脑诊桌定制操作台等通用设备，以及中医绿色技术操作项目耗材。

1.5 人员配置

门诊共有专职护士5人。

1.5.1 出诊护士资质审核：本科及以上学历，中级以上职称，本科学历在专科护理领域工作年限≥5年，硕士研究生学历≥3年。取得国家级或省市级专科护士证书、全国中医护理骨干人才或中医专科护士证书。热爱中医护理事业，具备良好人际沟通能力、中医急救能力及突发事件处理能力。提前1个月时间适应岗位，经考核合格后上岗，并接受动态、系统、全面的考评，形成护士知识和技能的持续更新［10-11］。

1.5.2 出诊护士提升路径：定期组织基础知识与操作技能考试，以“老带新”培养模式促进高低年资护士间教、学相长，按时参加门诊月会、周会、研讨会等。要求护士间时常交流乳房病证或乳癖、乳痈病种最新文献资料及循证指南类内容，形成良好学术风气。办好培训交流会，肩负培训师职责，接待国内外前来参观、学习、进修的同行护士。

1.6 服务对象

以乳腺科常见病种乳癖、乳痈患者为主。

2 门诊项目的实施与管理

2.1 挂号收费及建档

患者于乳腺科门诊挂号，于医疗专家处就诊后经医嘱转介，完成门诊缴费后至乳腺护理门诊。由出诊护士询问、完善患者信息，并为其建立个性化的中医健康管理档案（通过望、闻、问、切，收集与病因、病位、病性有关的资料），为患者在既病、已病、未病中提供科学、系统指导，与医生诊疗形成有效互补。

2.2 中医绿色适宜技术的施行

2.2.1 乳癖纯绿色治疗：治疗手段包括手指点穴、中药膏摩及特定电磁波治疗器照射。步骤：取中药檀香30 g、香附15 g、紫苏叶15 g、吴茱萸30 g、白芷20 g、丹参20 g、陈皮30 g、丁香20 g（据辩证情况可进行调整）研成粉末，过细筛后备用。用45～48℃温水调成中药药膜点涂于膻中、乳中、乳根、期门穴上，覆盖纱布用中指及食指以按揉的手法进行按摩，手法轻重适度，按摩约2 min后以局部微红为宜。将软硬适中药膜均匀敷于胸部，厚度约2 mm，（可以以面值为一元的硬币为参照标准），再以具有保温、收敛药性、定型等作用的石膏覆盖包裹住药膜。最后使用特定电磁波治疗器照射约 20 min，射频频率约 440 kHz［12］，持续加热膏摩，在保证患者舒适度同时，促进中药吸收。经医生开具处方，患者同意后可为其同时进行隔物灸治疗，经辨证后选穴，通常留置时间为10 min。

2.2.2 “未病先防，既病防变”乳痈绿色治疗：治疗遵循中医“未病先防，既病防变”原则，对外吹乳痈早中期（脓肿未成）疗效最为显著，经中医辨证后行外敷中药方，如乳通散方等，同时联合手法治疗（手法排乳），步骤：按压乳中、乳根、膻中、期门等穴位，以力度适中为宜，使患者感觉微微酸胀为度，每个穴位按压约10次。之后用提捏手法反复刺激乳头、乳晕，引起排乳反射，让患者自身乳汁润滑整个乳房，手法排乳位置首先应从乳腺无病变位置开始，将乳汁推到乳晕处稍加压力，至乳汁排出。其次再排乳腺有肿块的部位，双手轮换由乳根部向乳头方向推进数次，手法由轻至重，时间约为15～20 min，直至淤积的乳汁排出，观察患者肿块缩小或消失，乳腺腺体达到均匀、松软的状态即可。经医生开具处方，患者同意后可为其同时进行基本手法推拿并耳穴贴压治疗，经辨证后选取穴位，对有发热体征的患者可增加耳尖放血治疗。

2.3 疗程管理

提示乳癖患者自月经干净2 d后开始用药治疗，每2 d治疗1次，直至下次月经来潮时，治疗期间避开月经期。以1个月经周期为1疗程，需连续治疗3个月经周期。3个疗程后管理患者行彩超检查，以验证疗效。告知乳痈患者连续于门诊行治疗3 d后，可自感疗效。

2.4 疗效入档

经医院护理部、中医护理门诊管理组统一要求下将患者治疗前、中、后情况依据官方发布的疗效评价标准（指南）详细记录于每位患者的中医健康管理档案中，以保证门诊针对对症患者在治疗下显示的确切疗效及治愈率。

2.5 情志指导

中医历来注重情志调摄环节。古代文献有关于乳癖病种的记载：“妇人之病，多起于郁。”因此情志内伤是该病主要病因，门诊护士面对患者时应担当倾听者，与每位患者充分共情进行面对面的情感支持时间约6 min［12］，必要时应用心理痛苦温度计（DT）进行筛查［13］。而在面对疼痛、肿胀、发热、乳内肿块等，如得不到及时诊治，严重时需将患乳切开引流的乳痈患者时，应担当教育者，多向其普及乳房知识、哺乳技巧、自我护理方法等，以转移、缓解其焦虑、急躁、恐惧等负面情绪［14］。

2.6 健康教育

门诊对患者采取口头的个体教育方式，即根据不同个体不同的心理状态及健康问题通过语言的表达交流进行随机性教育［15］。对乳癖患者，应向其解释疼痛发生的原因，养成低脂饮食习惯，进行乳房自查，防止乳房外伤，避免压力过大，告知患者如何服用药物，用乳罩托起乳房。对乳痈患者，告知其如何养成良好的哺乳习惯，避免乳汁淤积，纠正乳头内陷，预防和处理乳头破损，合理膳食，注意休息，用宽松胸罩托起患乳。

2.7 随访工作

于患者初就诊时建立的中医健康管理档案基础上补充就诊记录、护理措施、效果评价、再次就诊时间等，以便进行随访工作。此外，由门诊护士建立并管理患者微信群，设置在线答疑时间。定期于群内推送乳腺保健知识信息，帮助患者了解最新的疾病知识。治疗期间保持每月1次电话随访。

2.8 效果评价

门诊建设发展以来，工作量与年效益逐年提升。以2021年度为总结，累计施行中药膏摩技术7 358例次；隔物灸375例次；手法治疗2 704例次；半导体激光照射2 704例次；手指点穴5 342例次；耳穴压贴587例次。

3 讨论

3.1 门诊满足疾病需求，向患者提供专业路径

乳腺门诊医生工作繁忙，回答患者疑问时间缩短，可能会导致患者对治疗措施落实不到位，影响治疗效果。而护理门诊护士重视患者整体结局，提供系统的全程管理与优质护理服务，发挥护理门诊在预防、保健、康复中的优势，因此在保证临床疗效的同时增加了患者的就诊满意度。另一方面，乳癖、乳痈患者增多，但国内尚缺乏应用中医治则治法从事规范乳癖治疗或针对乳痈症状的专业通乳师［16］。因此组建乳腺专科护理门诊，特别是具有中医特色的门诊并科学评估其临床应用价值是具备价值的，也从一定程度上为该类患者提供了更多的解决难题的专业路径。

4.2 注重专职护士培养，促进乳腺护理专科建设

乳腺门诊专职护士是满足患者需求具有有高水平专业能力的护士，包括对患者进行中医治疗、教育和管理等。可考虑充分发挥高学历、高职称护理人员的特长，引导其根据国内外研究成果，在循证基础上构建门诊适用的病症中医护理方案或相关工作指南，并提供适宜平台对护士成果进行传播；充分展示工作的外延，为职业生涯提供更广阔的发展前景，促进乳腺护理专科的发展。

4.3 门诊面临的困惑

第一，门诊护士没有处方权，需要借助医疗专科号才能完成项目收费，当患者需要仪器检查和使用中药时，仍需转回专科医疗门诊。且个别护理操作无法独立收费，或国内对于中医护理操作项目暂无统一收费标准。同时，项目管理、健康教育等护理服务是免费的，对于缺乏建设经验的医院可能造成护理门诊工作量无法与绩效挂钩，制约护理门诊的发展。第二，护理门诊中的中医操作方法大多为医院内部自行教学，且开展技术较局限、单一。第三，在专科护理门诊开设过程中部分患者体现依从性问题，如患者拒绝医生将其转诊至中医护理门诊，甚至不相信中医技术及护理诊疗方案。

4.4 门诊对于困惑的解决构想与未来展望

第一，由护理部和中医护理门诊管理组结合专科门诊特点制定适宜的收入与绩效奖金分配标准，在合理范围内增加专职护士薪资水平，提高护士执业幸福感，减轻职业倦怠。构建和谐的门诊医护间氛围对缓解护士不具备处方权的局面同样具有正向作用，增强医护一体化模式，共同以患者为中心，做好门诊工作。第二，可参考李佩瑶等［17］的质性研究思路，发现中医护理方案实施中存在的问题，并进行改进与完善，构建门诊适用的中医护理方案。逐步增加技术开展项目，如针对乳腺癌患者术后的淋巴水肿。第三，加大门诊宣传力度，可通过与一、二级或社区医院建立护联体等合作，使优质中医护理资源下沉辐射指导基层施行服务［18］。定期举行不同规模的义诊，使患者真正受益，增加门诊知名度。

未来医院将持续完善门诊建设管理细节，以期为专科门诊规范化建设管理方案的出台和中西医护理门诊标准化建设提供参考依据。向患者提供更加优质的中医特色护理服务，发挥专科优势，推动中医护理事业发展。

开放评审

专栏主编点评：本文作者作为中医院的一名护士，在此论文中展现出对于“护理门诊”的认知与感悟。标题具体，确切；行文格式规范，具有一定逻辑，思路较清晰；内容真实，立足于实际，可见作者对于东方医院护理门诊的前期调查工作落实基本到位；有总结分析性部分，用词准确，呈现内容较有见地，具可操性价值。中医药事业步入快速发展轨道，在此专栏的带动下应出现更多深度论文。本篇存在大量周密调研后的客观文字，如再次投稿，希望作者在此基础上呈现更微观的内容，更创新的思路，更提炼的总结，以实现同作者在本论文中期待“为专科门诊规范化建设管理方案出台，中西医护理门诊标准化建设提供参考依据”统一的效果。