陈曦 孟亮 鲁玮 沈阳医学院附属中心医院心内科 （辽宁 沈阳 110024）

内容提要：目的：分析在冠状动脉真性分叉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术的应用效果。方法：以简单随机抽样法选择2017年2月～2019年3月本院收治的接受经皮冠状动脉介入治疗的冠状动脉真性分叉病变患者52例，并以奇偶数法分为观察组与对照组，各26例，观察组予以预扩张球囊技术治疗，对照组予以单纯导丝保护技术治疗，比较两组患者相关手术指标、血清水平变化、并发症发生情况、病变血管狭窄情况以及再狭窄率、再住院率。结果：观察组患者手术时间短于对照组且使用的导丝数量和造影剂量、X射线暴露量均少于对照组；观察组患者的并发症发生率显著低于对照组；观察组病变血管狭窄程度均小于对照组（P＜0.05）；两组再狭窄率、再住院率无显著差异（P＞0.05）。结论：预扩张球囊技术相较于单纯导丝保护技术，对患者病变的分支血管具有更好的保护效果，能够有效提高患者治疗效率、降低并发症发生率。

近年来，随着生活水平的不断提升，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称，冠心病）的临床发病率和病死率在临床上有增长趋势。其中，冠状动脉主、分支同时出现严重的病变、狭窄，即为冠状动脉分叉病变，目前主要使用经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。冠状动脉分叉病变是PCI的一种常见适应症，占所有PCI手术的16%左右。采用PCI能够迅速打开被堵塞的冠状动脉，有效恢复心肌供氧和供血，但冠状动脉真性分叉病变患者在手术期内容易出现不良心血管事件以及病变血运重建，对冠状动脉真性分叉病变患者进行PCI具有较高的难度，对于相关介入治疗的医务操作人员具有较高的技术要求，其手术成功率不高且有再复发的风险，易引发心肌梗死，是目前临床上PCI的一个难点和重点[1-3]。为了保障患者的治疗效果，医务人员发现将预扩张球囊技术应用于其中有助于保障患者的治疗效果。预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术，都是治疗冠状动脉真性分叉的常用策略，其中，预扩张球囊技术在实际应用时主要通过预扩张球囊的方式改变斑块性状，起到保护分支血管的效果。而在对患者进行实际治疗时，为了保障患者的身体功能，医务人员往往需要根据患者的个体状况，进行相应的治疗方案优化，以保障患者后续治疗工作能够更为顺利的开展。本文对预扩张球囊技术和单纯导丝保护技术的临床效果进行比较研究，探讨其在冠状动脉真性分叉病变患者PCI的作用，详细情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

在2017年2月～2019年3月本院收治的接受PCI的冠状动脉真性分叉病变患者中，使用简单随机抽样法选取研究样本52例，并以奇偶数法分为两组，各26例。对照组患者中男患者14例，女患者12例，患者年龄51～73岁，平均（61.93±3.80）岁，其中11例病变位置为右冠状动脉后侧支/后降支，7例为钝缘支/回旋支，8例为对角支/前降支；观察组患者中男患者15例，女患者11例，患者年龄49～72岁，平均（60.78±4.12）岁，其中9例病变位置为右冠状动脉后侧支/后降支，10例为钝缘支/回旋支，7例为对角支/前降支。对两组患者性别、年龄、病变部位等基础资料进行对比无明显差异（P＞0.05），不具有统计学意义，具有可比性。

纳入标准：所有患者均经冠状动脉造影检查，确认患者为冠状动脉真性分叉病变；患者符合相关临床诊断标准，患者的组织分叉与分支血管开口直径狭窄率在50%以上；患者以及患者家属对本次实验知情且按照要求签署知情同意书；患者基本临床资料在本院中接受登记，并按照要求进行对比确认患者资料完整。排除标准：患有原发性疾病或者慢性疾病患者；缺乏正常认知功能患者；对疾病或对治疗方案缺乏认知度，并且不愿意接受后续健康宣教患者；严重感染以及肝肾功能损伤患者；预计生存时间小于一年患者。合并传染性疾病、凝血功能异常患者。

1.2 方法

两组患者均应用PCI法，具体内容如下。手术前，患者顿服替格瑞洛180mg及阿司匹林肠溶片300mg；手术后至少1年内患者需每天服用100mg阿司匹林肠溶片及替格瑞洛180mg（早晚各90mg）。两组患者均将支架放置入二级分支血管，并以简单处理策略对病变的分支血管进行保护。手术中给予肝素100U/kg，使用的是6F指引导管，若手术时间较长、超过1h则需要追加1000U肝素。

对照组患者使用单纯导丝保护技术进行治疗，即将标准的PCI导丝置入分叉病变处的主支和分支血管，通过置入药物涂层支架的方法充分扩张主支血管，若CAG显示患者分支血管出现显著的受累情况，则在主分支官学的导丝交换后，置入补救支架，或者使用血管球囊对分支血管进行扩张；若CAG显示患者没有出现受累情况或情况较轻，则将主分支血管导丝撤除。

观察组患者使用预扩张球囊技术进行治疗，将药物涂层支架放入主支血管病变的位置，并分支血管开口处送入一个直径与分支血管相近的保护球囊，球囊的近端相较于支架的近端需超过2mm的位置，而球囊远端仅需将分支血管的开口部分覆盖即可。保留分支血管导丝，并将分支血管预留球囊撤除，同时为了保障组织血管置入支架贴壁，在支架球囊回撤1mm后需要使其充分扩张，并且将所有球囊撤出，在患者完成手术后对患者进行冠状动脉造影确认患者未见残余狭窄后，将引导导丝撤除，而如果患者在冠状动脉造影结果中显示分支血管明显受累，则需要在组织血管和分支血管交换导丝后，对患者进行分支血管球囊扩张或者补救支架置入，借此保障患者的后续治疗工作的顺利开展。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者包括手术时间、导丝数量、造影剂量和X射线暴露量在内的手术相关指标；对比两组患者术后并发症发生情况；对比病变血管狭窄情况、再狭窄率与再住院率。

1.4 统计学分析

使用SPSS22.0软件对两组患者的数据进行统计学分析，计量资料行t检验，用±s表示，计数资料行χ2检验，用n、%表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间为（57.14±3.59）min，对照组则为（84.16±4.07）min，t=28.3868，P=0.0000；观察组X射线暴露量为（4587.11±864.03）mSv，对照组则为（7119.07±1314.20）mSv，t=8.2087，P=0.0000；观察组导丝使用数量为（1.98±0.57）根，对照组为（2.41±0.37）根，t=3.2265，P=0.0022；观察组患者造影剂量为（113.18±23.74）mL，对照组为（143.56±28.14）mL，t=4.2076，P=0.0001。观察组患者各项数值均低于对照组，具有统计学意义。

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组患者中有1例出现边支狭窄加重的情况，并发症发生率为3.85%；对照组有3例出现边支狭窄加重、2例出现边支慢血流、1例出现边支闭塞，并发症发生率为23.08%，两组相比存在统计学意义（χ2=4.1270，P=0.0422）。

2.3 对比病变血管狭窄情况、再狭窄率与再住院率。

对照组主支血管最大狭窄率（21.14±2.13）%，分支血管开口狭窄率（72.87±3.25）%；观察组主支血管最大狭窄率（19.05±1.76）%，分支血管开口狭窄率（55.63±2.96）%，t=3.8569、19.9974，P=0.0000、0.0000，观察组主支血管最大狭窄率、分支血管开口狭窄率均显著低于对照组，有显著差异。

对照组有5例再狭窄，发生率为19.23%；有6例再住院，发生率为23.08%。观察组有2例再狭窄，发生率为7.69%；有3例再住院，发生率为11.54%，观察组患者发生再狭窄与再住院率均较低，但两组数据无显著差异，x²=1.4857、1.2093，P=0.2228、0.2714。

3.讨论

冠状动脉分叉病变所指的是分叉部位的冠状动脉受到血液涡流和剪切力的影响所出现的一种病变状况，十分容易导致患者出现动脉粥样硬化，并且这种病变发生后患者的狭窄率相较于其他血管来说，高出50%以上。分叉病变在发生后具有独立的形态学特点，在临床上整体来说治疗难度较大。而在冠状动脉分叉病变中又分为真性分叉病变和假性分叉病变。真性分叉病变所指的是分叉血管狭窄率在50%以上，并且对患者组织血管产生累积，同时影响患者分支血管的开口部位，由于斑块牵引或者水肿的状况，进而导致患者术中分支血管出现闭塞，患者在手术后具有较高的再狭窄率。药物洗脱支架能够有助于降低PCI后血管再狭窄率，但并不能够有效降低冠状动脉分叉病变患者的PCI后再狭窄率主要是由于支架在分叉病变开口部位可能会出现贴壁不良的情况，并不能有效且完全的将开口进行覆盖，而分支血管斑块会由于位移导致出现狭窄或者闭塞的情况，对于患者的病情康复可能会产生一定的影响。

冠状动脉分叉病变的治疗难度较大，目前主要使用支架置入的方法治疗，而支架置入包括单支架技术和双支架技术[4]。单支架技术指的是在主支血管放置支架，在分支血管采用导丝保护或者使用球囊扩张，若患者存在分支血管闭塞或者在特殊情况下会在分支血管放置支架，这种技术操作较为简单；而双支架技术较为复杂，在患者主支血管、较大分支血管中均会放置支架，如T、V、Y支架，有利于药物顺利进入血管壁。在临床研究中发现，这两种方法的MACEs发生率以及术后病死率无显著差异，而应用单支架技术的患者诱发心肌梗死的可能性更低，所以单支架技术的应用更多，而在闭塞风险较高的时候才倾向于使用双支架技术[5]。在近年来临床研究中显示，在对患者进行治疗时，需要最大限度的预防分支血管出现急性闭塞，这是保障患者康复的关键。在真性分叉病变患者进行分支血管保护中多采取导丝保护技术以及预扩张球囊技术，导丝保护技术是在分支血管置入1根导丝以维持分支血管的通畅性，若患者斑块较小且稳定、主支血管与分支血管夹角较大情况下采用到死保护能够缩短手术时间，但主支血管内预扩张容易引起斑块移位或者造成血管完全闭塞。随着医疗技术的不断进步，预扩张球囊技术在临床上得到了一定的应用，主要是在组织支架释放前预先在患者分支血管开口部位设置，球囊通过这种方式能够有助于减轻冠状动脉组织支架释放后，组织向分支板块出现位移的情况[6]。除此之外，采用球囊保护的分支血管在开口部位具有良好的血流，医务人员往往无需进行进一步的球囊支架对吻扩张术，通过这种方式能够有效降低导丝，通过组织支架网点进入分支血管的难度，使分支血管补救成功率得到提升，预扩张球囊技术在应用时能够形成一定的空间，在吸回球囊时更加容易从患者血管内退出，有助于避免心肌梗死的发生[7-9]。

综上所述，在冠状动脉真性分叉病变患者的治疗中，PCI法需使用保护技术作为辅助，单纯导丝保护对患者分支血管病变的保护作用显著低于预扩张球囊技术，在降低术后分支血管出现夹层或闭塞的可能性方面，预扩张球囊技术有更好的效果，其治疗安全性、分支血管保护性较高，能够改善病变血管狭窄程度，降低再狭窄发生率，避免患者再住院，有一定的临床使用价值。