王舒憬 王苏美 吴万垠△

(1.广州中医药大学第二临床医学院2019级硕士研究生，广东 广州 510405；2.广东省中医院肿瘤科，广东 广州 510120)

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，我国的鼻咽癌发病率和死亡率均高于世界平均水平，且发病具有明显的地域性，在华南地区高发[1-2]。鼻咽癌对放化疗具有高度敏感性，晚期鼻咽癌以放化疗综合治疗为主，并辅以中医药治疗，可起到减毒增效的作用[3]。

吴万垠，广东省中医院主任医师，广州中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，广东省名中医，中华中医药学会中医肿瘤专业委员会常务委员，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员，世界中医药学会联合会肿瘤专业委员会理事。吴万垠教授师从全国老中医药专家刘伟胜，长期致力于肿瘤的中西医结合治疗，在运用中医药治疗鼻咽癌方面有着丰富的临床经验，重视西医放化疗治疗与鼻咽癌证候演变的关系，强调益气养阴在晚期鼻咽癌治疗中的作用，形成了其独特的益气养阴法治疗晚期鼻咽癌的临床经验，现介绍如下。

1 病因病机

鼻咽癌属中医学鼻渊、颃颡岩、上石疽等范畴，早在《素问·气厥论》中就记载有“鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蔑瞑目”，此后历代医家对于鼻咽癌的病因病机又进行了详细论述。陈实功《外科正宗》中有言：“失荣者,先得后失,始富终贫,亦有虽居富贵,其心或因六欲不遂,损伤中气,郁火相凝,隧痰失道，停结而成。”吴谦《医宗金鉴》也有：“失荣证，生于耳之前后及肩项……由忧思、恚怒、气郁、血逆与火凝结而成。”然究其发病的根本，吴万垠教授认为主要责之于正虚，《张氏医通》中亦论述有“营气内夺，五志之火煎迫为患……此不在脏腑，病从内生，与流注结核乳岩，同源异”。鼻咽癌主因先天禀赋不足，或后天失养，致使正气亏虚，复感内外之邪，脾、肺、肾三脏失司，运化不能，精气水液失布，凝聚为痰，加之体虚卫外不固，癌毒入侵，黏滞不化，搏结痰湿，瘀滞脉络，聚于鼻咽，发为癌肿。晚期鼻咽癌常伴有相邻器官间的直接浸润转移或淋巴结转移，多半患者已经失去手术治疗的最佳时机，故放化疗为主的综合治疗是其主要的治疗手段，其中又可分为单纯放疗、诱导化疗后再放疗、同步放化疗、靶向治疗、免疫联合治疗及术后放疗等[5]。吴万垠教授经过多年的临床实践发现，采取不同治疗方案的晚期鼻咽癌患者，其中医病机证候均有不尽相同的演变过程。术后再行放疗的鼻咽癌患者，手术导致机体正气受损，又伤口持续疼痛，营养摄取不足，往往表现为气血两虚、脾胃不足之候；接受诱导化疗后再行放疗或同步放化疗的患者，因化疗之毒损及脾肾，耗伤气血，脾肾阳虚，气血生成、输布失司，故多见一派脾肾阳衰之态；接受单纯放疗，或是发病早期癌毒尚微，或是因体衰不能耐受化疗、手术治疗的患者，多表现为肺、脾、肾三脏之气不足之象。故吴万垠教授将晚期鼻咽癌发病的根本原因归纳为正虚邪实。肺气虚衰，脾虚失运，肾虚失摄，癌毒内蕴，再加放化疗外毒侵扰，毒邪盛极，外伤肌肤，内侵腠理，搏结瘀滞，耗气伤津，气血精微生化输布不及，夹痰夹瘀，虚实错杂，气阴两虚是晚期鼻咽癌患者接受综合治疗后演变而成的基本病机。现代医家对鼻咽癌的病因病机及证型演变也有广泛研究，如《现代中医肿瘤学》根据鼻咽癌患者不同阶段症状和舌苔、脉象，认为气阴两虚型以Ⅳb、Ⅳc期为多见[6]。尹申[7]研究放疗后头颈部肿瘤患者的中医证候分布情况，发现头颈部肿瘤放疗后辨证分型以气阴两虚为主。

2 基本治则

吴万垠教授根据晚期鼻咽癌正虚邪实、气阴两虚的病因病机特点，临床常以益气养阴为主，兼以扶正祛邪为基本原则进行治疗。

2.1 益气养阴 吴万垠教授治疗晚期鼻咽癌非常重视对肺、脾、肾三脏的调理，这是益气养阴法治疗晚期鼻咽癌的具体应用，临床常兼以化痰祛湿、行气化瘀、清热解毒、补益脾肾，收效颇佳。中医学认为，肺为生气之主,脾为生气之源,肾为生气之根，肺、脾、肾三脏失调，则一身之气无以继。晚期鼻咽癌患者大多接受了不同的西医治疗，无论是手术治疗，还是放射治疗，亦或是化学治疗，均对患者的脏腑功能造成了影响，故肺气虚衰，脾虚失运，肾虚不摄，气血津液运化失常，临床表现为气促乏力、纳呆腹泻、口干肢冷等症状。故吴万垠教授以益气养阴法治疗，能明显改善晚期鼻咽癌患者的生活质量，缓解患者倦怠喘促、纳差咽干等不适。益气养阴法就是运用补气滋阴药改善肺、脾、肾三脏功能，常用药物有红芪、党参、石斛、生地黄、薄盖灵芝、天花粉、麦冬等，此法看似简单，然内大有学问。吴万垠教授指出，益气养阴法的具体遣方用药还需根据患者接受的不同西医治疗来决定。接受单纯放疗的患者，体内放疗热毒尤甚，应以养阴为重，兼以益气，因放疗部位多在头面颈，肺为华盖，为上焦之脏，故此益气又以益肺气为主，予石斛、天花粉清热生津，麦冬润肺滋阴等；术后再行放疗的患者，应以益气为重，兼以养阴，术后患者脾胃虚弱，故益气又以益脾气为主，予茯苓、白术健脾补气，党参、炙甘草补中益气，脾胃运化功能恢复，则正气得还，阴津得运；诱导化疗后再行放疗或同步放化疗的患者，脾肾受化疗冷毒直损，法当益气为重，兼以养阴，此益气应以益脾肾阳气为主，予补骨脂、杜仲、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，益精填髓，山药、肉桂大补脾阳；免疫联合治疗患者，常损及肝脾，当护肝健脾，益气养阴，予枸杞子滋肾补肝，茯苓、白术健脾益气。金津津等[8]研究发现，益气养阴方能缓解鼻咽癌放疗引发的不良反应,提高机体免疫功能；祝家梁[9]总结发现，清热解毒、益气养阴法可以减少放疗相关不良反应的发生率,提高患者放疗后的生活质量。

2.2 扶正祛邪 《素问·刺法论》中有言：“正气存内，邪不可干。”强调了正气对机体的调节和保护作用，扶正治疗可以提升患者免疫力，抵御外邪。国医大师周仲瑛教授则提出了“癌毒”是肿瘤的特异性致病因子的观点，认为癌毒是恶性肿瘤发生发展的关键，其具有猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性等致病特点，并认为恶性肿瘤的治疗务必“消癌解毒”[10]。故吴万垠教授结合古今医家观点，认为中医药治疗晚期鼻咽癌应始终以扶正祛邪为基本治则，并针对晚期鼻咽癌患者瘀毒壅聚、夹痰夹瘀的独特病机，常选用清热解毒、化痰散结、祛瘀抑瘤类中药祛邪，如白花蛇舌草、猫爪草、石见穿、茅莓根、山慈菇等。若患者存在不同部位的转移灶，则根据转移部位的不同选择不同的祛邪药辨证治疗。如肺转移者常见咳嗽气促，痰中带血，胸痛气紧，常予半枝莲、龙葵祛邪抑瘤，橘红、桔梗宣肺止咳化痰，仙鹤草、藕节炭止血；骨转移者多见骨痛难耐，常予延胡索、黑老虎以行气散结，舒缓癌痛；肝转移者常见肝区疼痛，身目黄染，恶心呕吐，常予茵陈、虎杖清热解毒，利湿祛黄，紫苏梗、法半夏化痰散结，消痞止呕；脑转移者常见言语不利，头晕头痛，伸舌歪斜，乏力偏瘫，常予水牛角清热解毒，僵蚕、全蝎祛癌抑瘤，祛风通络，石菖蒲开窍豁痰，白芷、葛根缓解头痛。

吴万垠教授认为，接受不同治疗方案的晚期鼻咽癌患者，“扶正”之“正”亦有所不同。如术后再行放疗患者由于手术治疗遭受创伤、疼痛，往往脾胃气血亏虚更甚，多加予温养脾胃，补益气血，缓急止痛之药，如茯苓、红芪、当归、白芍等。诱导化疗后再行放疗或同步放化疗患者，化疗药物之“冷毒”直伤骨髓精气，耗损脾阳，导致肾精虚竭，脾阳虚衰，摄纳运化呆滞，气血生化乏源，常表现为腹泻腹胀、恶心呕吐及骨髓抑制等，对此吴万垠教授主抓脾肾阳虚病机，予红芪、黄精益气健脾，益肾滋阴，补骨脂、巴戟天补肾温阳，脾肾得补，则气血生化有源，正气得扶。对于兼有不同远处转移的患者，如鼻咽癌骨转移患者，由于肾精不足，癌毒侵蚀，骨失所养，常致骨质疏松、骨骼疼痛，吴万垠教授从中医学传统理论肾主骨生髓角度出发，“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”(唐容川《中西汇通医经精义》)，通过补益肾脏使肾精充沛，肾气充足，则骨骼得以滋润濡养，强壮坚固，多予补骨脂、肉苁蓉、巴戟天以温肾助阳，益精强骨；对于肝转移患者，往往伴有黄疸、脘痞纳差，常予甘草、枸杞子护肝，神曲健脾和胃，调和肝脾，气机同利，正气乃通。

同时吴万垠教授指出，治疗晚期鼻咽癌患者需根据实际情况审慎分析，确定治疗原则，或以扶正为主，或以祛邪为重，或扶正与祛邪二者同行。认为素体正盛及鼻咽癌手术治疗后尚未接受放化疗等治疗的患者，即便后期再行放射治疗，其体内正气仍相对充足，中医药治疗应以祛邪为主，扶正为辅，常于方中加足量白花蛇舌草、茅莓根、山慈菇、猫爪草等抑癌散结类中药，以增强抗癌之功。与之相反，接受了诱导化疗后再行放疗或行同步放化疗的患者，由于前期受体外化疗药毒的持续作用，再加之后期放疗热毒的双重影响，毒伤脾肾，阳气耗散，阴液煎灼，其体内正气相对不足，故中医药治疗应以扶正为主，祛邪为辅，常加大方中补中益气、健脾益肾之药的用量，脾肾得补，阳气阴液得以再生，则邪自除。

3 辨证论治

吴万垠教授临证在晚期鼻咽癌患者在气阴两虚的基本病机基础上，又细分为湿浊痰凝证、气滞血瘀证、热毒壅盛证、气阴亏虚证四大证型，分别施以化痰祛湿、行气化瘀、清热解毒、补益脾肾之法，随症治之，临床疗效显著。

3.1 湿浊痰凝证 此证或因患者嗜食肥腻之品，导致素体脾虚，无力运化水液，水湿壅聚，久则生痰，痰凝阻滞，与邪毒搏结，日久难化；或因鼻咽癌术后体虚脾弱，摄纳不足，痰湿失运；又或是晚期鼻咽癌接受诱导化疗后，化疗之阴毒作用于脾肾，脾肾阳气耗损，脾虚则水湿集聚[11]，肾虚则水液气化不能，再加放疗之热邪自鼻颈而入，与痰湿壅聚于肺，久则伤津耗气，肺脾不气虚，枢机不利，痰湿困阻，升降失司，水液输布失常。患者临床主要表现为耳堵头晕，鼻塞涕浊，痞满纳差，乏力，便溏等，舌红或淡，苔黄腻或厚腻，脉多滑数。治宜健脾燥湿，化痰软坚。方用参苓白术散合二陈汤加减，鼻窍阻塞甚者，加白芷、苍耳子、辛夷宣通鼻窍；涕浊甚者，加藿香、佩兰芳香化浊；痞满纳差者，加山楂、神曲健脾消积。

3.2 气滞血瘀证 此证或是患者平素情绪多变，常忧思惊怒，肝气郁结，疏泄无度，气滞不行，气机失衡，血行不畅，脉络瘀阻，日久聚结[12]；或是患者接受放疗后素体气阴耗伤，气不足则无力推动血行，瘀血阻滞。患者临床主要表现为头痛，胸胁胀痛，涕中带血，面部皮肤麻木，舌黯红，伴有瘀斑瘀点，脉象多呈弦或涩脉。治宜行气活血，化瘀通络。方用桃红四物汤加减，涕中带血明显者，加仙鹤草、槐花止血；胁肋痛甚者，加瓜蒌、香附宽胸散结，行气止痛；头面麻木甚者，加鸡血藤活血通络。

3.3 热毒壅盛证 此证或见于单纯放疗患者，素体有热，加之体外放疗热毒之邪作用于头面鼻窍，肺开窍于鼻，而鼻气通于肺，热毒之邪多自口鼻入侵并伤及肺阴，内外热邪相合，则热毒炽盛，火毒结聚，侵袭入里，证多属实[13]；或见于诱导化疗后再行放疗或同步放化疗患者，化疗之毒直中于脾，放疗之毒由肺而入，腐蚀肌肤，灼损经脉，损及肺脾，证属虚实夹杂。此证患者临床主要表现为涕中带血，腥臭秽浊，口干咽燥，口腔糜烂，头痛剧烈，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉或细数，或滑数。治宜清热解毒，凉血泻火。方用玄麦甘桔汤加减，涕血秽浊甚者，加鱼腥草、苇茎、茜草解毒消痈，凉血止血；口干咽燥甚者，加玉竹、天花粉滋阴清热；大便秘结甚者，加肉苁蓉、大黄通腑泻下。

3.4 气阴亏虚证 此证可见于多种治疗方案后期的晚期鼻咽癌患者。如接受诱导化疗后再行放疗后期或同步放化疗后期患者，化疗药毒长期作用于人体，损及脾胃，耗髓伤精，久则肾精虚竭，脾虚失运，气血精液生化失源，再加之放疗热邪的多次作用，气阴耗伤尤甚，肾主藏精，为元阴之本，放疗之邪热久留，致使真阴被劫，故而水不涵木，元气大伤[13]。又如已行多次单纯放疗，或手术后行数次放疗的患者，或素体气阴不足，或手术损伤元气，加之术后饮食摄入较少，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，再受放疗热毒熏蒸灼烤，阴液枯竭，正气耗散，发为气阴亏虚[14-15]。此证患者临床主要表现为口干乏力，头晕头痛，耳鸣耳聋，纳差便溏，失眠多梦，舌红绛或淡胖，少苔或苔微黄，脉弦细或细数。治宜益气养阴，健脾补肾。方用生脉散加减，乏力腰酸甚者，加杜仲、肉苁蓉、黄精等补肾固本；纳差便溏者，加茯苓、白术健脾，补骨脂、石榴皮固涩止泄；头晕头痛甚者，加白芷、葛根止痛，石菖蒲醒神开窍；失眠多梦、耳鸣甚者，加淫羊藿补肾，珍珠母、远志交通心肾，镇静安神；口干口渴甚者，加太子参、天花粉补气滋阴。

4 验案举隅

陈某，男，53岁。2018-08-10初诊。主诉：鼻咽癌术后局部放疗2个月余。患者于2018年5月无明显诱因开始出现鼻塞，涕中带血，耳鸣及听力下降，在当地医院行病理活检诊断为鼻咽非角化性未分化癌，CT及MRI检查提示“左侧腭帆提肌稍肿胀，左侧筛窦、蝶窦、上颌窦及额窦密度增大，考虑肿瘤侵犯”，于2018-05-21在当地医院行手术治疗，术后予局部放疗32次。刻诊：患者神清，倦怠乏力，头晕头痛，少气懒言，鼻塞浊涕，口干咽燥，轻微腹胀，纳眠差，二便调，舌淡，苔微黄，脉细滑。西医诊断：鼻咽恶性肿瘤。中医诊断：颃颡岩(气阴亏虚证)。治宜益气养阴，祛瘀抑瘤。处方：北沙参15 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g，白术15 g，茅莓根30 g，猫爪草15 g，辛夷15 g，薄盖灵芝15 g，苍耳子15 g，葛根15 g，生地黄15 g，化橘红15 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，早、晚2次温服，共14剂，配合康力欣胶囊(每次2粒，每日3次口服)治疗。后因患者居住地偏远，无法定期随诊，患者常于当地医院抓药继续守方治疗。2019-02-07二诊，患者精神可，诉头晕头痛、涕浊症状较前明显减轻，曾复查MRI未见复发，舌淡，苔薄白，脉细滑。初诊方去辛夷、苍耳子，加白英15 g、八月札15 g。煎服法同前，共14剂，继续配合康力欣胶囊口服治疗。2019-02-23三诊，患者精神可，诉头晕缓解。效不更方，继续巩固治疗。后随诊2年余，未见鼻咽癌复发转移，患者一般情况良好。

按：本例患者为鼻咽癌晚期，手术治疗后脾胃虚弱，化生无源，正气渐耗，癌毒未尽，再受放疗热毒多次侵扰，内外邪毒，壅阻经络，津液渐伤，缠绵不愈。故辨证属气阴亏虚证。吴万垠教授指出，由于本例患者病前未接受任何化疗或其疗法治疗，确诊后遂即行手术及术后放疗，患者体内正气仍相对充足，故治疗应以祛邪为主，扶正为辅，当以益气养阴法治之，兼以补益脾胃，即治宜益气养阴，祛瘀抑瘤。方中予大剂量白花蛇舌草、茅莓根清热解毒，散结抑瘤；猫爪草化痰散结，解毒消肿抑瘤；北沙参、生地黄养阴生津；薄盖灵芝补气养血，扶正固本；白术益气健脾，燥湿化痰；辛夷、苍耳子通窍止痛；葛根解热生津；化橘红行气化痰；甘草补中益气，调和诸药。后患者坚持服用此方，未见肿瘤复发及转移。二诊时患者诉头晕头痛、涕浊症状明显减轻，气阴不足较前大为缓解，遂减去初诊方中对症治疗头晕头痛等不适的辛夷、苍耳子，考虑患者放疗结束后未再行任何西医抗肿瘤治疗，遂在原方基础上再度加大抑瘤散结之药的比重，在初诊方中加入白英、八月札以联合白花蛇舌草、茅莓根、猫爪草，五药同施以抗癌，力求通过中药的抑瘤之效预防鼻咽癌的复发及转移[16]。最终患者至今未见肿瘤复发转移，临床不适症状大幅改善，生活质量显著提高，延长了患者的生存时间。

5 小结

近年来，鼻咽癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，但其发病较为隐匿，多数患者确诊时已属中晚期，多以放疗、化疗、靶向及免疫治疗为主，但相关治疗都具有明显的毒副作用，导致治疗上具有一定局限性。吴万垠教授根据中医学整体观念，从肺、脾、肾三脏出发，认为正虚邪实是晚期鼻咽癌发生的根本原因，气阴两虚是晚期鼻咽癌基本病机，并以益气养阴为主，兼以扶正祛邪为基本治则，辨证论治，在临床诊治中收效甚佳，能有效改善患者体质，提高机体免疫力，对西医相关治疗具有增效减毒的作用，可预防鼻咽癌复发转移，提高患者生活质量及总体生存率。近年来，中医药在晚期鼻咽癌癌治疗中的地位愈发突出，吴万垠教授运用益气养阴法治疗晚期鼻咽癌的经验也为广大临床学者提供了一定的参考。