常婧 孙爱春

青岛大学附属威海市中心医院妇科，威海 264400

通信作者：孙爱春，Email：15163133687@163.com

病例资料

患者，女，57 岁，20 年前因异位妊娠行手术治疗，具体不详。6 年前于青岛大学附属威海市中心医院血液科诊断为原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），未规范随诊。2021-02-02于青岛大学附属威海市中心医院血液科住院，血常规血小板计数（PLT）11×109∕L，给予地塞米松、重组人白细胞介素-11、血康胶囊等处理，2021-02-08 血常规PLT 78×109∕L，出院。2021-02-27 因“绝经后阴道流血1 d”入院妇科，入院诊断：（1）宫腔占位；（2）ITP；（3）异位妊娠术后，拟行腹腔镜下子宫+双附件切除术。入院后查血常规，PLT 38×109∕L，凝血检查：D-二聚体3.8 mg∕L，纤维蛋白原（Fib）2.34 g∕L，凝血酶原时间（PT）11.2 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.3 s，凝血酶时间（TT）17.6 s。转入血液科给予地塞米松等升血小板 治 疗，2021-03-07 血 常 规PLT 94×109∕L，转 回 妇 科。2021-03-08 在全身麻醉下行腹腔镜下子宫+左附件+右输卵管切除术+盆腔粘连松解术。手术过程顺利，术后给予常规预防感染、补液支持及双下肢间歇充气加压治疗。术后病理结果：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、右侧卵巢多发性生发上皮包涵囊肿。术后1 d查血常规：PLT 94×109∕L，凝血检查：D-二聚体4.65 mg∕L，Fib 6.22 g∕L，余正常。联系血液科予以醋酸泼尼松片50 mg，口服，1 次∕d，重组人白细胞介素-11 3 mg 皮下注射，1 次∕d。术后第2、3 天复查PLT 升高（196×109∕L、164×109∕L），D-二聚体逐渐下降（4.46 mg∕L、3.38 mg∕L）。术后第2 天停用醋酸泼尼松片、重组人白细胞介素-11，术后第3 天加用低分子肝素钠2 500 IU 皮下注射预防血栓治疗，1 次∕d。术后第4天患者诉双下肢肿胀，余不适，查体双侧下肢凹陷性水肿，无压痛，皮温正常。双下肢血管超声提示：双侧部分肌间静脉及右侧腘静脉远心段血栓形成，左侧腘静脉远心段及部分肌间静脉高凝状态。考虑双下肢深静脉血栓形成，给予利伐沙班15 mg，口服，2次∕d，卧床休息，停双下肢间歇充气加压治疗。术后第5天血常规：PLT 201×109∕L，血栓两项：D-二聚体1.94 mg∕L，纤维蛋白原降解产物（FDP）6.88 mg∕L。术后第7 天血常规：PLT 225×109∕L，血栓两项：D-二聚体2.1 mg∕L，FDP 7.69 mg∕L。患者双下肢肿胀逐渐缓解，术后第7 天出院。出院后于血管外科及血液科定期复诊，随访至2021年10月患者已无血栓症状，恢复良好。

讨 论

ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，是以自身抗体对血小板的破坏增加和巨核细胞分化成熟功能降低为特征的自身免疫性疾病［1-2］，以无明确诱因的孤立性外周血PLT 减少为主要特点，是临床上最常见的出血性疾病之一。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生［3］。

血小板减少理论上可能降低静脉血栓栓塞的风险，但近年来发现ITP患者不仅有高出血风险，还存在发生血栓的倾向［4-5］。国外有临床研究报道，ITP 患者发生深静脉血栓风险是正常人群2 倍［6］，丹麦、英国等国家的相关临床资料已证实，ITP 患者发生血栓概率更高于普通人群［7-10］。我国目前尚无大样本研究。

ITP 患者发生血栓的具体机制尚不明确，目前认为ITP本身就可能是一种存在自发血栓风险的免疫性疾病［11］。有证据表明，血小板微粒（PMP）在ITP 的血栓形成中发挥作用。PMP是来自血小板活化过程中释放的一种超微膜性小囊泡（直径小于0.5 μm），在常规PLT 中无法检测到。研究发现PMP 对出血有保护作用，过量的PMP 能促进凝血酶的形成，与对照组相比，ITP 患者的PMP 水平升高，因此PMP被认为在血栓形成中起作用［12-13］。另外ITP 患者的血栓风险可能来源于血管性血友病因子（vWF）抗原水平的增加。有研究显示，相比对照组，ITP 患者vWF 抗原水平升高，特别在老年患者或者病程较长的患者中升高更为明显，提示ITP患者的血栓倾向与vWF抗原水平相关［14］。

对于需手术治疗的ITP 患者，在围术期既面临ITP 的出血风险，又存在血栓的发生风险［15］。临床工作中我们往往重视ITP患者的出血风险，一般来说，ITP的出血风险与PLT呈反比，PLT 越低则出血风险越高。为保证围术期安全，局部麻醉手术PLT应大于50×109∕L，全身麻醉手术PLT应大于80×109∕L［16］。ITP 患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时PLT 参考值：龈上洁治术及深度清洁PLT≥（20～30）×109∕L；拔牙或补牙PLT≥（30～50）×109∕L；小手术PLT≥50×109∕L；大 手 术PLT≥80×109∕L；神 经 外 科 大 手 术PLT≥100×109∕L；单一抗血小板或抗凝治疗PLT≥（30～50）×109∕L；抗血小板联合抗凝治疗PLT≥（50～70）×109∕L［17］。根据以上指南参考，多数ITP患者外科手术时需进行升血小板治疗，在临床实践中发现，ITP 患者治疗过程中PLT 上升时易合并血栓事件，尽管此时PLT 仍显著低于正常值。其机制可能与新生血小板大量释放PMP等因素有关［18］。

综上分析，围术期ITP 患者发生血栓倾向的原因可能为：（1）ITP 本身就可能是一种存在自发血栓风险的免疫性疾病；（2）外科手术可增加患者发生静脉血栓栓塞的风险；（3）围术期的升血小板治疗所产生的新生血小板释放出大量PMP。

回到文章中病例，我们分析总结关于该病例治疗中的不足：（1）重视出血风险，给予积极有效升血小板治疗，忽视其血栓风险；（2）尽管给予了低分子肝素钠和下肢间歇充气加压治疗，术后预防血栓的措施应该是不充分的。为规避其血栓风险，在ITP 患者中近年有在血小板升至临界数值（50～80）×109∕L 时减量或停用升血小板药物，并同时酌情应用阿司匹林预防血栓的临床探索［19］。对于围术期的ITP患者，我们认为可进行以下措施降低血栓风险：（1）ITP患者围术期在血小板升高至相对安全范围时（比如此病例按照指南参考PLT≥80×109∕L［17］），建议停用升血小板药物，而不是继续升至正常参考范围［（100～300）×109∕L］；（2）推荐应用间歇充气加压治疗作为有高出血风险患者的围术期VTE预防，对于VTE 高风险等级的患者建议在出血风险消失后加用药物预防，推荐普通肝素及低分子肝素［20］。除此以外，可尝试于血小板升至相对安全范围，且有持续上升趋势时药物预防加用阿司匹林等其他抗凝药物预防血栓形成。

总 结

尽管ITP存在固有的血栓倾向，但它目前仍未纳入外科患者VTE 风险Caprini 评分系统，临床中对ITP 的血栓风险重视不足。在临床工作中，对于ITP的围术期患者不仅需重视其出血倾向，也要关注其血栓风险。因为ITP患者血栓发生症状不典型，在围术期的治疗中注意动态监测血常规、凝血检查、下肢血管超声检查等，适时停用升血小板药物并必要时需给予抗凝治疗。