杨礼宾 许汉标

1广东医科大学，湛江 524023；2惠州市第二妇幼保健院泌尿外科，惠州 516000

目前临床上对于上尿路结石的治疗方法主要有以下几种：体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、开放性和腹腔镜切开取石、输尿管软镜碎石取石术（flexible ureteroscopy lithotripsy，fURL）等。开放性切开取石因其创伤性较大，现临床上已较少使用；ESWL相对无创，但碎石效果不确切，其应用易受患者脊柱解剖、体表脂肪厚度以及妊娠等情况的限制，并可致术后肾血肿、再梗阻等并发症［1］；PCNL主要应用于结石直径较大的肾结石或复杂肾结石，需建立人工通道，创伤较大，术后并发症较多［2］；输尿管软镜以其镜体较好的柔韧性和可偏转性，在上尿路结石的治疗中不断得到广泛应用。近几年来，输尿管软镜的辅助设备也得到了很大的更新和发展。现就目前输尿管软镜及其辅助设备的发展、在上尿路结石治疗中的进展以及现阶段fURL的局限性做一综述。

输尿管软镜及其辅助设备的更新进展

1、输尿管软镜镜体的改进

1964年，Marshall［3］首次提出了输尿管镜，当时的输尿管镜只能进行被动偏转，而且没有工作通道，只能进行简单的观察。随后，泌尿外科医生们一直在不懈地对输尿管软镜进行改进，直到1989年，Dore等［4］将输尿管软镜推广应用于上尿路结石的治疗，并报道了初步的治疗效果。

目前临床上应用较多的输尿管软镜主要包括纤维输尿管软镜、电子输尿管软镜（包括一次性和可重复使用）、机器人辅助输尿管软镜系统等［5］。现在临床上使用较多的输尿管软镜其前端直径一般在4.9F～8.5F之间，镜身的直径一般在7.9F～10.9F之间。正因为输尿管软镜的不断改进，镜体直径越来越细，术后输尿管狭窄的发生率也由过去报道的2%～10%降低至Delvecchio等［6］报道的1.4%。为了克服传统输尿管软镜镜头易损耗的缺点，美国、德国等一些国际医疗器械公司已经开始研发一次性输尿管软镜，也实现了各种一次性输尿管软镜的商业化使用［7-8］。Davis等［9］的一项纳入466例患者的临床研究结果表明，一次性输尿管软镜和普通可重复使用输尿管软镜相比，手术效果相当，但在手术量较少的医疗机构，一次性输尿管软镜更有利于降低维修成本。Deininger等［10］也比较了可重复使用输尿管软镜和一次性输尿管软镜之间的手术效果。结果显示，可重复使用输尿管软镜在术中视野图像质量和碎石效果上都具有更好的性能表现。在泌尿外科手术中，越来越多的机器人辅助技术融入其中，特别是达芬奇腹腔镜机器人手术系统，有些手术在临床上已经相当成熟。土耳其一家医疗公司研发的机器人辅助输尿管软镜Avicenna Roboflex，已成功在临床上得到推广及应用，其为泌尿外科医生提供了良好的手术操作体验，并提升了手术的安全性［11］。2篇关于Avicenna Roboflex的文章，经过对临床上395例患者的实践证明，和普通电子输尿管软镜相比，使用机器人辅助输尿管软镜系统治疗上尿路结石，术中并发症较低，手术时间也较短［12-13］。

2、输尿管软镜辅助设备的发展

输尿管软镜在临床上的应用价值日益得到肯定，不仅得益于其自身的不断更新改进，在一定程度上也归功于日渐完善的辅助设备，如输尿管软镜鞘（UAS）、碎石激光纤维、取石网篮等。UAS是fURL术中的必备辅助套件，它为输尿管软镜在术中多次快速进出提供了有效通道，在保证持续水流冲洗的同时，也对术中输尿管及镜头形成了有效保护［14］。最近丹麦和美国的医疗器械公司都推出了一种带侧孔的输尿管软镜鞘，导丝可通过输尿管软镜鞘远端的侧孔，同时起到置入引导和避免输尿管损伤的双重作用［15］。和以往的UAS相比，这款UAS在置入成功率上无明显差别，但只需一根安全导丝即可完成，并明显缩短置入所需时间［16］。现在临床上也出现了带有抽吸通道和实时监测肾盂内压力的UAS，可在术中将较小的碎石吸出，同时避免肾盂内压力过高而引起反流，减少术后感染的风险［17］。目前临床上使用较多的碎石激光仍是钬激光，但随着研究的不断进展，铥激光在碎石中也呈现了其独特的应用价值。Traxer等［18］研究了SuperPulse铥光纤激光器在碎石中的应用，得出结论：该激光器可设置的激光参数范围很广（0.05～6.00 J；5～2 000 Hz），可以在粉末化和碎裂模式下有效地清除任何成分和任何位置的结石。Platonova等［19］在用铥激光对56例泌尿系结石患者进行临床治疗后发现，铥激光不仅可以将碎石速度提高数倍，而且手术并发症的发生风险也降低。取石网篮也是输尿管软镜术中的辅助器械之一，当较大结石被碎裂后，可利用取石网篮将其取出，缩短手术时间，也降低了术后排石负荷。2.2F以下的取石网篮既不会影响镜体的充分偏转，也最大程度保证了水流冲洗效果，可以到达任何一个肾盏［20］。Ozimek等［21］对416例输尿管软镜手术进行了输尿管软镜损伤因素的回顾性分析，结果显示镍钛合金取石网篮的使用并不会增加输尿管软镜的损伤概率。当然，在使用取石网篮时，必须保持全程在输尿管软镜直视下进行，套取的碎石块直径必须和使用的UAS大小相适应，必要时可多次碎石，以达到安全套取碎石块的目的［22］。

fURL治疗肾结石的进展

在过去的十年中，随着电子输尿管软镜的发展，从最初的仅用于诊断到逐渐替代部分ESWL和PCNL作为肾结石的一线治疗方案。根据2017年欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）指南，当肾结石直径<1 cm时，输尿管软镜和ESWL均是可选择的一线治疗方案；对于非下盏肾结石，当结石直径在1～2 cm时，输尿管软镜、ESWL、PCNL均可作为治疗方案之一；而对于下盏肾结石，当存在影响ESWL碎石排石效果的因素，如肾盂肾下盏夹角<30°、肾下盏颈出口狭窄（<0.5 cm）时，则输尿管软镜或PCNL的排石效果会更佳［23］。在我国，2019版的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》［24］中明确指出，fURL治疗肾结石的适应证做为：（1）ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（<2 cm）；（2）ESWL术后残留的肾下盏结石；（3）ESWL治疗效果不佳的嵌顿性肾下盏结石（<2 cm）；（4）极度肥胖、严重脊柱畸形、异位肾合并肾结石，PCNL建立通道困难者；（5）结石坚硬、不利于ESWL治疗者；（6）肾盏憩室内结石；（7）合并肾盂旁囊肿的肾结石（<2 cm）。Kumar等［25］对195例肾下盏结石直径≤2 cm的患者开展了一项前瞻性研究，结果显示，当结石直径<1 cm时，ESWL和fURL术后3个月的结石清除率分别为84.9%和87.7%，差异无统计学意义（P>0.05）；而对于结石直径为1～2 cm的肾下盏结石，ESWL和fURL的结石清除率分别为61.1%和78.4%，差异有统计学意义（P<0.05），fURL的术后结石清除效果更好，二次手术率更低。对于肾盂肾下盏夹角较小的下盏结石，有学者提出，和传统光纤输尿管软镜相比，电子输尿管软镜的结石清除率反而更低，此时选择纤维输尿管软镜的效果会更好［26］。施靖宇等［27］使用输尿管软镜联合吸引鞘对6例肾结石直径>2 cm的患者进行了钬激光碎石，结果显示术后4例未见>4 mm阳性结石残留，一期结石清除率为66.7%。2例结石残留患者行二期相同手术治疗，二期结石清除率为83.3%。目前关于输尿管软镜在肾结石直径>2 cm时的治疗效果如何尚缺乏较为可靠的临床证据，仍有待更多的临床实践验证。

f URL治疗输尿管上段结石的进展

随着输尿管镜及其辅助设备的不断改善和发展，其在输尿管结石治疗中的作用也逐渐发生变化。新型小口径输尿管软镜的应用，和新型碎石设备如超声碎石、液电碎石和激光碎石的广泛结合，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。Galal等［28］回顾性分析了135例输尿管上段结石患者的手术资料，其中72名患者行输尿管硬镜治疗，63名患者行fURL治疗，结果显示，前者的结石清除率为68%，远低于后者的91%。华中科技大学有学者回顾性比较了微创经皮肾镜（mPCNL）和fURL在治疗60岁以上老年人1～2 cm输尿管上段结石患者中的作用，研究表明fURL在减少术后并发症、缩短术后住院时间和降低总体住院费用方面存在明显优势［29］。何小峰［30］回顾性分析了76例ESWL碎石失败的输尿管上段结石患者资料后指出，fURL在治疗经ESWL治疗失败的输尿管上段结石效果显著，但对于结石直径>2 cm的效果不如硕通镜钬激光碎石术（STL）。Kozyrakis等［31］比较了输尿管硬镜和输尿管软镜在治疗输尿管结石直径>1.50 cm（平均结石直径2.07 cm）患者中的作用，在这项随机对照研究中，共纳入了19例输尿管结石患者，其中上段结石11例、下段结石8例，结果显示一期手术后结石清除率达75%，而经二期碎石后结石清除率可高达95%，两组患者在结石治疗效果上无明显差异，但输尿管软镜的治疗费用更高。河北医科大学第一医院泌尿外科的高景宇等［32］也对输尿管软镜在上尿路结石中的治疗作用进行了分析，将340例患者随机分为两组，比较了fURL和ESWL治疗输尿管上段结石对患者肾功能及应激状态的影响，结果表明fURL较ESWL对输尿管上段结石患者肾功能、应激反应影响小，减轻了对机体的损伤。

目前f URL治疗上尿路结石存在的局限性

fURL在治疗上尿路结石中虽然具备很多优点，但就目前形势来看，也有不少的局限性存在。首先，术中的持续水流冲洗会增加输尿管腔内及肾盂内压力，易引起术后输尿管水肿和肾盂内静脉、淋巴反流，有研究表明，fURL术中肾盂内压力>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是术后发生脓毒血症的危险因素之一［33］。第二，fURL术前需要通过放置双J管来扩张输尿管，这在一定程度上延长了治疗时间并增加了住院费用，但fURL术前是否需要常规留置双J管，目前存在不同的声音；Netsch等［34］对286例患者进行了回顾性分析，在这些患者中，术前放置了双J后一期手术结石清除率从78.3%上升至93.3%；而Assimos等［35］对全球多中心的8 189例输尿管结石和1 622例肾结石经输尿管软镜患者进行的研究分析显示，术前置入双J管可明显提升肾结石的术后结石清除率和降低术中并发症，但对输尿管结石患者的结石结石清除率和术中并发症无明显影响。第三，fURL的清石效果受到结石直径、结石CT值、肾盂肾下盏夹角大小、肾积水程度以及操作者经验等因素的影响；据Giusti等［33］报道，fURL在治疗肾结石时，当结石直径分别在1 cm以下、1～2 cm、2～3 cm和>3 cm时，其一期手术结石清除率别为90.5%、78.8%、70.5%和55.0%；很明显，当结石直径<1 cm时，单次手术结石清除率可以很高，而对于直径较大的结石，则清石效果明显受影响。

f URL治疗上尿路结石的未来展望

经过泌尿外科医生们的长期不懈努力，现有的泌尿系统结石外科治疗方法已经相当成熟和安全，fURL在临床上的治疗效果是也是比较令人满意的，但即便如此仍有很多有待改进的地方。其他种类激光的研发以及不同激光发射器的应用，未来会是对钬激光现有地位的挑战，并具有较好的研发前景。在不久的将来，希望实现智能分析激光输出参数、自动测量结石碎片大小以及快速分析结石成分等都能在术中简易完成。一次性输尿管软镜和可重复使用电子输尿管软镜在图像质量和操作性能方面是相差不大的，在未来的发展方向应该是致力于解决前者的价格高昂和后者的需重复消毒及损耗维修问题。机器人辅助输尿管软镜系统在输尿管软镜中的应用在未来仍是研究的热点，不过昂贵的采购价格可能会有所限制其在临床的应用。