心脏术后常见胸部正中切口愈合不良的治疗策略

2022-11-15孙永辉李广辉钱晓亮赵子牛张杰

国际医药卫生导报 2022年12期

孙永辉李广辉钱晓亮赵子牛张杰

河南省人民医院心脏中心阜外华中心血管病医院心脏外科，郑州 451464

胸部正中切口愈合不良为心脏术后常见的手术并发症，发生率为5%～8%［1］。切口愈合不良增加了患者的痛苦和经济负担，同时也给手术者带来不小的苦恼［2］。本文针对心脏术后常见类型的切口愈合不良，结合阜外华中心血管病医院的临床治疗经验，做以探讨，旨在服务临床，造福患者。

资料与方法

1、临床资料

回顾性分析2017年2月至2020年1月阜外华中心血管病医院1 067例成人患者，手术涵盖冠状动脉搭桥、心脏瓣膜成形或置换、冠状动脉搭桥+瓣膜成形或置换，先天性心脏病矫治、改良扩大Morrow术等，均采用胸部正中手术切口，术后44例患者出现不同类型的切口愈合不良，经积极处理，均愈合良好。愈合不良44例，其中男19例、女25例，年龄（65.2±6.73）岁，冠脉搭桥术16例、瓣膜成形∕置换术12例、搭桥+瓣膜成形∕置换12例、先心矫治术3例、Morrow术1例；愈合良好1 023例，其中男574例、女449例，年龄（64.8±6.20）岁，冠脉搭桥术432例、瓣膜成形∕置换术350例、搭桥+瓣膜成形∕置换159例、先心矫治术77例、Morrow术5例。本研究经阜外华中心血管病医院伦理委员会批准。

纳入标准：所有患者术中均行胸部正中切口；均已发生切口愈合不良；患者术前均签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍者；合并多脏器功能不全；基础疾病或并发症导致死亡。

2、方法

伤口处理方法：（1）脂肪液化。术后发现切口出现脂肪液化，及时予以换药，无菌原则，挤压伤口周围组织，尽量挤出坏死液化脂肪，局部垫厚纱布，加压包扎，连续换药3～5 d，伤口可良好愈合。（2）胸部局部切口愈合不良。剪开切口皮下缝线，敞开伤口，换药3～5 d，务必遵循无菌操作原则，避免伤口感染，每次换药彻底清除伤口内线结，坏死组织，碘伏水消毒切口内部，必要时双氧水冲洗，后用无菌生理盐水冲洗干净创面，待肉芽组织新鲜，无明显渗出后予以清创缝合术，坏死皮缘要彻底剪除，缝合时7号线间断全层缝合全程，用7号线减张缝合（切口两侧7号线下垫适当大小纱布块）2～3针，一般在病房换药室可操作，必要时在手术室操作。（3）胸部正中切口全程愈合不良。发现此类情况，应及早处理，及时敞开切口，彻底去除坏死组织及线结，胸骨固定装置部位应彻底消毒，换药5～7 d，换药及缝合步骤基本同上，2∕3患者在换药室予以二次清创缝合术即可，1∕3患者需要在手术室予以二次清创缝合术。（4）钢丝松动。发现胸骨活动时应尽早处理，根据伤口愈合情况敞开部分或全程切口，认真探查胸骨愈合情况，松动钢丝用钢丝钳收紧，清创换药5～7 d，根据肉芽组织情况，若肉芽组织新鲜，无明显渗出，及时予以清创缝合术，术后务必注意胸带外固定。（5）胸骨哆开。胸骨全程裂开，手术行清创缝合+胸大肌皮瓣翻转填塞+胸廓成形术，喉罩气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，切记术中注意无菌原则，切除坏死皮缘1～2 mm，彻底清除坏死组织，用双氧水及生理盐水冲洗清洁创面，剪除钢丝及去除胸骨固定装置，用咬骨钳与胸骨边缘平行咬除感染及坏死胸骨，先咬前板，视野清楚后咬除后板，用吸引器头吸刮清除脓苔及坏死组织，再用刮匙将胸骨缘仔细清理，探查有无残存病灶；创面清创结束后再次用双氧水冲洗创面，后用生理盐水冲洗清洁创面并用碘伏纱布压紧止血消毒，更换吸引器头，手术人员换手套，术野再铺一层无菌单，皮肤消毒，换清洁器械；沿胸大肌筋膜层外游离皮瓣和肌瓣，胸大肌外侧全层切断，断端止血，用2-0滑线锁边缝合外侧断端止血，将胸大肌翻起松解下方脂肪层，内侧缘胸骨侧留蒂不少于0.5 cm，以保证肌瓣血液供应；甲硝唑注射液冲洗创面留置纵隔及皮瓣下引流管，用双7#或双10#丝线缝合减张线，每侧4针左右，以减少两侧皮瓣张力，固定肌瓣并保证肌瓣内翻充分填充胸骨缺损，皮瓣外侧2.0～3.0 cm进针，从同侧肌肉边缘缝出，U字缝合填充肌瓣中部，再缝肌肉边缘出针，然后皮瓣内与进针处距离约0.5 cm处出针，外垫纱布块打结，松紧以两侧肌肉贴紧无间隙为宜；7号线全层缝皮，下方挂上一侧肌瓣缘皮转移肌肉，保证皮下与肌肉贴合紧密，助手协助对合皮肤。

结果

1、44例不同类型的切口愈合不良分析

14例患者胸部正中手术切口出现脂肪液化，予以换药加压包扎，愈合良好；11患者胸部局部切口愈合不良（其中上1∕3段2例，中1∕3段2例，下1∕3段7例），清创后予以缝合术，愈合良好；10例患者胸部切口全程愈合不良，清创后予以二次缝合术，术后除1例愈合欠佳，中段再次予以清创缝合术，其余均愈合良好；5例术后出现胸骨钢丝松动，收紧钢丝后予以清创缝合术，愈合良好；4例胸骨哆开，均予以胸大肌皮瓣翻转手术，一次性治愈切口愈合不良。

2、各类切口愈合不良与手术种类的关系

冠脉搭桥术中16例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良3例，全程愈合不良4例，胸骨钢丝松动3例，胸骨哆开2例；瓣膜成形∕置换术12例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良4例，全程愈合不良4例；搭桥+瓣膜成形∕置换术中12例切口愈合不良，其中脂肪液化5例，局部愈合不良4例，全程愈合不良1例，胸骨钢丝松动2例；先心矫治术中3例切口愈合不良，其中脂肪液化1例，胸骨哆开2例；Morrow术中1例切口愈合不良为全程愈合不良。

讨论

1、愈合不良切口类型辨别

切口脂肪液化一般出现在术后5～7 d，早期切口愈合尚可，无明显异常，后渐出现渗出，多为淡黄色，油性，周围无红肿、发热，换药及加压包扎3～5 d后一般可愈合［3-4］。若换药3 d以上渗出仍较多，且颜色有改变，就不单纯是脂肪液化，可能存在线结反应、缝合原因、外在因素等致使切口愈合不良，常见为胸部下段1∕3处，因此处为剑突所在处、胸腹接合处，较易出现骨质松动，且活动时受胸腹力量作用影响愈合，必要时可探查皮下组织，多存在空腔，一般可以确定［5-6］。胸部切口全程愈合不良一般发生在术后7 d左右，部分皮肤已经愈合，但是皮下组织多存在空腔，轻触表皮即可感觉，必要时切开局部探查，一般可以确定［7-8］。部分患者切口愈合不良是因为胸骨松动或裂开，此类切口敞开后一般不难判断，但早期可通过按压胸骨两侧嘱患者轻轻咳嗽是否有骨擦感判定是否有胸骨松动，发现切口愈合不良的同时要注意感染指标筛查（如降钙素原、血常规等），切口渗液要及时送病原微生物检查以排除感染，也可借助胸部CT检查（示胸骨不连续及错位、胸骨后液性暗区等），协助诊断胸骨愈合不良或感染［9-10］。

2、治疗方法探讨

各类切口愈合不良，诊断明确，一般不难处理，相对来说切口脂肪液化处理起来相对简单，若经过3～5 d的治疗仍不见好转，一般就不是单纯的脂肪液化，要及时打开切口，清理皮下坏死组织及线结［11-12］。临床工作中考虑到患者及家属的接受度，我们也常常犹豫要不要早期打开切口，此时需要果断做出决定，因为越延后患者花费和痛苦会越增加［13-14］。早发现、早诊断、早治疗才是关键，临床中遇到的局部切口愈合不良多为胸部下段1∕3处（63.6%），根据经验，及时发现，早期打开切口予以换药，待肉芽新鲜长出后及时予以缝合，21例单纯清创缝合术患者除1例再次清创缝合外，余均愈合良好，治愈率达95%以上，因这类伤口清创后两侧组织间隙变大，缝合时张力一般较大，所以行全层缝合时加减张缝合是有必要的，这样可以避免术后因张力过大影响切口愈合，若切口两侧对合时张力太大，可游离皮下组织至肌肉筋膜层，勿损伤肌层，游离宽度根据切口张力调整，皮缘对合良好，张力适中时予以全层缝合，此时张力不大，用或者不用减张缝合均可［15］。本组患者松动的胸骨没有明显裂开，只是咳嗽时会有小的间隙，此类切口早期换药时需及时用钳子收紧钢丝，若骨质被切割或哆开，收紧钢丝就没有太大意义，需要按照胸骨哆开处理，钢丝收紧后继续按时换药，同时密切关注患者的胸部外固定（双层固定：内捆多头胸带+外敷弹力胸带），每次换药注意观察胸骨愈合情况，若胸骨裂开严重，必要时按胸骨哆开处理，肉芽新鲜，渗出不多时可予以二次清创缝合术，一般是切口打开换药5～7 d缝合，本组5例胸骨松动患者经此治疗，均治愈，效果满意；胸骨哆开发生率为0.3%～0.9%［16-17］。若处理不及时会加重病情甚至发展为切口感染，胸骨哆开有多种处理，可采用去除胸骨固定装置，重新用钢丝固定或各种胸骨固定器固定胸骨，必要时需利用钢丝编织胸骨，完成胸廓成形术，我们主要是采用胸大肌肌瓣翻转填充骨质缺损胸廓成形术，取得了良好的手术效果，此手术为较为成熟的手术方式，外院多有报道［18-19］。手术的重要理念就是把暴露的切口组织视为一个相对污染的区域，与之接触的器械都视为污染，术中避免交叉污染，清除前后一定要进行切口消毒冲洗，缝合前再次冲洗术野，术中游离肌瓣时尽量保证肌瓣足够长度，根据胸骨正中缺损部位和范围决定肌瓣多少（局部、单侧、双侧、腹直肌），若使用单侧肌瓣，多采用右侧胸大肌［20］。因国人多为右利者，右侧胸大肌较发达，尤其是冠脉搭桥往往取左侧乳内动脉（左侧胸大肌血运受影响），注意胸骨打开后千万不要用牵开器，容易致心脏破裂，皮肤缝合完毕伤口表面盖一块碘伏或乙醇纺布，胸部胸大肌外侧断端部位垫棉外加胸带包扎，5 d后再打开查看伤口换药，保持引流管通畅，尤其前24 h，皮瓣引流管渗液10 ml∕24 h可拔掉，纵隔引流管可适当延长，也是少于10 ml∕24 ml再拔除，减张线10 d左右拆线，皮肤缝合线2周拆除，充分的引流和外固定是创面愈合的基础，本组4例患者均治愈出院，手术效果满意，术后3个月复查，胸部切口愈合良好，上肢活动度及肌力基本正常，自诉日常活动不受影响。