张力峰 苏泉心,2 高生林 鹿超 岳闯 吴兴宇 毛卫江 左立

1南京医科大学附属常州第二人民医院泌尿外科，常州 213000；2大连医科大学研究生学院，大连 116044

包茎、包皮过长以及隐匿性阴茎是男性泌尿系统的常见疾病，常会引起阴茎外观畸形［1-2］，并导致包皮炎、尿路感染，严重者可影响患者的身体及心理健康。包皮环切术和阴茎成形术是治疗上述疾病的主要手术方法，目前包皮环切术的临床术式包括背侧切开、袖套式及缝合器包皮环切术等；阴茎成形术的临床术式包括Devine术和Brisson术等［3］。这些术式都基本可以达到治疗目的，但术后仍然存在水肿、复发、外观不满意等问题，降低了患者的满意度。为减少此类问题的发生，本文在现有术式的基础上进行了改进，总结了2种分别针对包皮过长和隐匿性阴茎的改良术式，现将结果报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2018年1月至2020年3月在南京医科大学附属常州第二人民医院收治的阴茎外观畸形患者77例，其中包皮过长及包茎患者56例，采取改良包皮环切术，年龄为15～24（17.8±2.3）岁，体质量指数（BMI）为（27.5±2.4）kg/m2，手术时间为（9.5±1.5）min，术中出血为（7.2±1.6）ml，4例出现不同程度水肿；隐匿阴茎患者21例，采取改良阴茎成形术，年龄为7～22（14.6±2.6）岁，BMI为（26.7±1.5）kg/m2，手术时间为（62.8±2.3）min，术中出血为（16.0±1.5）ml，5例出现不同程度水肿，1例患者术后出现耻骨后感染。手术前均签订手术同意书（成年患者由本人知情同意；未成年者监护人知情同意）；本研究经南京医科大学附属常州第二人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：包茎患者临床表现为包皮完全或部分不能上翻显露阴茎头；隐匿阴茎患者以阴茎外观短小为主要表现；与此同时，患者平卧后阴茎呈小丘样改变，阴茎体部常常埋藏于皮下，在挤压并且把包皮上推后可触及阴茎体。排除标准：因肥胖导致阴茎显露不佳或者先天性重度阴茎发育畸形患者。

2、手术方法

2.1、改良包皮环切术 患者取平卧位，用1%利多卡因进行阴茎根部阻滞麻醉，常规消毒铺巾。用2把血管钳在6点钟和12点钟位置将包皮提起，使阴茎呈垂直位。用长镊子自6～12点方向夹住多余的包皮，6点钟的位置略高于12点钟的位置，注意保护龟头。沿镊子表面剪除多余的包皮后，适当修剪包皮内板长度。彻底止血后用可吸收线间断缝合切缘。使用凡士林纱布及弹力绷带进行加压包扎，切口定时换药至完全愈合。

2.2、改良阴茎成形术 患者取平卧位，同样采取全身麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾。环形切开包皮外板，距冠状沟5～10 mm处环形切开包皮内板，去除阴茎狭窄环，顺利暴露阴茎头后在龟头置牵引线，将阴茎沿皮下脱套至阴茎根部（注意保留阴茎皮肤血供以防皮肤坏死）。在阴茎阴囊交界处行“V”形切口直达深筋膜层至阴茎阴囊根部，将阴茎体从此切口处牵出。阴茎根部完全显露，切除环阴茎根部发育不良的筋膜、肉膜组织及异常增生。确认阴茎无纤维组织黏连后，将阴茎背侧根部及两侧固定至耻骨骨膜上。阴茎复位后在距冠状沟5～8 mm环形去除多余包皮，并依次将包皮内、外板吻合，随后将包皮系带成形。将阴茎阴囊交界处的“V”形切口作“Y”形缝合，以进一步扩大阴茎根部皮肤套筒。术后常规留置导尿管，并使用凡士林纱布及弹力绷带进行加压包扎。术后1周拔除导尿管，切口定时消毒至完全愈合。

3、观察指标

评价患者围术期相关指标，包括手术持续时间、术中出血量、术后疼痛程度及术后并发症；患者手术效果，分别在术后1个月、3个月、6个月、12个月对患者的阴茎外观、阴茎体回缩情况以及狭窄环残留等进行评估。

结 果

56例包皮过长、包茎患者接受了改良包皮环切术，21例隐匿阴茎患者接受了改良阴茎成形术，所有患者手术过程顺利。其中包皮过长及包茎患者手术时间8～12 min，术中出血量5～10 ml；隐匿性阴茎患者手术时间40～100 min，术中出血量10～20 ml。术后当日所有患者均有不同程度疼痛，但均可以忍受无需镇痛治疗。单纯包皮过长患者中4例出现不同程度水肿，在2周内自行消退。隐匿性阴茎患者中5例出现不同程度水肿，均在3周内自行消退；1例患者术后出现耻骨后感染，经积极对症治疗后在1周内好转。

术后随访6～12个月，患者阴茎均伸直良好无回缩。其中隐匿性阴茎患者阴茎延长显露明显，无明显回缩。手术瘢痕类似包皮环切术后，外观自然美观，患者及家长均较满意。

讨 论

男性外生殖器畸形是泌尿外科的常见疾病，主要包括包皮过长、包茎及隐匿性阴茎。可导致患者龟头黏膜水肿糜烂，甚至发生包皮嵌顿引起龟头坏死。包皮过长、包茎是引起青少年外生殖器畸形的主要原因，现阶段一般使用一次性包皮环切器进行治疗，与传统包皮环切术相比操作简单、出血少且外观美观［4］。但我们在临床中也发现了一些问题，如术后水肿较多，系带较短，手术费用较高等，且包茎严重的患者需先将包皮切开至合适位置再放入钟形龟头座，这无疑增加了出血风险［5］。为减少此类问题，我们对传统环切术进行了改进，将纵向切口改为横向切口以减少出血，去除多余内板以减少术后水肿，术后外观类似于一次性包皮环切器，且手术费用更低。

隐匿性阴茎是引起儿童外生殖器畸形的常见原因。自1919年首次描述隐匿性阴茎以来，多数学者认为隐匿性阴茎不仅会引起包茎、龟头炎、排尿困难等临床并发症，还会严重影响患者的阴茎功能和心理健康［6］。隐匿性阴茎有着特殊的锥状外形，其主要由于阴茎体前段附着的肉膜形成为纤维索带，限制了阴茎，且因为肉膜弹性差及阴茎体与浅筋膜不附着，进而加重了阴茎体的隐匿程度［7］。隐匿阴茎很少能自愈，大多数学者认为患儿3～6岁为最佳的手术年龄段［8］。早期手术治疗可减少隐匿性阴茎对儿童心理产生的不良影响。同时，也可改善隐匿性阴茎导致的包皮龟头炎，清除包皮内污垢。

目前为止，针对隐匿性阴茎的手术方式很多，包括Maizels术式、Johnson术式、Devine术式以及Brisson术式等，但均有其不足之处［9-10］。Johnson术式和Maizels术式仅通过固定解决阴茎显露的问题，但未从根本上解决阴茎与包皮的附着问题。Devine术式采用的背侧入路以及两侧缝合固定的方法也存在术后明显水肿及易损伤血管神经束的问题。Brisson术式常因阴茎体根部脱套不完全从而对阴茎体的暴露造成影响。假如阴茎根部固定位置较浅，位于阴茎浅表筋膜，则手术后往往导致阴茎体的回缩，导致病情复发［11-13］。尽管随着医疗技术的进步，出现了多种上述方法的改良术式，但有报道指出，年幼患儿家长多不支持过早进行手术，部分未重视的患者在青春期甚至婚后才因“包皮过长”至医院就诊，错过了最佳手术时机。而现有术式在面对此类患者时通常会出现术后外观不满意、术后复发等问题［14］。因此，对于隐匿性阴茎的青少年患者，手术方法的选择尤为关键。

我们在传统Brisson术式的基础上进行改良，以此减少上述问题发生。（1）传统Brisson术式为使阴茎皮肤血供保证的情况下完全脱套，切除阴茎体和皮肤间纤维带，常选择在阴茎腹侧作纵行切口至阴囊部。而我们选择阴茎和阴囊交界处作“V”形切口，伤口更小且术后伤口更美观。（2）传统Brisson术式在阴茎根部脱套的不彻底，松解时易遗漏根部发育不良的纤维带，造成术后复发。我们在术中将阴茎体自“V”形切口牵出，最大程度暴露阴茎根部的异常束带，从根本解决了隐匿性阴茎的病因。（3）阴茎充分松解后的适当固定可帮助术后阴茎更好显露［15］。传统术式大部分只是在阴茎根部将浅筋膜固定于皮下，这也是术后出现阴茎体回缩，包皮堆积的原因［16］。尽管部分术式进行了大范围的固定，但效果仍不甚理想，甚至术后可能出现阴茎根部张力过高而引发患者不可忍受的疼痛。而我们选择将耻骨骨膜做为根部的固定点减少此类问题发生，这一观点与Jung等［17］相似。耻骨骨膜较前者相比更牢固，不易引起术后阴茎回缩及术后疼痛。但是需要注意的是，将阴茎根部固定在耻骨骨膜上需要分离一定的空间，术后如果压迫不够，可能会形成耻骨前的死腔，易引起感染。所以我们建议术后常规使用紧身的腹带进行加压包扎，以避免死腔形成。此外，该术式并不适用于合并有耻骨联合前脂肪堆积的隐匿性阴茎患者，术后易出现阴茎体脂肪埋藏的问题，我们建议此类患者进行体育锻炼、控制饮食，待减轻体质量后再行手术治疗。本组患者年龄7～22岁，平均年龄14.6岁，其中4例患者年龄>18岁。1例患者术后发生耻骨后感染，余患者术后加用腹带加压包扎后无感染发生。主要术后并发症为5例不同程度的水肿，其原因可能由于包皮行环形切口后导致静脉和淋巴回流受阻，既往研究显示轻微水肿通常2～3周可自行消退，顽固性包皮水肿消退时间为3～4个月，术后伤口加压包扎及适当留取包皮内板可减少术后包皮水肿的发生及水肿时间。既往有学者利用外用重组人表皮生长因子促进儿童包皮环切术后的愈合［18］，在目前新型冠状病毒疫情防控形势仍然严峻的情况下［19］，加快患者术后恢复、减少患者返院复查随访次数仍然是医患的迫切需求。本研究中5例水肿患者均在3周内自行消退。术后随访6～12个月，患者阴茎均伸直良好无回缩，外观良好，满意率100%。

综上所述，与传统术式相比，2种改良术式均表现出了较好的临床疗效。对于包茎及包皮过长患者，改良包皮环切术具有出血少、费用低、切口美观的优点。而对于隐匿性阴茎患者，改良阴茎成形术的切口更小、阴茎松解更充分且固定更牢固。值得一提的是，改良阴茎成形术不仅适用于儿童患者，在青年患者中同样效果良好。总之2种术式均具有较高的临床应用价值，但因本研究病例不多，仍需进一步总结经验，促进更为微创有效的男科矫形。