APP下载

王永宏基于“腑以通为用”论治子宫肌瘤经验*

2022-11-15李盼盼王永宏李怡欣

河南中医 2022年3期
关键词:肝气肌瘤气血

李盼盼,王永宏,李怡欣

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007; 2.长沙学院,湖南 长沙 410022

子宫肌瘤为女性生殖系统常见良性肿瘤,以育龄期女性多见,主要与平滑肌细胞增生有关,临床以月经量多、行经时间延长、贫血、下腹部包块等为主要症状[1]。西医治疗子宫肌瘤的常用方法为手术治疗和非手术治疗,手术虽能切除一定范围内的病灶,但具有创伤性,对于年轻未生育的子宫肌瘤患者来说,不宜进行宫腔内手术操作[2]。非手术治疗包括口服促性腺激素释放激素、复方短效避孕药,子宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统等,其中激素类药物虽能缩小肌瘤体积,但对胃肠道及心血管等均会产生不良反应,带来一系列雌激素低下症状,如骨质疏松、失眠、潮热等,且停药后肌瘤容易复发[3-4]。中医注重整体观念,既重视辨病,又强调辨证,从整体出发调节机体,将局部病邪各个击破,达到治病祛邪的目的。

导师王永宏教授师承国医大师班秀文,从事中医妇科教学、科研、临床30余年,在继承前人学术思想的基础上,积累临证经验,基于人体“女子胞”生理功能的特殊性,创造性地提出采用“腑以通为用”理论治疗子宫肌瘤。“腑以通为用”理论出自《黄帝内经》对六腑生理特点的概括,王教授认为,六腑的中心思想可以归纳为“通”,即六腑生理上通畅、通利,则气血贯穿流经全身,诸窍、四肢、百骸、脏腑、经络得养而守常不变。子宫肌瘤的发生与肝、脾、肾、冲任、胞宫关系密切,肝气不顺、脾胃升降悖乱、肾气不足、冲任失调,又或受到外邪内侵,虚、瘀、痰、湿与六淫邪气积聚胞宫,日久则形成癥瘕。因此,王教授治疗子宫肌瘤时强调“通”法,即通过疏通、补通、温通来疏利肝气、升降脾胃气、补益肾气、调节冲任。笔者有幸跟师学习,总结导师治疗子宫肌瘤的经验,将“腑以通为用”理论治疗子宫肌瘤的经验介绍如下。

1 中医对子宫肌瘤的认识及治疗

子宫肌瘤属中医学“癥瘕”“石瘕”等范畴[5],为病形可征验之物。《灵枢·水胀》曰:“石瘕生于胞中……日以益大,状如怀子,月事不以时下。”早在黄帝时期就已认识到本病,并从病因病机及疾病外形加以论述,寒邪入侵胞宫,经血得寒则凝滞不行,久则形成癥瘕。《诸病源候论》载:“积聚痼结者……邪气重沓,牢痼盘结者也。”论述癥瘕病因病机以瘀血为主,饮食情志、外感等均可影响脏腑气机,而邪气合并,内外相感,最终导致癥瘕形成。《金匮要略》中采用桂枝茯苓丸治疗癥瘕疗效较好,方中牡丹皮、桃仁活血化瘀散结;桂枝温经通络;芍药、茯苓养血和血,益气健脾。均体现仲景祛邪不忘顾护脾胃以扶正的理念[6]。桂枝茯苓丸治疗妇人癥病历史悠久,与西药联合应用治疗子宫肌瘤,疗效较好[7]。张景岳治疗癥病[8],内补外散,颇具特色,他认为久癥伤脾肾,以归脾汤、寿脾煎、六君子汤、八味地黄丸等内治补益脾肾,外以阿魏膏或琥珀膏活血散结,攻破峻烈药不经胃肠,从局部吸收发挥作用,并重视调畅情志、外避风寒、饮食和宜。张锡纯治疗产后癥瘕,常以天花粉、三棱、莪术、牛膝、知母、鸡内金、生水蛭以消癥散结,黄芪、党参、怀山药补益脾肾、扶助正气,其经验方理冲汤常在临床用于治疗子宫肌瘤,发挥益气活血化癥的作用[9]。

2 “腑以通为用”的含义

《素问·五脏别论》曰:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。”对六腑的生理病理作出具体介绍,“实”为六腑生理状态,“满”为六腑病理表现[10],强调胃、胆、小肠、大肠、三焦、膀胱六腑生理上以通顺为贵,若壅满不下降则易为病。“通”法在脏腑疾病中应用广泛,尤其在胃肠道疾病,其腹痛多以“通”字立法[11]。《医学真传》言:“夫通则不通,理也……若必以下泄为通,则妄矣!”说明“通”法不局限于通利腑气,凡温里、补益、升提、理气、和血等方法均能使机体脏腑生理机能恢复,经络气血平和流通,肢体诸窍灵活自如,均能用“通”法概括。六腑是人体受纳水谷,吸收营养精华,传导糟粕之处,一处为病,则传化功能受到影响,或胃中胀满,或胆腑郁热,或大小肠壅滞,或三焦气化失常,或膀胱不利,五脏连六腑,阴阳相关,表里相系,气血贯通,则易出现脏腑失调的变证。胃与脾同居中焦,主受纳腐熟水谷,喜通降,倘若脾胃虚寒,胃失和降,出现脘闷腹胀、喜温喜按等症,可用建中汤类方温养脾胃,使脾胃升降协调而不滞;胆储藏排泄胆汁,若肝失疏泄,胆腑郁热,出现口苦口干、烦躁易怒、胁肋胀痛等症状,常用龙胆泻肝汤泻肝胆实热,则肝胆清利,疏泄有常;小肠与心互为表里,心火亢盛,则火势下延小肠,出现口舌生疮、小便短赤、尿痛等,可用导赤散清心泻火以利小便;大肠主津传导糟粕,若热结肠腑,大肠腑气不降,导致腹部胀满、大便秘结,可用三承气汤荡涤邪热,恢复大肠通利之机[12];膀胱为州都之官,肾之气化关乎膀胱气化,肾气虚弱则膀胱气化失司,出现尿少、小便不利、水肿,甚至癃闭,常用肾气丸治之,补肾气以利水道[13]。

3 女子胞的“通”与“不通”

女子胞又称“子脏”“血室”“胞脏”,即现代医学所说的子宫。《素问·五脏别论》曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞……名曰奇恒之府”。女子胞形态似腑,功能似脏,属“奇恒之腑”,其生理作用主要与月经和孕育胎儿有关。女子胞“通”,则月经按时而潮,胎儿顺利娩出;“不通”则月经不调,无法顺利妊娠或分娩,导致经、带、胎、产、乳等出现病变。女子胞作用与心、肾、肝、脾、冲任等密不可分。《校注妇人良方》曰:“肾气全盛,冲任流通,经血即盈,应时而下。”肾为生殖之本,主天癸产生与衰竭,肾精充盈则经水按时下而不愆期。《古今医鉴》中提出:“带下者,荣卫滞气之所成也。”脾居中州属土,灌溉四傍,为一身之运斡,脾胃之气纳运饮食水谷,化生气血,荣卫即气血之分也,带病病机离不开脾。《薛氏医案》谓:“妇女之不孕,亦有因六淫七情之邪,有伤冲任。”七情本属无形,情志为病则气机紊乱,易伤肝用,从而影响肝体,藏血功能失用,气血受累,冲任失调,故致妇人不孕。张锡纯谓:“处境不顺,心多抑郁……结成癥瘕。”心气不顺,子病及母,肝气郁结,胞脉气机阻滞,血行不畅,癥瘕遂成。如此,说明女子胞的“通”与“不通”取决于心、肾、肝、脾、冲任的功能正常与否。

4 “通”法治疗子宫肌瘤

4.1 疏通法“女子之性多执拗、偏急、忿怒、妒忌,致伤肝气”[14],子宫肌瘤源于肝者,多为情志起病,疏泄功能失常则血液运行功能受到影响,胞宫气血凝滞,形成癥瘕。从脏腑方面阐述,肝木克脾土,脾胃气机逆乱,或母病及子,心失所养所主,或肝木侮金,肺失宣发肃降,或肝肾同源,肾精藏泄失用,故从肝论治意义重大。从经络方面来说,足厥阴肝经循经下腹、胁肋[15],而胞宫正位于下腹正中部位,肝经循行不畅,气血经络阻滞,则无法荣养少腹及小腹之脏器,于胞宫易生滞形成癥瘕。本病患者在就诊时,多诉长期承受生活或工作等多方面压力,情志抑郁或烦躁多怒,导致肝气逆乱之变,故宜治肝。王教授自拟疏肝消瘤方治疗此类病患,以通利肝气为主,柴胡、川楝子、香附为君药,疏利厥阴之肝气,肝气疏利,则肝藏血功能正常发挥,全身气机平调;同时配伍三棱、莪术、黄芪、党参,三棱、莪术活血破血,为体用同治。黄芪、党参健运脾胃气以达培土生金之效,同时寓通于补,防止一派攻伐之品伤人正气,以上四味共为臣药;又加炮穿山甲、制水蛭、路路通、皂角刺、昆布、荔枝核行胞络气,散胞中结聚。疏肝消瘤方对于肌瘤体积较大且气滞血瘀重者尤为适宜,具体用量应考虑患者体质强弱等方面因素。体质强健厚者,可酌情加大活血药三棱、莪术、水蛭、炮穿山甲的用量,逐瘀消瘤效果更佳;痰湿重肥胖者,可加法半夏、浙贝母、全瓜蒌豁痰祛湿。疏通法主要从治肝出发,临证如法时应辨证施治,心肺脾肾四脏兼顾。

4.2 补通法邪盛正衰是人体发病的总病机,实邪侵袭人体致病,是在正气虚的前提下,子宫肌瘤的形成同样如此[16]。所谓治病求本,就是虚实同治,以使机体阴阳平衡。《辨证录》曰:“人有脾气虚寒……久不能消,遂成硬块。”阳气虚衰如人处于阴寒幽冷之地,草木枯萎,无萌发生长之势,人身之脾阳不足,饮食水谷无阳火腐熟停于中焦,气血无以生,又脾阳虚易聚湿生痰,痰凝血瘀结于胞宫,逐渐积聚形成癥块。王教授认为,补虚应以脾肾为先,脾为后天气血生化之源,化生的精微物质营养全身;肾为先天本源,五脏阴阳皆赖肾阴肾阳充养。自拟补虚消瘤方治疗此类疾病疗效确切,方中用茯苓、白术、党参顾护脾胃,一能助后天气血化生,二使脾胃健运,善消饮食,能运化药力直达病所,使药性尽显。在《丹溪心法》中人参、白术、茯苓常作为药对[17]出现,三药能强健脾胃,解除脾疾,合而为用,疗效倍增;山药、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉能补肾填精,健固机体先天肾气;鳖甲、龟板生用需先煎,软坚散结效力更甚;水蛭、重楼、路路通、昆布为通络散结佳品;桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍为桂枝茯苓丸组方,是张仲景经典方剂,将既攻既补尽现,起到补虚活血化癥的作用。因此,当运用补益法治疗癥瘕时,治疗上应平衡补泻,则气血详和,结聚尽散。

4.3 温通法《济阴纲目》曰:“妇人血海虚寒,外乘风冷,搏结不散,积聚成块。”在妇人经行、产后,脏腑气弱,此时或贪食生冷,或外邪寒气入侵,内与血气抟结,遂成坚块。临床表现为下腹部包块,小腹冷痛,喜温喜暖,形寒肢冷,手足不温,月经后期,量少,色暗,有血块等寒凝血瘀积聚下焦胞宫之象,应以温经散寒、祛瘀消癥为治疗大法,导师常用少腹逐瘀汤加减,寒象重者可加重干姜、肉桂的用量;小腹冷痛甚者,可加桂枝、白芍调和阴阳止痛,同时结合外治法,中药热奄包外敷下腹部,内外兼治。关于外治法治疗子宫肌瘤的研究也有较多报道,许小红[18]采用温针灸治疗子宫肌瘤,观察组以子宫穴为主穴,气海、阴陵泉、三阴交、关元、中极为配穴,采用温针灸作用于子宫穴,治疗2个月后,观察组有效率为93.3%。结果表明,温针灸通过针感疏通经络,同时使温热之气到达病变组织,能起到散寒通滞的作用。除温针灸外,外治法还包括隔姜灸[19]、中药热熨[20]等等。

5 医案举隅

张某,女,38岁,于2019年3月16日初诊。主诉:发现子宫肌瘤1年余。平素月经规律,月经周期30~32 d,4 d干净,经量中等,色暗红,有血块,轻微痛经,无腰酸。患者在1年前体检查妇科B超时发现子宫肌瘤,大小为40 mm×45 mm×35 mm,未进行相关治疗。1个月前于复查彩超时发现,子宫肌瘤有增大趋势,子宫肌瘤大小50 mm×44 mm×46 mm,内膜7 mm。患者自诉近1年来由于换新的工作,压力较大,精神紧绷。末次月经:2019年2月27日,月经量色质同以往,有痛经,无明显腰酸,带下可,外阴无瘙痒。现症见:平时精神紧张,食纳欠佳,夜寐一般,大小便正常。舌脉象:舌淡红边稍青,苔薄白,脉弦涩。西医诊断:子宫肌瘤;中医诊断:癥瘕,气滞血瘀证;治则:理气散结、兼顾扶正。处方一:柴胡15 g,川楝子10 g,浙贝母15 g,法半夏 10 g,荔枝核15 g,黄芪20 g,三棱10 g,皂角刺10 g,莪术15 g,炒水蛭5 g,路路通10 g,昆布20 g,茯苓15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。共14剂,水煎服,分早晚两次温服,嘱其忌发物,畅情志,治疗期间严格避孕。2019年4月6日二诊,用药后无其他特殊不适,末次月经:2019年3月30日,量色质可,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。处方二:维持原方。共18剂,煎服法同前。后网上随访,患者中药服完后,于当地医院复查妇科B超提示:子宫肌瘤大小43 mm×39 mm×39 mm,肌瘤体积较前有所减小,遂嘱患者继续守方。

按语:患者工作压力较大,长期情志不顺,气机不畅,肝气阻滞,气滞导致血瘀,易影响脾胃气机。脾胃气机不畅,易聚湿生痰,最终气滞、血瘀、痰湿互结,形成有形肌瘤。治疗以行气活血为主,加以益气健脾化痰之品。组方以柴胡、川楝子为君药,发挥疏肝气畅情志的作用;黄芪、茯苓健脾益气,培土荣木,则肝气生发盎然,发挥臣药作用;浙贝母、法夏、昆布消痰软坚,三棱、莪术、炒水蛭、皂角刺、路路通破血消癥通络,生龙牡软坚散结,共同作为佐药;荔枝核行气散结,同时引药下行胞宫,发挥佐使药作用。王教授运用该方治疗肌瘤,从气、痰、血出发,以疏通法为主,结合补通法,能很好地改善患者症状。患者肌瘤体积在服药后有所减小,表明辨证思路准确,但消肌瘤不能急于一时,患者肌瘤本身体积较大,嘱其继续守方,控制肌瘤不再生长,甚至使肌瘤体积缩小。

6 小结

子宫肌瘤病机复杂,病程较长,迁延日久方成癥瘕实形,基本病机以瘀血为主,但常与寒凝、湿热、痰湿、气滞等病邪互相胶结,虚实夹杂,邪正相争,互为因果。王教授认为,此病病形既成,应攻而散之,补而养之,寒而温之,使冲任、胞宫气血通利。同时勿忘养慎,忌食发物,调畅情志,谨慎起居,使已成之肌瘤渐消,防止肌瘤复发。

猜你喜欢

肝气肌瘤气血
自拟疏肝和胃汤加味治疗肝气犯胃型功能性消化不良疗效观察
春季养肝食何“味”
观察益气养血汤治疗气血两虚型月经过少的临床疗效(1)
观察益气养血汤治疗气血两虚型月经过少的临床疗效
气血与心灵的港湾
腹腔镜在子宫肌瘤治疗中的应用分析
“搓手”可充盈气血
肝气郁结是肝病吗?
我家秘方
治疗子宫肌瘤视大小及位置而定