陈 倩，刘 丹，唐占英，胡志俊

(上海中医药大学附属龙华医院康复科，上海 200032)

周围神经包括除嗅神经、视神经之外的10对颅神经、31对脊神经、植物神经及其神经节和分支等。现代医学认为周围神经在其行径中，经过一些骨纤维隧道或跨越腱膜，穿过筋膜外，其活动空间受到明显限制，从而受到挤压，形成了周围神经卡压综合征。常见管内压迫是由腱鞘囊肿、神经纤维瘤、神经慢性损伤性炎症形成；另一种则为管外压迫，骨疣、肌腱、韧带损伤为主要原因。多发生于肘臂、腕部，肢体麻木疼痛为其主要表现，影响肢体机能，是一种致残率较高的疾病。腕管综合征作为临床最为常见的周围神经卡压性疾病，好发于女性及45～54岁年龄段人群，发病率可达88～125/10万[1]。正中神经腕部损害、臀中皮神经卡压、马尾神经根卡压等各类神经卡压症状严重影响患者生活质量。如今人们工作强度大，不良办公姿势和生活习惯导致该类疾病发病率逐年攀升。另外，类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、糖尿病等全身疾患可合并神经卡压综合征。目前，我国糖尿病患者中合并周围神经病变发生率超过60%[2]，对患者的生活质量造成较大的负面影响。早期周围神经卡压表现为被卡压的部位血流中断，肢体产生相应的轻度麻木疼痛症状，此时为可逆性的，及时的保守治疗作为二级预防，可阻止神经损伤的进展。保守治疗主要有药物治疗、针刺疗法、小针刀治疗、电刺激疗法以及局封等治疗方法。本文就周围神经卡压综合征常用的保守治疗方法进行归纳整理，综述如下。

1 西药治疗

治疗周围神经卡压综合征的西药主要包括非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、神经营养药、利尿药等。非甾体抗炎药、肾上素皮质激素能抑制炎症反应，达到镇痛效果，利尿药可缓解神经水肿，神经营养药物如B族维生素通过促进神经再生，缓解卡压症状。维生素B1作为神经能量供应的助力剂，促进神经组织代谢；维生素B6参与合成多种转氨酶，并在维持细胞及体液免疫中发挥作用；维生素B12参与细胞生长分裂以保证神经组织髓鞘的完整性[3]。吴鹏等[4]研究纳入轻中度腕管综合征患者，通过口服甲钴胺、地巴唑、维生素B1、维生素B6四联药治疗取得较好的长短期疗效。西药治疗效果较好，但同时伴随不良反应，如非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素均有胃肠道不良反应，长期服用利尿药易导致电解质紊乱，神经营养剂偶有食欲不振、皮疹等不良反应。

2 中药治疗

中医认为周围神经卡压综合征的症状与中医的痹证、痿证类似。创伤早期导致筋脉外损，气血阻滞而使四肢瘫痪形成痹症；气滞血瘀逐步进展，损伤部位不得气血濡养则为气血两虚，积日致四肢麻木，痿软无力终成痿症。其病因无外乎经脉闭阻、气血亏耗、筋骨失用等，故常用气血双补、舒经通络药。单味药如淫羊藿，又名仙灵脾，作为肢体酸软无力的常用药，其补肾阳强筋骨效果较好，为临床首选；黄芪益气温阳，可消除神经水肿，改善压迫症状；丹参行气活血，可改善神经末梢微循环；当归理气行瘀，延缓炎性反应等。中药提取物有淫羊藿、银杏叶等。通过辨证论治，治以行气活血、温经通络，可采用中药内服外洗法。如郭翱等[5]用活络止痹汤配合金黄膏外敷治疗腕管综合征，效果显著。姚康等[6]对52例接受尺神经前置术术后的肘管综合征患者进行研究，随机分成两组，对照组26例患者未采取服药措施，治疗组26例患者加服黄芪桂枝五物汤，随访时间为术后12月。治疗组优良率为88.46%，对照组优良率为73.08%，结果证明黄芪桂枝五物汤可促进受损神经的恢复。现代药理研究表明[7]，黄芪桂枝五物汤有消炎镇痛、调节免疫、改善血液循环等作用。

中药除可口服给药外，还可熏洗外用。熏洗治疗在我国由来已久，因效果显著延用至今。主要是通过热传导及药理作用，促进血液和淋巴循环，改善身体机能和营养状况，消除临床症状[8]。梁艺等[9]将33例2型糖尿病周围神经病变（T2DPN）患者随机分成两组，观察组16例，对照组17例。对照组患者予常规西医治疗，观察组患者加用中药熏洗联合穴位注射（足三里）治疗，熏洗方中红花、宽筋藤、桑枝、桑寄生、牛膝温经活络；另桑寄生、牛膝又可补肾强筋，且牛膝引药下行，配以艾叶温通经络直达受损之所，全方共奏活血化瘀、通络止痹之效。结果显示，观察组患者总有效率（87.5%）明显高于对照组（41.2%）（P＜0.05）。现代研究表明，桑枝中的生物碱类成分具有降血糖作用[10]；桑寄生具有消炎止痛、降低血糖及维持神经功能的作用[11]；牛膝、宽筋藤可抑制炎症反应[12-13]；红花有抗氧化、保护神经的作用[14]。中药治疗副作用小，无药物依赖性，对于周围神经卡压综合征辨证施治，可取得长期疗效。

3 针灸疗法

针刺疗法作为我国传统疗法之一，主要通过刺激患者的穴位，激发患者自身机能调节能力，从而达到阴阳平衡，扶正祛邪的功效。可在针具、穴位和针灸手法操作上展开研究。孙捷等[15]选用铍针松解粘连，解除压迫之效，治疗皮神经卡压综合征患者568例，总有效率为97.18%。张翠芳[16]利用电针镇痛、镇静、促进循环、调节肌肉张力的特点，治疗轻中度腕管综合征患者40例，总有效率为95.0%。卢条香[17]采用电针治疗腰椎间盘突出症所致的胫神经损伤患者，发现治疗后肌电图F波传导速度及频率有所改善，表明电针效果显著。

受“经脉所过，主治所及”启发，可沿受卡压的神经走向选穴。邹菁[18]选取足少阳胆经之阳陵泉、悬钟，足阳明胃经之足三里、条口，足阳明膀胱经之昆仑治疗腓总神经卡压综合征，疗效显著。如周立武[19]在梨状肌走向的患处取“阿是穴”治疗45例坐骨神经卡压患者，总有效率为95.6%。

所谓“气至病所”，优化针刺手法操作来增强针刺疗效可见一斑。古人认为承扶可以“治冷风湿痹”，《医学入门》中记载：主脊腰尻臀阴股寒痛[20]，说明针刺治疗梨状肌综合征疗效显著。深刺承扶穴使之得气并出现酸胀麻木甚至放电感或如蚁行感为最佳。《灵枢·官针》云：“始刺浅之，以逐邪气，而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气”。刘丽莎等[21]研究不同针刺深度刺承扶穴对大鼠坐骨神经损伤神经修复的作用机制，结果显示，深刺承扶穴可改善髓鞘损伤，增加电传导的轴突数量，修复损伤的坐骨神经。蔡承全[22]针对腕管综合征选取大陵、内关、二白、外劳宫、合谷等穴位进行针刺，齐刺大陵穴，调整针尖方向朝向腕管内，余穴均以酸胀微麻为度，并取二白、大陵、内关穴位加灸，获得了良好的治疗效果，其有效率为92%。对于梨状肌综合征，各家针法亦有不同，如成汝梅[23]用傍针刺和龙虎交战法行针，而刘娜等[24]则用苍龟探穴法治疗患者，前者总有效率为96.7%，后者为100%。

4 小针刀治疗

小针刀是在古代九针中的铍针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀发展形成的。《内经·九针十二原》中记载：“九针之名，各不同形”，针刀作为一种新兴治疗工具，外形形似针灸针，针尖为刀刃，大小长短或有不同。针刀兼具针灸和微创手术特点，现代医学解释为松解挛缩、变性粘连的软组织，解除其对血管神经的挤压和末梢神经的卡压，促进无菌性炎症的消退，改善局部血液循环。周围神经卡压综合征隶属传统医学中“筋伤”的范畴，动态平衡失调是筋伤疾病中的至为重要的一部分，筋的粘连、挛缩和瘢痕形成是常见病理因素。小针刀通过刺激经络穴位的作用，调节机体阴阳平衡，舒经理气，活血通络。要求术者充分掌握解剖学，并且操作全程无菌。术者需要先在患者疼痛部位做记号，按照外科消毒标准对操作部位进行消毒，完成后方可进行针刀治疗。如乔龙辉等[25]在手三阴经筋理论指导下针刀松解正中神经卡压综合征，效果显著。随着可视化针刀概念的提出，超声引导下针刀治疗神经卡压综合征技术日益精进。如张静等[26]采用超声引导下针刀治疗60例腰神经后支卡压综合征患者，结果显示，总有效率为93.3%。超声是评估软组织损伤的重要辅助手段，超声引导可以帮助医者精准定位，提高针刀操作的准确性和安全性，目前已广泛应用于临床实践。

5 电刺激疗法

神经肌肉电刺激疗法是利用神经细胞的电兴奋性，通过低频脉冲电流刺激引起肌肉收缩，促进局部血液循环，从而延缓受累肌萎缩，抑制肌肉纤维化,加快神经再生以恢复神经传导功能。林春晓等[27]将186例上肢周围神经卡压患者（正中神经卡压76例、尺神经卡压65例、桡神经卡压45例）随机分组，对照组（94例）予以口服神经营养剂对症治疗，在专业康复师的指导下安排合理的功能锻炼，治疗组（92例）在对照组基础上加用经皮肌电图仪电刺激治疗，比较两组患者浅感觉、肌力以及神经功能的恢复。结果表明，治疗组患者肌电刺激治疗周期短于对照组。治疗效果方面，治疗组患者优秀率为93.5%，对照组患者优秀率为61.7%，治疗组优于对照组。大多数周围神经卡压发生在长期不良工作姿势及生活习惯的积累后，因此诊断治疗及神经修复具有滞后性，达数月甚至数年之久。电刺激是一种神经再生的辅助疗法，表面电极或经皮针电极可用于直接刺激周围神经，可以治疗周围神经卡压造成的急性疼痛。另外，电刺激还可治疗如慢性背痛、神经根痛、压迫综合征等的慢性神经性疼痛。

6 封闭治疗

封闭疗法是将药物注射入局部组织内，减少局部病变对神经的刺激，改善局部血供的治疗方法。药物配方由麻醉药和激素类药物组成。麻醉药为局麻药物，如普鲁卡因、利多卡因等暂时阻断局部神经传导，从而缓解疼痛感；激素类药物如曲安奈德、复方倍他米松等消除无菌性炎症。治疗神经卡压常规选用利多卡因与复方倍他米松的混合用法。PHILIP等[28]为研究确定单次皮质类固醇注射的早期和术后1年的成功率，同时确定症状复发和重复干预的预后指标，收治49例患者腕管综合征患者，结果发现，79%的腕管综合征患者在注射皮质类固醇6周后症状消失，6个月时无症状复发的占比为53%，12个月时为31%；重复干预的存活率在6个月时为81%，12个月时为66%。糖尿病患者在1年的随访期内报告复发症状的风险高2.6倍。AWAN[29]对58例腕管综合征患者进行类固醇注射治疗，患者疼痛改善率为77.1%，1个月的随访中发现，治疗有效率为69.0%，为了维持局部类固醇注射的有效期，可以选择重复注射。封闭治疗因起效快得到患者认可，但麻醉药品不良反应较严重，如呼吸抑制、镇静或对肠道蠕动产生有害影响，激素药品长期使用还会影响电解质代谢，抑制机体的免疫防御功能，重则还会诱发感染；还可能引发继发性骨质疏松症，偶有患者长期使用激素药物导致精神失常的报道[30]。

7 小结与展望

周围神经卡压综合征发病原因复杂多样，与生活方式及习惯息息相关，一般为长期积累而成。目前保守治疗仍以缓解疼痛、松解卡压的临床症状为主，对于受损神经的修复尚缺少明确作用机制的基础研究。近年来兴起雪旺细胞及胚胎干细胞的移植修复学说，理论基于雪旺细胞通过促进神经营养因子的产生以促进神经再生。无创的细胞移植治疗是区别于传统手术的一大进步，但其存在伦理争议，缺乏临床试验数据支持且费用不菲。未来可继续积极探索及优化保守治疗方案，以期降低周围神经卡压综合征的发生率及致残率。