冯妮然 于志峰

(1.天津中医药大学2020级硕士研究生，天津 301617；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617)

清代名医黄元御为尊经派一代宗师。其所著医书八种中，《四圣心源》是集其思想之大成，主要记载了“一气周流”的圆运动学说体系，以及在此学说指导下的各类疾病医学理论著述。黄元御的论述风格深入浅出，理论自成体系，解前人之莫解，立其独见之明。本文立足于《四圣心源》的圆运动学说，阐明黄元御的“精神魂魄”观，并联系现代精神障碍类疾病，以期为临床医生认知及治疗此类疾病提供借鉴。

1 “精神魂魄”学说—生理观

1.1 精神魂魄随五脏阴阳化生 黄元御认为，精神魂魄在五脏的阴阳运动中化生。《四圣心源·天人解·精神化生》曰：“盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。……阴气方降，未能生精，先生其魄，阴气全降，则魄变而为精。”在“一气周流”理论体系中，黄元御认为魂与魄产生于神与精之前，是神志正常的生理基础之一。而神与精发育成熟则靠圆运动中阴阳之气的逐渐充盈。《四圣心源·天人解·脏腑生成》载“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”。《四圣心源·天人解·精神化生》载“神发于心，方其在肝，神未旺也，而已现其阳魂；精藏于肾，方其在肺，精未盈也，而先结其阴魄”。脏腑的阴阳变化出自中土，中气流转，阴阳环抱，则生五脏，五脏是神、魂、魄、 意、志五种神气的藏舍之处，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情是五种神气的外在表达[1]。五脏未成化魂魄，五脏已成全精神。

1.2 精神魂魄受五脏气机影响 黄元御认为，脏腑气机升降出入各守其道，则脏腑安顺，精神魂魄安定。《四圣心源·劳伤解·中气》言“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，故“一气周流，土枢四象”。精神魂魄依赖于人体气机稳定循环，五脏生理功能的发挥在于中气之枢轴的运动，以升降为机，以出入为用。自然界以中气为枢，中气浮沉而生阴阳，阴阳升降而成四季，变化乃成五行和六气。人秉天地阴阳而生成五脏六腑，脾胃居中，中气升降周流形成“圆运动”，中气化气血，化五脏，化精神，化形体官窍，化五味，化五情。五脏升降相因，主志各不同，五志之变可影响气机变化，从而影响精神魂魄的功能。故《四圣心源·天人解·五情缘起》云“物情乐升而恶降。升为得位，降为失位”。

1.3 精神魂魄承五脏气血充养 黄元御秉承“形神一体观”的理论。魂得肝血滋养则健，魄得肺气濡养则捷[2]。《四圣心源·天人解·精华滋生》载：“气统于肺，血藏于肝。肝血温升，则化阳神；肺气清降，则产阴精。五脏皆有精，悉受之于肾；五脏皆有神，悉受之于心；五脏皆有血，悉受之于肝；五脏皆有气，悉受之于肺。”气血乃一气周流的必要物质，是联系脏腑阴阳的媒介。气血来自中土，一气周流而生发，气源于胃，藏气于肺，血本于脾，藏于肝，气血安和，五脏温养，魂魄各安，都是中气旋转的结果。

2 “精神魂魄”学说—病理观

精神魂魄的正常与否依赖于中气正常与否。《四圣心源·劳伤解·中气》中有言“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而成神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。除此之外，神志疾病多由脏腑之气虚实变化而致，“凡人一脏之气偏盛，则一脏之志偏见，而一脏之声偏发”(《四圣心源·六气解·六气偏见》)。脏气实，多见我脏之志，脏气虚，多见克我之脏所相应的情绪。

2.1 魂魄不藏生惊悸 精神魂魄各居其位，则惊悸不生。《四圣心源·劳伤解·精神》载“中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也”。首先，中土衰败导致肺胃不降，升降相因，肝脾不升，精神不交，神气浮越，精神魂魄失去平衡。《四圣心源·劳伤解·神惊》提出“神发于心而交于肾，则神清而不摇。神不交精，是生惊悸，其原由于胆胃之不降”。再者， 中正之官寄相火，相火不藏而上冲，胆气受扰，心神不宁，故善惊；肝木之气不能升发，肝气动摇，肝魂不安，则善悸。

2.2 魂魄不安发奔豚 黄元御继承《难经》“肾之积曰奔豚”的观点，认为惊悸日久病重会发为奔豚病，因为奔豚欲发之征必有惊悸。《四圣心源·杂病解中·奔豚根原》载“悸者，风木之郁冲。惊者，相火之浮宕”。本君火上升，相火下藏，各居其位。而土虚脾胃升降失常，影响君火相火上升与下降的通道，导致在下肾水寒动。总的来说，奔豚发病的机制归结为土湿阳衰，脾肾阳虚，不能降蛰相火，导致阳气浮越，水邪积聚，木气被郁，影响水生木、木生火的生理循环，出现脐下、脐中、心下悸动，是病由浅入深、位置由下到上、程度由轻到重的表现。

2.3 神魂痰扰出癫狂 关于癫狂，黄元御认为应责之于不同的脏腑。《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》言“颠病者，……肺肾之气旺。狂病者……肝心之气旺也”“颠狂之家，必有停痰。痰者，为颠狂之标，湿者，颠狂之本”。寻找病因，病起于脾胃，中气受伤，脾湿木郁，湿气不化则生痰饮，痰饮使气机升降失常，易蒙蔽清窍，出现神智异常。《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》又言“喜怒悲恐，缘情而发，动而失节，乃病颠狂”，情志异常是发病的诱因，也可导致气乱，痰随气升，则发为癫狂。癫狂可转化，癫为阴病，狂为阳病。黄元御明确指出，癫狂之家除痰饮是治其标，健脾燥湿为治其本。总之，劳伤中气，脾湿木郁，湿气过旺则生痰饮，痰饮又蒙蔽神智，使气机升降失常，喜怒悲恐，缘情而发，动而失节，乃致癫狂。

2.4 魂神失养见目盲 肝藏魂，“肝藏血而含魂，魂即血中温气之渐灵者”(《四圣心源·劳伤解·阴脱》)，“魂”代表的一种气血濡养之后，脏神的发露，与视物的灵活和选择性有关[3]。肝血上达于目则能视物，与视物的能力有关。两者结合才能发挥“视”的作用[4]。“窍开而光露，是以无微而不烛，一有微阴不降则雾露暖空，神气障蔽，阳陷而光损矣”(《四圣心源·七窍解·目病根原》)， “阴脱者，阳根澌败，精血失藏，魂神不能发露，是以目盲”(《四圣心源·劳伤解·阴脱》)。魂化而为神，当阴血不足或者阳气虚损，阴阳失调，不能上荣头面，不能濡养“魂”时，则见目盲。

2.5 阳脱魂神动荡见“鬼” 人阴阳失调则魂魄动荡。《难经》曰：“脱阳者，见鬼。”《四圣心源·劳伤解·阳脱》言：“仙为纯阳，鬼为纯阴，人居阴阳之半，仙鬼之交，阳脱则人将为鬼，同气相感，是以见之。凡人之白昼见鬼者，是其阳气亡脱，亦将续登鬼录矣。”此“鬼”非鬼，而是人神魂暴露，神魂游荡产生的感觉。生理上，人之阴阳与天地之阴阳相应，病理上也同样如此。阳脱则阴生，是一种恍惚心乱、恐惧的感觉，类似于见鬼之感。阴脱则阳生，是一种飘飘欲仙，脚下无根，类似于成仙的一种幻觉。

3 “精神魂魄”学说及其应用—治疗观

五脏藏精、神、魂、魄、意、志，其中以精、神、魂、魄受扰或失养导致神志异常为主[5]，中医一般按情志病治疗，西医可归结为精神障碍疾病。黄元御认为，神志疾病的治疗必须重视中气的升降，以斡旋一身气机，“培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣”(《四圣心源·劳伤解·精神》)。因此，纵观黄元御治疗神志病的方药、治法，都与燥湿、健脾、理气、化痰有关，体现了其治疗杂病一贯的治疗思路。现基于“一气周流”的“精神魂魄”观，分析黄元御遣方用药，探讨精神障碍疾病中精神分裂症、谵妄及感觉障碍的诊断和治疗。

3.1 精神分裂症—癫狂 精神分裂症与癫狂的临床症状相似[6]。《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》中记载，狂者“躁动而多喜怒，肝心之气旺”“木旺则其志怒，火旺则其志喜也”，癫者“安静而多悲恐，肺肾之气旺也”。黄元御认为癫狂两病为阴阳相争，常转化互见。现代医学中的精神分裂症阳性症状与阴性症状也常交替出现，抑郁、躁狂也可相互转化[7]，都可以考虑是阴阳胜复所致，均可借鉴黄元御治疗癫狂的思路。

治癫病，黄元御采用苓甘姜附龙骨汤，方中附子、干姜温脾土肾水，使脾健运而升清，半夏降胃气，三者共用，恢复中焦气机；胃气降助肺气降，加麦冬润肺清肺，则肺气恢复正常；茯苓、甘草健脾燥湿安神；龙骨、牡蛎藏精敛神。张峰等[8]运用苓甘姜附龙骨汤治疗癫狂证疗效满意。病案中，患者被诊断为精神分裂症，最突出的表现为心中恐惧担心，疑心重，不敢与人同桌就餐，夜间枕下备刀，妄想被加害，彻夜不眠等。此与《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》中描述癫病的症状“寝食皆废，悲恐俱作”类似。除此之外，病案中患者幻想的内容与精神分裂症的妄想特点类似，内容离奇古怪，妄想内容泛化。患者精神萎靡不振，目光游移不定，反应略迟钝，这与《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》中提到癫病患者“身静而神迷，便坚而溺涩”的症状类似。患者自觉对身体和精神支配的能力减弱，出现精神困顿，惶惶如被捕状，莫名伤悲，为肺魄调控本能的活动失常。四诊合参，辨证为土湿木郁证，用苓甘姜附龙骨汤效如桴鼓。

治狂病，黄元御用丹皮柴胡犀角汤，方中柴胡配芍药，疏肝柔肝养肝；牡丹皮、犀角、地黄凉血安神；茯苓、甘草健运中焦。诸药合用，凉肝清热，泻火安神，则神安魂定，狂病不作。

黄元御提到，有痰先除痰，后燥湿治本。“有痰者，加蜀漆”“若宿痰胶固，以瓜蒂散上下涌泄，令脏腑上下清空，然后燥土泻湿，以拔其本”(《四圣心源·杂病解上·颠狂根原》)，两方均有茯苓、甘草以治本。

3.2 谵妄—见鬼 “见鬼”这一概念多被定义为迷信，其实质是意识障碍的俗称之一[9]。谵妄为一种意识异常状态，其认知功能普遍受损，多见于老年人群[10]。黄元御提出，“阳脱则白日见鬼”，这提示人阳气绝危可以有类似于“鬼”的幻觉。临床见于阳气暴脱的危重疾病患者或久病正气大亏的老年人，是阳气不守魂，阴气不藏肺魄的表现。中医可急救阴阳，以“见鬼”之小见“阳脱”之大，预防谵妄伴随的急危重症。治用兔髓汤方温元阳以消除阴蔽。此方以参附汤为基础益气回阳救脱；加龙骨、牡蛎潜阳；用元参清热养阴；五味子配半夏，一敛一降 ，则浮阳下潜；肺胃敛降，其根在中，中气一旺，戊土得以右旋，故用甘草协同人参以御四旁；元参交通心肾，浮阳得元参滋阴而敛。

3.3 感觉障碍——惊悸、奔豚、五官病 感觉障碍的部分症状可对应中医命名为奔豚、惊悸等疾病。此外，人的视、嗅、味、听功能与感觉障碍有关，故主要参考《四圣心源·七窍解》五官病部分。黄元御认为，惊悸的病机是胆胃不降致心肾不交。治疗惊悸用金鼎汤，方中茯苓祛湿；半夏降胃；芍药收涩敛气；桂枝壮心阳；龙骨、牡蛎潜纳心肾之阳。该方秉承《伤寒论》桂枝加龙骨牡蛎汤之意，重视阳气收纳。“上热者，倍芍药”，白芍敛阳清热。“下寒者，加附子以温肾水”，防止发展成奔豚病。若已成奔豚之证，黄元御提倡内外并治。“奔豚既发，风火郁冲，相火愈逆，七窍皆热，首当清其上热”(《四圣心源·杂病解中·奔豚根原》)，内服首用《金匮要略》中的奔豚汤以疏肝，清降其肝经风火上冲之气。肝气得顺，继予温燥脾胃之法，去其中焦湿寒，为实土制水。外敷则软坚散结，温化肾家之寒积，并自制龙珠膏使寒块渐化，寒积去而肝气伏，而奔豚得除，后重用附子为主药之方暖肾以治本。耿琦等[11]认为，奔豚本质上属于郁证的范畴，其发病机制与神经功能障碍有关，且豚气病的临床表现常与郁证的特征相符合。

五官的功能与五脏气血和精神魂魄密切相关。“木主五色，以血藏于肝，血华则为色也。血，阴也，而阳魂生焉，故血之内华者则为色，而魂之外光者则为视……气，阳也，而阴魄生焉，故气之外发者则为声，而魄之内涵者则为闻”(《四圣心源·七窍解·耳目根原》)。五官病大多起于脾胃，责之清阳与浊阴。“目病者，清阳之上衰也”(《四圣心源·七窍解·目病根原》)，清升浊降，全赖于土。黄元御继承《内经》“目受血而能视”，创乌肝汤治疗视物障碍，即茯苓四逆汤加白芍、桂枝、何首乌，甘草、茯苓培土泄湿；人参加茯苓扶正祛邪；附子、干姜暖脾温肾；人参、茯苓达木扶阳，故用何首乌、白芍养肝血；桂枝发散，可助肝气调达，也可制约何首乌、白芍，使补血而不滞。乌肝汤滋补肝血，既可以治疗眼病如散光、近视之类，也可用于肝魂失养导致的癔症性视力障碍[12]，或以机体五脏功能低下为基础，情绪激动后突然出现黑矇或视力低下、复视、上睑下垂、眼外肌麻痹等致视力丧失或明显下降，视野改变多为向心性缩窄为表现的眼病。

黄元御根据中土学说提出，五官为病，根本的治疗方法为恢复脾胃的运化和升降。“耳者,金水之始基。木火外明,故神清而善发,金水内虚,故气空而善内。……浊气一升，孔窍堵塞，则声入而不通矣。人之衰者，脾陷胃逆，清气不升，浊气不降，虚灵障蔽，重听不闻”(《四圣心源·七窍解·耳病根原》)。故聋用暖水补土法效良[13]。“口鼻司臭味，……心主臭而口主味”(《四圣心源·七窍解·鼻口根原》)，三焦不升，胆木不降，则不知臭味，“口病者，足阳明之不降也，……太阴己土之陷而阳明戊土之逆也”(《四圣心源·七窍解·口病根原》)，“声出自于气而气使于神。……声气病则能言而不能响，神明病则能响而不能言”(《四圣心源·七窍解·声音》)。耳、鼻、口病之类黄元御没有附录具体的治疗方药，临床医生当据其病机灵活用方。

4 验案举隅

张某，女，71岁。2021-05-15初诊。主诉：神志异常 3 d。现病史：患者跌倒后髋部骨折并手术治疗，于重症监护室监护6 h后出现精神恍惚，情绪不稳定，连续夜间出现恍惚神迷，喃喃自语，惊悸喊叫，自诉见鬼，或与缄默交替。发病持续数小时，白日减轻或正常，行颅脑CT，无明显异常。刻诊：患者身形消瘦，目光少神，面色黯淡，颧骨似见有红妆，纳差，食入易吐，胃部喜按，不寐，大小便尚正常，口周黏腻可见白色垢，舌质淡黯，少苔，脉细弱，寸脉浮数而无力，尺脉弱似无根。患者家属要求中药治疗。西医诊断：骨折术后谵妄。中医诊断：神志异常。证型：阳脱证。治法：降胃摄阳。予兔髓汤加减。药物组成：附子30 g，肉桂9 g，元参18 g，半夏24 g，生龙骨24 g，生牡蛎 24 g，人参24 g，甘草9 g，五味子16 g，玄参6 g。3剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2021-05-19二诊，家属代诉，患者可逐渐入食，但见嗳气、夜寐欠佳，夜间神志异常表现由惊悸多转为安静不语。舌淡白，苔微黄腻，脉沉弦。处方：附子24 g，肉桂6 g，元参6 g，半夏24 g，黄连3 g，生龙骨24 g，生牡蛎 24 g，人参24 g，甘草9 g，五味子16 g，白术24 g，麦芽9 g，鸡内金12 g。7剂，煎服方法同前。2021-05-27三诊,患者神志清醒，夜寐较前改善，仍然易醒，其他诸症改善。予桂附地黄丸合香砂养胃丸，按说明服用。1个月后随访，家属诉，患者意识清楚，生活自理，语如常人。

按：患者神志异常，不寐，纳差，食入即吐，为胃气不降，神气浮越；神志异常如见鬼状，为同气相感，即人体阴盛阳虚与夜间阴气重相符合。此为阳气欲脱危重证候，舌脉皆可参证。故用兔髓汤治之，以导胃气下行，收纳浮阳。方中生龙骨、生牡蛎敛精纳阳，定惊悸；五味子收涩下气，与玄参合用清浮热，生肾水；半夏降胃气，助纳食，平惊悸，助睡眠；附子急救回阳；肉桂引火归元；人参、甘草补气升阳；元参交通心肾；半夏运转气机。投3剂以急救。二诊时，患者脾胃已经开始运转，但枢机尚未完全恢复，脉象改变及发病状态转为安静，均提示元阳已回，浮阳已摄，故去玄参，但阳气仍旧微弱，故继用初诊方；又加白术健脾祛湿，以消虚痰，也可固表止脱；再加黄连，取其燥湿下气，以助半夏，使阳明胃土得降；患者食少，加麦芽、鸡内金健胃助消化。三诊时，患者诸症改善，但易醒，仍需巩固，转为温补阳气兼调理脾胃，故以桂附地黄丸合香砂养胃丸。

小结临床观察到，精神障碍类疾病患者，多不思饮食、不主动进食或暴饮暴食，其脾胃功能大多有异常。一些精神障碍类疾病如精神分裂症、感觉障碍、谵妄等其他原发或继发性精神病性障碍等，临床治疗较为有限，多以支持治疗或服用镇静类药物为主，长期服用此类药物，多有尖端扭转性室性心动过速及锥体外系等不良反应。而中医学认为，情志病的发生以机体功能异常为基础，这和精神障碍疾病的概念不谋而合，临床上黄元御从脾胃的角度治疗情志病，疗效确切。现代研究也发现，脑-肠轴中，肠道微生物与精神疾病具有关联性[14]，这也从机制上为精神类疾病从脾胃论治的合理性提供了一定的依据,这也证明了黄元御治疗思路的有效性。