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郭登洲教授辨治免疫球蛋白A肾病血尿的经验※

2022-11-19梁胜然郭登洲张冠文强家维

河北中医 2022年7期
关键词:三焦血尿肾病

梁胜然 郭登洲 张冠文 强家维

(1.河北中医学院2019级硕士研究生,河北 石家庄 050011;2.河北中医学院第一附属医院肾病二科,河北 石家庄 050011)

免疫球蛋白A(IgA)肾病多由免疫性损伤所致,是世界范围内常见的原发性肾小球疾病,在我国约占原发性肾小球疾病的35%~55%[1]。IgA肾病临床表现为发作性的肉眼血尿和无症状镜下血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压及肾功能受损[2],20%~40%的患者在发病后20年内可进展为终末期肾病,对患者的生命健康安全造成严重威胁[3]。研究发现,进展迅速的重度持续性镜下血尿与IgA肾病患者的肾功能呈负相关,而血尿消失后肾功能损伤可明显减缓,对患者血尿进行干预治疗有利于延缓肾功能损伤进展[4]。目前西医对于IgA肾病血尿尚缺乏针对性的药物治疗,一般认为出现肉眼血尿与扁桃体感染有关,在扁桃体感染病情得到控制后肉眼血尿即可消失[5]。而相关Meta分析显示,中医药在治疗IgA肾病血尿方面具有独特优势,疗效相对较好[6]。

郭登洲,主任医师,河北中医学院教授,硕士、博士研究生导师,享受国务院特殊津贴专家,国家临床重点专科肾病专业学术带头人,第二届全国百名优秀中医,河北省省管优秀专家,河北省有突出贡献的中青年专家。郭登洲教授长期从事中医肾病的防治工作,在治疗IgA肾病方面提出“疏通三焦,清热利湿,化瘀通络,健脾益肾”[7]的治疗大法,疗效确切。现将郭登洲教授辨治IgA肾病血尿的相关经验介绍如下。

1 IgA肾病血尿的病因病机

IgA肾病血尿的临床表现是肉眼血尿和(或)镜下血尿,均属于中医学“尿血”“溺血”等范畴,相关文献早有记载。《素问·气厥论》言:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》言:“热在下焦者,则尿血。”郭登洲教授指出,IgA肾病血尿的病机不外乎虚实两端,初为三焦气化不利,化生湿热,损及肺、脾、肾三脏,以邪实为主,日久肺、脾、肾三脏俱虚,瘀血阻络,以正虚为主,病情迁延日久,虚实夹杂,互相影响。

1.1 初期三焦气化不利,化生湿热,以邪实为主 三焦是中医藏象学说中特有的名词,为六腑之一,其首载于《内经》。《灵枢·本输》记载:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府。”三焦主气司气化,又主疏通水道,人体内的水液代谢取决于肺之通调、脾之转输、肾之开阖,水液输布功能的正常运行且必须是以三焦为通道。《素问·灵兰秘典论》载:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·三十一难》言:“三焦者,水谷之道。”《难经·三十八难》言:“所以腑有六者,谓三焦也,有原气之别使,主持诸气。”三焦是上、中、下三焦的合称,作为六腑之一,以通为用,肺在上焦,脾在中焦,肾在下焦。肺主气,六淫外邪犯肺,肺气失于宣畅,通调水道功能失司,气不化津,津液停聚,化生痰湿。脾主运化,布散水精,饮食劳倦,外感水湿,导致脾失运化,水湿停聚。肾主水,劳欲久病,致肾失开阖,水液内停,气机阻滞,肾络瘀阻。肺、脾、肾功能失司,皆可影响三焦气化,致三焦受阻而化生湿热。郭登洲教授认为,湿热既是病理产物,又是致病因素。湿热之邪具有湿和热的两重属性,湿热相合如油入面,不易化解,并可循三焦侵及肺、脾、肾三脏,引发血尿。湿热之邪,侵袭上焦,郁遏卫气,影响肺之宣发,又热邪伤津,日久灼伤肺络,影响肺之肃降,王肯堂《证治准绳》有言“肺金者,肾水之母,谓之连脏……肺有损伤妄行之血……此之何不从水道下降入胞中耶,其热亦直抵肾与膀胱可知也”,肺络受损,血不循经,下移肾络,而见尿血。湿热之邪,遏郁中焦,脾为湿土之脏,湿土同类相召,湿热蕴结,致脾运化失司,失于固摄,脾不统血,而见尿血。湿热之邪,阻于下焦,热结膀胱,损伤肾络,而见尿血。

1.2 日久肺、脾、肾三脏俱虚,瘀血阻络,以正虚为主 肺为气之主,肺气虚,治节失常,母病及子,致肺肾两虚,《血证论》言“肺虚不能制节其下,以致尿后渗血”。脾为后天之本,气血生化之源,气为血之帅,血为气之母,尿血日久,气随血失,脾气虚耗,致脾不统血,血不循经,溢出脉外,血尿无所止。肾为封藏之本,肾主藏精,精血同源,血旺则精充,血亏则精衰,肾精亏虚,精不化血,肾失封藏,肾气衰惫,固摄无权,血溢于肾络之外。叶天士《临证指南医案》有云:“大凡经主气,络主血,久病血瘀。”郭登洲教授认为,IgA肾病血尿多病程较长,病势复杂多变,瘀血既可因脾肾气虚,气不行血而致,又可因虚火灼络,血液黏滞不行而成,久病伤及脉络,肺、脾、肾三脏亏虚,气、血、水运行无力,瘀血阻络,而致病情迁延不愈。

2 IgA肾病血尿的治疗

郭登洲教授认为,中医治疗IgA肾病血尿,首先要辨证准确,并结合病程及肾脏病理结果,明确病之轻重,方可遣方用药。

2.1 疏通三焦,清热利湿,凉血止血

2.1.1 疏散上焦,清热解毒以治肺 肺在上焦,外邪侵袭首先犯肺,咽又为肺之门户,《灵枢·经脉》指出足少阴肾经“其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本”,所以外感风、热、湿邪可循经侵犯肺、肾。郭登洲教授指出,风、湿、热邪侵及上焦,如果是首次出现肉眼血尿或镜下血尿者病情多不严重,一般风热表证消失后1~2周,肉眼血尿或镜下血尿多可降至正常范围,治疗应以疏风散邪、清热解毒为原则,方用银翘散加减。银翘散出自《温病条辨》,由金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、竹叶、芦根、豆豉、荆芥、甘草组成,善清上焦风热之邪,透邪外出,防邪入里。方中金银花、连翘疏散风热,清热解毒;薄荷、牛蒡子清利咽喉;桔梗、甘草宣肺利咽解毒;荆芥、豆豉解表透邪;竹叶、芦根生津止咳。咽痛明显者加僵蚕、马勃等。郭登洲教授应用银翘散加减治疗外邪袭肺、风热犯表IgA肾病血尿的立意如下:①辨证治疗,解除表证,亦是体现中医“异病同治”思想;②改善患者机体状况,防止表证不解,邪气入里,加重病情;③结合现代医学对IgA肾病血尿发病机制的认识,黏膜免疫功能紊乱是IgA肾病血尿发生、发展的关键环节,患者黏膜免疫异常与肺气亏虚、热邪客咽密切相关,这也是IgA肾病血尿发作以反复上呼吸道感染及扁桃体炎多见的中医理论基础[8],意在防治黏膜免疫持续进展。大量临床研究也表明,银翘散在治疗急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、水痘、麻疹、肾病综合征等方面均有很好疗效,具有抑制炎性反应、抗病毒、抗细菌、解热镇痛等作用[9]。

2.1.2 宣畅中焦,清利湿热以治脾 脾属中焦,为气血生化之源。《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”因脾主运化为气机升降之枢纽,今人多嗜食辛辣及肥甘厚味之品,极易化生湿热,湿热之邪蕴结于中焦,致脾胃失运,升降失司,气机逆乱,血不循经,而见尿血。郭登洲教授常予三仁汤加减治疗,意在宣畅气机,清利中焦湿热。三焦从部位上分为上、中、下三焦,而功能上需要上、中、下三焦均畅达才能发挥三焦代谢水液、运化水谷、调畅气机的作用。三仁汤出自《温病条辨》,由杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏组成。方中杏仁宣通上焦肺气,为气化则湿化之意;白豆蔻、厚朴、半夏行气化湿,以畅中焦;薏苡仁、滑石、通草、竹叶引湿热下行以渗利下焦。诸药共奏宣上、运中、渗下之效,而重在清利中焦湿热之邪。郭登洲教授常加用藿香、佩兰、苍术之品,以增中焦清热化湿之力,并辅以当归、川芎等活血止血之品,湿热之邪得清,则脾胃升降有常,气血津液运行通畅,气机调达,而血自止。

2.1.3 清利下焦,凉血止血以治肾 肾属下焦,疾病初期,湿热邪气可流注下焦,或因上、中二焦湿热累及下焦,邪气结聚肾与膀胱,则湿热缠绵,“其下者,引而竭之”(《素问·阴阳应象大论》),故以湿热之邪为主者,郭登洲教授多用小蓟饮子加减,以清热利湿,凉血止血。小蓟饮子出自《济生方》,主治湿热蕴结下焦之尿血[10],由小蓟、生地黄、蒲黄、藕节、滑石、通草、竹叶、栀子、当归、甘草组成。方中小蓟长于凉血止血,散瘀解毒消痈,尤擅治疗血尿;蒲黄、藕节既增小蓟凉血止血之力,又可活血化瘀,使血止而不留瘀;通草、滑石、竹叶清热利尿;栀子可以清泄三焦之火,引湿热下行;热伤血络致阴血耗伤,故用生地黄、当归滋阴养血;甘草调和诸药。郭登洲教授常加用蒲公英、大黄、瞿麦、萹蓄等以助攻湿热之邪,加白茅根、侧柏叶等以增凉血止血之力。若湿热蕴结三焦,气机不畅,郭登洲教授则多用升降散加味以疏通三焦气机。方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、桔梗、茯苓、积雪草组成。方中僵蚕、蝉蜕祛风解痉,散风热,宣肺气;桔梗清宣上焦湿热;茯苓健脾渗湿,清利中焦湿热;大黄、姜黄、积雪草荡积行瘀,清邪热,清利下焦湿热。诸药合用,升清降浊,寒温并用,可使阳升阴降,内外通达,三焦气血调畅,湿热之邪得清。现代药理学研究表明,小蓟的主要有效成分包括芦丁、柳穿鱼苷、蒙花苷、咖啡酸、绿原酸等,具有止血、凝血、抗炎等作用[11];生地黄止血的主要活性成分为糖类、环烯醚萜苷类等[12];蒲黄有效成分中黄酮苷类、多糖类有活血作用,黄酮苷元、鞣质有止血作用[13];藕节可促进凝血酶原转化为凝血酶,抑制纤维蛋白原降解,提高血浆纤维蛋白原含量,加速凝血过程,起到抗凝作用[14]。

2.2 补益肺、脾、肾三脏,活血化瘀,通络止血

2.2.1 虚则补之,补肺、健脾、益肾 IgA肾病血尿日久,易致肺、脾、肾三脏俱虚。肺脏虚者,以肺气虚多见,郭登洲教授常以玉屏风散加减,以益气固表,并加用黄精、灵芝等补益肺肾之气,以固护肺卫,增强机体免疫力,所谓“正气存内,邪不可干”,机体肺卫之气充盛,则可抵御风、热、湿之邪,降低呼吸道黏膜免疫反应的发生,减少IgA肾病血尿急性发作次数,延缓IgA肾病进展。若先天禀赋不足,后天饮食劳倦,致肾病及脾,以脾虚为主致气不摄血者,郭登洲教授多以归脾汤或补中益气汤加减,以健脾益气摄血,并喜重用黄芪增其固摄之力,对血尿合并少量蛋白尿者,亦有治疗作用。血属阴,IgA肾病血尿日久,湿热之邪极易耗伤阴液,而致肾气阴两虚,郭登洲教授多以参芪地黄汤及二至丸加减,以益气养阴,并予收敛固涩之品,如芡实、金樱子、五味子、覆盆子等以增收敛固涩之力,白及、仙鹤草、棕榈炭、侧柏炭等以收敛止血。

2.2.2 瘀则通之,活血化瘀通络 郭登洲教授指出,IgA肾病日久,多合并血瘀,而瘀血形成主要与以下原因有关:①阴亏血耗,或气虚运血无力,血液运行缓慢,可致阴虚血瘀,气虚血瘀,瘀血内生;②久病入络,久病必瘀,湿遏气滞阻络均可致瘀血形成。治疗瘀血内生,常用三七、茜草、蒲黄、花蕊石、丹参等活血化瘀止血,而对于久病入络,郭登洲教授认为虫类药钻透剔邪,搜风通络,有破血逐瘀之力,故临床多予全蝎、水蛭、僵蚕、地龙等药物以活血通络。

3 验案举隅

赵某,男,28岁。2019-12-05初诊。主诉:尿血1个月。患者平素饮酒,嗜食辛辣,1个月前查尿常规示尿潜血(+++),尿蛋白(++),红细胞计数115.4/μL,后为明确诊断,于2019-11-21行肾穿刺活检示增生硬化型系膜增生性IgA肾病。为求中医诊治遂来就诊。刻诊:口干喜饮,身体困重,腰酸,时有脘闷,纳寐尚可,大便黏,日行1~2次,舌红,苔黄腻,脉滑。复查尿常规示:尿潜血(+++),尿蛋白(+),红细胞计数108.6/μL。西医诊断:IgA肾病血尿。中医诊断:尿血(湿热蕴结证)。治则:疏利中、下二焦,清热利湿。处方:三仁汤加减。药物组成:白豆蔻10 g,薏苡仁30 g,半夏15 g,厚朴12 g,藿香15 g,砂仁12 g,竹叶10 g,滑石15 g,通草9 g,土茯苓30 g,积雪草30 g,翻白草15 g,青风藤20 g,蒲黄10 g,藕节15 g,当归12 g,川芎12 g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2019-12-12二诊,查尿常规示尿潜血(+),尿蛋白(+),红细胞计数35/μL,舌脉同前。初诊方加僵蚕10 g、地龙10 g、水蛭3 g、芡实15 g、金樱子15 g。共14剂。患者症状改善,查尿常规示尿潜血(+),尿蛋白(+),红细胞计数18/μL,后定期复诊调方,病情稳定。

按:本例患者平素饮酒,嗜食辛辣,易生湿热,湿热蕴结中焦,阻遏气机,津液运行受阻,则见口干喜饮;湿热之邪影响中焦脾胃运化,故身体困重,时有脘闷;湿热之邪阻于下焦,下迫于肾,损伤肾络,而见尿血。病位涉及中、下二焦,中焦湿热蕴结,累及下焦,邪气结聚于肾与膀胱所致,病证以邪实为主,故治宜疏利中、下二焦,清热利湿。方中白豆蔻、藿香、半夏、厚朴、砂仁行气化湿,宣畅中焦而不伤正;竹叶、滑石、通草清利下焦;薏苡仁引湿热下行;土茯苓、积雪草、翻白草、青风藤增清利湿热之力;藕节收敛止血,蒲黄化瘀止血;当归、川芎活血止血;甘草调和诸药。二诊考虑其久病伤正、久病生瘀、久病入络,故加芡实、金樱子益肾固精,收敛固涩;僵蚕、地龙、水蛭破血逐瘀,活血通络。全方祛邪不伤正,病因去则血尿止。

4 结语

在目前医疗水平下,IgA肾病尚不能完全治愈,所以如何延缓IgA肾病的持续进展尤为关键。郭登洲教授认为,只要IgA肾病血尿持续发生,说明机体免疫反应持续发生,肾小球破坏持续存在,应在出现肉眼血尿或镜下血尿时,尽早予以中药干预治疗,将尿红细胞控制在正常范围,并定期复检,关注病情变化。郭登洲教授从三焦辨证论治IgA肾病血尿,并认为湿热、血瘀是促进疾病进展的关键因素[15-16],治疗上明辨虚实,以疏通三焦、清热利湿,活血化瘀、通络止血为治法,兼以补益肺、脾、肾三脏,并结合患者病情进行个体化治疗,才能有效治疗IgA肾病血尿,延缓IgA肾病进展。同时郭登洲教授还指出,IgA肾病是以免疫病理损伤为特征的疾病,发病机制复杂,病史长,临床表现多样,病情易反复,增加了临床治疗难度,如果血尿合并蛋白尿、高血压及肾功能受损等,在中医治疗的同时应联合免疫抑制剂、糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等必要的西医治疗,调整患者整体状况,并关注患者精神心理变化,帮助患者树立治疗信心,这样才更有利于疾病治疗和病情控制,从而延缓IgA肾病的进展。

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