凌国伟，冯艺燃，冯浩坚

（广州市番禺区中医院影像科 广东 广州 511400）

肩关节周围炎简称肩周炎，又名粘连性肩关节囊炎、冻结肩，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带、滑膜囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因肩关节内、外粘连，以肩部疼痛、功能受限为其临床特点，是一种常见的肩关节疾病。文献报道其地区发病率为2%～5%[1-2]，好发于40岁以上人群，集中发病年龄在55岁上下，且女性发病率稍高于男性，左右肩发病率无明显差异，可以双侧同时发病。肩周炎的关节疼痛和活动受限给工作和生活带来极大不便。本文选取2020年—2022年广州市番禺区中医院收治的肩关节周围炎患者200例作为对象，探讨磁共振成像（MRI）在肩关节周围炎患者诊断中的意义，分析其影像表现特点及与中医辨证分型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年—2022年广州市番禺区中医院收治的200例肩关节周围炎患者，排除颈椎病、肩部骨折、肩袖损伤或合并恶性肿瘤等疾病的患者。所有病例均行CT引导下射频联合中医特色治疗。200例患者中男85例，女115例；年龄41～79岁，平均年龄56岁；左肩关节108例，右肩关节89例，双肩关节同时发病3例；病程1～18个月，平均病程4.5个月。

1.2 方法

MRI检查：使用西门子公司1.5T磁共振设备，成像线圈为肩关节专用线圈。扫描序列为：PD质子加权成像及频率选择法脂肪抑制，自旋回波T1加权成像，快速自旋回波T2加权成像；成像范围：锁骨上缘至肱骨上段骨质及周围软组织。

1.3 观察指标

对患者冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱、孟肱韧带、关节囊、喙肱韧带厚度和信号，以及肩袖间隙、腋囊信号、关节囊积液情况等指标实行观察并记录检查结果。

1.4 肩关节周围炎患者中医证型标准的设定

依据2012年出版的《中医病证诊断疗效标准》，对200例纳入研究的肩关节周围炎患者进行中医证型诊断。分为：①风寒湿型；②瘀滞型；③气血虚型；④肝肾虚型。

1.5 分析肩周炎患者MRI影像表现特点及与中医证型关系

收集整理获得数据，对获得的资料进行分层研究，以不同中医证型进行分组，比较各组间肩周炎患者MRI检查结果的差异。

2 结果

肩周炎影像表现：①肩袖间隙模糊、见斑片状信号增高影185例；②盂肱下韧带水肿、腋囊及其周围信号增高188例；③喙肱韧带增厚、模糊、显示不清78例；④肩关节囊水肿122例；⑤肩关节积液185例；⑥合并肩袖损伤或变性117例。本组200例患者中，气血虚型110例（55.0%）；风寒湿型57例（28.5%）；瘀滞型31 例（15.5%）；肝肾虚型2例（1.0%）。

表1 200例肩周炎MRI影像表现与中医证型[n（%）]

表1（续）

图1 肩关节周围炎影像图

3 讨论

肩周炎的致病危险因素常包括糖尿病、长期制动、手术、创伤、甲状腺病变、中风、自身免疫性疾病等。据Koorevaar等[3]报道，在肩关节外科手术后，约11%的患者发生了冻结肩。据Manske等[4]报道，糖尿病患者发生冻结肩的风险明显比普通患者高出4～5倍。糖尿病患者中，冻结肩的发病率约为10%～20%，但冻结肩中糖尿病的发病率约为25%。其中约59%的Ⅰ型糖尿病患者发生冻结肩，Ⅱ型糖尿病的发病率约为29%。据报道患有甲状腺功能亢进的患者患冻结肩的概率要比普通人群高出1.22倍[5]。

Neviaser[6]根据肩周炎肩关节镜下的表现，分为阶段1（粘连前期）、阶段2（冷凝期）、阶段3（冻结期）和阶段4（解冻期）。在肩关节镜下，粘连前期表现为正常深层滑膜的高度血管滑膜炎，冷凝期表现为高度增生性血管滑膜炎以及早期粘连的形成，而冻结期则表现为在滑囊和腋窝皱褶处滑囊的增厚、粘连以及滑囊腔容积的减小。肩周炎的临床分期可分为三期[7]：1期（疼痛期）患者出现渐进性的全方向性肩关节疼痛，这一期可持续数周或数月，疼痛常在夜间加重（夜间血流速减慢，炎症产物聚积所致），并且在患者卧位时，肩关节受压时，症状更明显；2期（僵硬期）这一阶段通常持续4～12 个月，肩关节主动、被动的做上臂上举、外展、内外旋活动均受限制；3期（解冻期）这一期持续数周到数月，随肩关节活动的增加，疼痛将逐渐减轻。

肩周炎MRI影像表现，总结为以下影像特点。

①肩袖间隙（RI）的改变。肩袖间隙是由肩胛下肌腱上缘、冈上肌腱前缘、喙突根部及关节囊前上部所围成的解剖间隙，其内部结构主要为喙肱韧带、上盂肱韧带、肱二头肌长头腱等，其间隙内充填有T1WI、T2WI高信号的三角形的脂肪垫。肩周炎时，肩袖间隙发生炎性渗出，由于液体信号的影响，高信号的脂肪垫被掩盖，呈等或低信号，表现为脂肪三角缺失或消失征；而于PD+FS序列呈信号增高改变，表现为模糊的斑片状高信号影，其周围经常可见少量的积液影围绕，像快融化的白色冰块，笔者为其命名为“融冰征”；当肩关节积液呈中量时，可能会被部分掩盖，而显示欠清。RI在PD+FS的信号增高的程度和涉及的范围，在一定程度上反映炎症的轻重及病人疼痛的程度，本组病例显示，RI的异常信号，于PD+FS序列信号越高，病变范围越广泛，炎症的程度越严重，病人的疼痛分级越高。

②盂肱下韧带水肿、腋囊及其周围信号增高。盂肱韧带是肩关节囊前部增厚形成，分盂肱上、中、下韧带；而下盂肱韧带是最宽厚和最重要的盂肱韧带；分为前束、后束和腋囊，分别附着前、后盂唇，呈“V”型或衣领型附着肱骨解剖颈。当发生肩周炎时，在PD+FS序列表现为盂肱下韧带的前、后束均水肿和信号增高，以及腋囊内渗出、积液及信号增高；笔者发现盂肱下韧带邻近软组织内也见信号增高，表现为下盂肱韧带及其周围模糊的片状PD+FS高信号影，且不仅局限于下盂肱韧带本身。

③肩关节囊水肿、增厚。肩关节囊包裹在肩关节的周围，内层为滑膜，外层为纤维膜。粘连前期和冷凝期肩周炎主要表现为肩关节囊的水肿，在MRI表现为于PD+FS序列肩关节囊信号增高；而肩关节囊增厚，主要见于冻结期或解冻期，反映了关节囊纤维化、瘢痕形成及增厚的情况，在MRI表现为肩关节囊的厚度增加，而信号没有增高表现。有学者的研究指出早期肩周炎关节囊厚度大于晚期者，这可能与该研究中将关节囊水肿与增厚当成同一征象的两种表现合并考虑有关[8]。这可能是下盂肱韧带与关节囊内侧面紧贴，盂肱韧带增厚时误认为肩关节囊增厚所致。

④喙肱韧带增厚、模糊不清。喙肱韧带为一宽而强的韧带，起自喙突根部的外侧缘，向下、向外斜行穿过肩袖间隙，向外附着于肩关节囊前方，达肱骨大结节的前面，可与冈上肌腱、肩胛下肌腱相融合。喙肱韧带在MR上一般以斜冠位T1WI或PD+FS序列观察较佳，而喙肱韧带厚度的观察及测量依赖于其显示率；而显示率又依赖于肩袖间隙内脂肪的对比。当肩袖间隙水肿、出现“融冰征”时，T1WI序列上高信号脂肪垫被水肿或积液信号掩盖，正常低信号的喙肱韧带因缺乏脂肪对比显示欠佳；而在PD+FS序列上喙肱韧带水肿、边缘模糊，可能与肩袖间隙一样表现为高信号而缺乏良好对比；加之喙肱韧带结构较纤细，因此MRI检查其显示率较低。肩周炎时，MRI主要表现为喙肱韧带边缘模糊、显示不清，于本组200例患者中占34%；喙肱韧带没有增厚占41%；而喙肱韧带观察不清，无法评估的占20%；喙肱韧带增厚的仅占5%，其发病时间至少在6个月或以上。由此可见：发生肩周炎时，喙肱韧带可表现为正常，也可表现为边缘模糊不清，而喙肱韧带增厚少见，而大多位于发病的后期。

⑤肩关节滑囊积液。发生肩周炎时，肩关节积液主要见盂肱关节腔、喙突下滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊积液，而以喙突下滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊积液较明显。本组200例肩周炎的患者里，肩关节大多有不同程度的少-中量积液，占92.5%，无明显积液占6.5%。因此肩关节滑囊积液是肩周炎重要的伴随MRI征象[8]，但肩袖损伤也可见积液，所以肩关节积液没有特异性，只是肩周炎的常见伴随征象。

⑥合并肩袖损伤或变性。肩周炎患者大都大于40岁，肩关节会有一定程度的退行性改变，部分患者冈上肌腱可见变性或部分撕裂情况，部分患者还合并肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱等损伤。在200例患者中，存在肩袖损伤或变性占58%，其中有30%的病例于发病前有外伤史。所以肩袖损伤可能是肩周炎的一个诱因，而不是肩周炎的特征影像表现，是较常见的伴随征象。

⑦肩关节造影（MRA）表现为肩关节囊容积变小：文献报道平均注入对比剂7.65 mL后，注射阻力明显增加，放松推注对比剂快速反流回注射器，造影后肩关节MRI扫描见关节囊内对比剂较少，腋隐窝变小或消失，提示关节囊容积变小，可作为诊断肩周炎依据[9]。然而，需行关节腔穿刺，而且穿刺部位不一定准确，操作过程复杂、有创。

⑧肩周炎患者行MRI增强后：肩关节囊可见强化；肩袖间隙、腋囊内呈模糊斑片状T1WI低信号影于增强后可见有不同程度的强化表现[10]。

本组200例患者中，气血虚型肩周炎最多见，此型多有肩关节囊水肿征，表现为肩关节囊水肿、信号增高；肩关节积液多为少量。瘀滞型常合并肩袖损伤或继发于肩袖损伤，多见冈上肌腱、肱二头肌长头肌腱部分撕裂，而肩胛下肌腱及冈下肌腱撕裂较少见；且此型肩关节积液最明显，甚至可达中量肩关节积液表现。风寒湿型肩关节积液较少，甚至未见积液，MRI可仅表现为单纯的肩袖间隙或盂肱下韧带的异常信号改变，不一定两者同时受累。肝肾虚型最少见，病程长，MRI表现为肩关节肌肉缩小、肩关节囊增厚、喙肱韧带增厚。

肩关节周围炎MRI影像学主要表现为肩关节囊水肿、增厚，肩袖间隙模糊的斑片状信号增高影、“融冰征”及盂肱下韧带水肿、腋囊内及其周围信号增高影，而肩关节积液、肩袖损伤或变性是常见的伴随征象。气血虚型肩周炎最多见，此型肩关节囊水肿征最多见；瘀滞型常合并肩袖损伤或变化，肩关节积液最明显；风寒湿型可仅表现为单纯的肩袖间隙或盂肱下韧带的异常信号改变，不一定两者同时受累，此型肩关节积液较少；肝肾虚型少见，病程长，肩关节肌肉缩小、肩关节囊增厚、喙肱韧带增厚。不同中医证型的肩周炎在MRI影像表现上有差别，可给临床提供一个新的中医证型鉴别诊断方法。