聂文文，李崇慧

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肺癌是临床上最常见的一种严重影响人类生命健康的恶性肿瘤，其5年的生存率只有19.7%。我国肺癌死亡率较多数国家高，预计从2015年到2030年，我国肺癌死亡率将可能会增加到40%左右[1]。肺癌临床上多采用手术切除、放射治疗、化学治疗以及分子靶向治疗[2-3]，其中针对中晚期肺癌患者，以化疗为主的综合性治疗措施在临床上取得了良好疗效，但化疗常常会对人体造成多种不良反应[4]。近年来，中医在肺癌中的治疗作用越来越受到大家的重视[5]，尤其是中医在放化疗过程中的辅助作用。导师李崇慧主任医师跟随国医大师徐经世先生学习十余年，长期从事于肿瘤内科的临床工作和中西医结合防治恶性肿瘤的基础临床研究，在肿瘤的调治上有自己独特的见解。李师认为化疗属于肺癌病因中的“热毒”之邪，化疗后的肺癌病人病机大多为气阴两虚，治疗上需要以益气养阴为主，参考患者其他症状，灵活运用中医药调治患者机体，临床实践上，收效颇佳。笔者有幸随诊李师左右，得老师指导，现将李师临床诊治化疗后肺癌病人经验浅述如下。

探求机因，辨证而治

古代中医经典中并无肺癌病名的记录，根据肺癌的临床症状和体征，现代中医常将肺癌归属于息贲、肺积、肺胀、痞癖、胸痛、咯血[6-7]等范畴。《医宗必读》认为：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。 提示机体正气不足，不能抵抗邪气，邪盛正虚的状态乃是机体发生癌病的本质。中医内科学中论述癌病的发生与诸多因素有关，但归纠其基本病理变化不外乎正虚，气、瘀、痰、湿、热等彼此胶结，乃至机体整体功能失衡，积滞日久而于局部形成癌瘤肿块。其中肺癌的病理变化多以痰浊、瘀血、气滞[8]等为基础，证属本虚兼有标实，肺癌病人本就气阴两伤，又复感邪毒，壅滞于肺，肺脏阴阳失于调摄，功能失常，气滞痰瘀胶结形成肺部肿块[9]。临床治疗肺癌的方法日新月异，化疗是其中必不可少的一种治疗手段，然其临床疗效常被毒副作用所累及。从中医病因的角度考虑化疗乃属“热毒”范畴，有其独特的证治特点。李师认为肺为清虚之脏，肺叶娇嫩，不能耐受寒热，“热毒”侵袭，最先消耗、损伤肺之气阴。故临床治疗化疗后肺癌病人时多以益气养阴之法，综合他变，详审其因，灵活施治。

益气养阴法的运用

1 益气养阴，化痰散结

“怪病多痰”，中医认为痰既是肺癌的病理因素，也是肺癌的病理产物[10]。肺癌患者，虽经手术治疗可除去肿块，但经络阻滞，肺通调水道，宣发肃降功能失衡仍然无法完全恢复，机体水液无法正常代谢，继而形成痰阻。化疗乃为热毒，与“六淫”邪气致病的性质不同[11]，此热毒未经由表向里的传变，直中肺脏，使气的生成减少，严重耗伤气阴，气不足则无法正常推动津液在机体中运行，津液停聚为痰；肺阴不足，虚火内生，亦可煎灼津液成痰[12]，临床常表现为胸闷胸痛、咯吐痰涎等症状。《内经》提出“结者散之”，故肺癌患者需化痰散结，李师认为肺癌化疗后患者气阴大伤，虽有实邪痰浊，然其本仍为气阴两虚，虚者不耐攻邪之力，所以仍然需要以益气养阴之法为本，辅以化痰散结之品，且李师认为阴虚容易化热，痰浊蕴久也易化热，故临床上用药时多用清化痰浊之品，临床常用半夏、瓜蒌、鱼腥草、浙贝母、桔梗、丝瓜络、芦根、竹茹、炙枇杷等药。

2 益气养阴，调和营卫

肺主宣发肃降，且肺主气，化疗后肺癌患者，因热毒直中肺脏，损伤肺脏功能，内耗肺脏之气，因此卫气生成不足，肺脏宣散卫气功能异常。《灵枢·本脏》谓：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺在体合皮，开窍于鼻[13]，卫气不能充养机体，温煦腠理，故当化疗后肺癌患者感受风寒时可出现恶寒、咳嗽、喷嚏等症状；且化疗药物侵袭人体，无需经过外邪的传变途径，可直中血脉，耗伤气血[11]，其力之强更甚于热邪，故气血津液的耗伤更剧烈。肺卫耗伤，且宣发受阻，不能充皮肤，肥腠理，本应因腠理开而易汗出，但因津液的剧烈耗伤，汗出无源，故临床可见患者恶寒而无汗。李师认为化疗之热毒已经损伤机体卫气又严重耗伤气血津，造成营阴受损，最终导致患者营卫失调，而风乃阳邪，善行而数变，易伤卫气，因此李师常嘱咐化疗后病人勿伤于风。临证治疗时需固护患者气阴，又应调和机体营卫，抵御外邪，驱逐邪气，用药时常取桂枝汤中桂枝、白芍配伍应用。

3 益气养阴，调和中州

中州即脾胃，《脾胃论》强调：“人以胃气为本”，突显了脾胃功能的重要性[14]。肺癌是表现在机体局部的全身性疾病[15]，属本虚标实，而虚又以中州脾胃虚弱为基础[16]。肺癌病人化疗过程中剧烈呕吐损伤脾胃[17]，同时随着热毒入脾脏，脾的运化功能失常，入胃的食物难以得到转化生成营养全身的精微物质，气血化生无源[18]，正气生成不足，肺为脾之子，脾气生化无源，则可致肺气虚，故临证时补肺气当需先充脾气，即培土生金之法。又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾主运化，不单对水谷精微进行转化，还将机体全身水液转化为津液，上输于肺，由肺输布于全身。热毒损伤脾脏，脾失健运，水液不能正常运化分布，从而停聚为痰。故而对于化疗后病人而言，仅仅以补脾来调理是不足以达到疗效的，还需健脾。李师认为化疗后肺癌患者脾胃受损，在益气养阴的同时需调和中州，补脾的同时健脾，虽未使用攻邪之品驱逐邪气，然正所谓“正气存内邪不可干”，补益脾气可使正气生而驱邪，脾气健运，则机体水液正常运行分布，痰无以聚，邪无以生。并且益气养阴的药品多滋腻而有碍于脾胃运化，故健运脾胃之品必不可少，临床上常用太子参、绞股蓝、谷芽、橘络、枳壳、佛手、白术、石斛等药。

4 益气养阴，宁心安神

肺与心的联系主要是表现在气与血相互作用的关系上，肺癌化疗后病人因热毒耗伤肺之气阴，肺吸入的自然清气与脾胃生化的水谷精微难以在胸中汇聚生成助心行血的宗气[19]，血液无法正常在脉道中运行，李师认为心化赤生血功能亦随之受损，血虚失养，临床上常可见患者胸闷心悸；《黄帝内经》有载：“心藏血，血舍神”，心有主藏神的功能，化疗后热毒本已损害肺脏气阴，又可直接入心[11]，损伤心气，损害营阴，进一步导致血液不能正常运行于脉道中，阳不能受阴的正常约束，血无法濡养心神，患者常多表现为夜晚多梦，难以成眠。李师认为热毒侵犯于心肺，气阴耗损，心肺的功能受到影响，因而会出现血行失常，心神不宁，日久甚至会出现血行涩迟而瘀之象，临证用药时多以茯神、酸枣仁、淮小麦、浮小麦、煅龙骨、牡蛎、杭麦冬、北五味子、远志等药宁心安神，又稍入桃仁、丹参等活血之品以防血瘀。

病案举隅

胡某，女，47岁。2019年7月25日初诊。主诉：右上肺腺癌术后1年余，乏力1月余。患者2018年胸部CT示：1、右肺上叶团块灶，恶性可能；2、两肺散在小斑块及结节。后行电视胸腔镜（VATS）右肺上叶切除术，术后病理提示：（右上叶肺叶，大小13×9×4cm，切面见灰黑色灰白色结节，大小3.1×2.2×1.7cm，质中，界欠清，距胸膜0.2cm，距支气管切缘3.5cm。）淋巴结2组（0/1），4组（0/2），7组（0/1），11组（0/1），13组（0/4）。（右上叶肺）浸润性腺癌，低分化（Ⅲ级），见肿瘤细胞沿肺泡腔播散（STAS+），免疫组化：A2：CK（+），A3：TTF-1（+），CD31（血管+），D2-40（脉管+），NapsinA（+），Ki-67（20%+）。基因检测：EGFR基因外显子点突变（p.L858R），突变丰度55.06%，其余均为野生型。排除化疗禁忌症后，行“培美曲塞0.75g+卡铂注射液500mg”化疗四程，平素情绪多抑郁，刻诊：体倦乏力，周身畏寒，稍劳则气促，咽痒干咳，食纳欠佳，胃脘易胀满，二便尚常，月事周期不调，量可，夜眠入睡困难，时有颈后盗汗，舌质偏红，苔薄黄，脉来细数少力。中医诊断：肺癌病（气阴两虚，脾胃不和），治法：益气养阴，调和中州。处方：生黄芪25g，北沙参20g，仙鹤草15g，碧桃干30g，竹茹10g，绿梅花20g，北五味10g，蝉衣6g，酸枣仁25g，桂枝6g， 杭白芍20g，甘草5g，共15剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后半小时，两次分服。

二诊：2019年8月8日。患者前方连服半月，自觉体力有增，饮食渐振，惟咽痒干咳，右前胸隐痛，进食后胃脘易胀满，时伴嗳气，二便尚调，夜眠入睡困难，舌质淡，苔薄白，脉来细弦。处方于前方基础上稍事增删，药物组成为：生黄芪25g，仙鹤草15g，竹茹10g，北沙参20g，橘络20g，姜半夏10g，远志10g，酸枣仁25g，炙桔梗10g，绿梅花15g，甘草5g，共15剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后半小时，两次分服。

三诊：2019年8月22日。患者诸症尚安，惟觉体力欠佳，稍劳则气闷不舒，咽痒干咳，四末不温，食纳可，夜眠入睡困难，入眠易现盗汗，月事淋漓，舌质淡红，苔薄白腻，脉来虚数，略滑。依据症情变化，前方微调，药物组成：生黄芪30g，仙鹤草20g，北五味10g，北沙参20g，杭麦冬12g，杭白芍20g，桂枝6g，煅龙骨20g，牡蛎20g，酸枣仁25g，浮小麦50g，贯众炭15g，远志10g，竹茹10g，甘草5g，共15剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后半小时，两次分服。

四诊：2019年9月16日。患者上方服用近月，现下诸症尚安，惟觉睡眠欠安，偶有咽痒干咳，食纳可，二便调，舌偏红，苔薄白，脉弦细。微调处方，药物组成：生黄芪25g，仙鹤草15g，竹茹10g，北沙参20g，炙桔梗10g，白薇10g，芦根20g，绿梅花20g，酸枣仁25g，杭白芍20g，远志20g，甘草5g，共15剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后半小时，两次分服。

按：本案患者确诊为右上肺腺癌术后，恶性肿瘤化疗后，初诊时李师认为，患者术后气血受损，化疗亦可损耗人体气阴，且化疗过程中易发生剧烈呕吐损伤脾胃之气。因此可见气阴两伤，化源不足之征，当宜养益气阴，调和中州以观其后，方中黄芪、北沙参、仙鹤草益气养阴，竹茹、绿梅花配伍舒肝和胃化痰，碧桃干、北五味、酸枣仁生津、收敛止汗，配伍蝉衣有宣散外邪，防收涩太过之功，桂枝、白芍、甘草补气养血，全方药性和缓，共奏益气养阴，调和中州之功。二诊时患者体力有增，饮食渐振，惟咽痒干咳，右前胸隐痛，进食后胃脘易胀满，脾胃功能尚未完全恢复，于前方基础上稍事增删，加用橘络、姜半夏、桔梗、远志通络、化痰止咳、安神；三诊患者诸症较前有所好转，惟入睡困难，易盗汗，此为气阴两虚，心营失养之征，当宜益气养阴，宁心安神，填冲摄血以资调节，加用煅龙骨、牡蛎、浮小麦安神、敛汗，患者月事淋漓，加用贯众炭止血；四诊患者诸症皆平，予以益气养阴，清咽润燥之品继服。此医案充分体现出李师临证治疗化疗后肺癌病人益气养阴法的活用，辨证施治，灵活多变，临床疗效颇佳。

结 语

李崇慧主任医师从事临床、教学科研工作30余年，李师认为化疗虽为热毒，但不可过用攻伐之品，临床治疗化疗后肺癌病人，应以益气养阴为基础，临证时结合患者症情，灵活施治；肺癌病人，虽病位在肺，但其与肝脾肾[20]之间联系密切，需注意疾病的传变，临证时不可忽视对肝脾肾的调治；李师在药物的运用上十分严谨，认为用药犹如用兵，十分注意用药的配伍、剂量，正所谓“失之毫厘差之千里”，认为用药多一克则处方药性转换，难以取效。李师以益气养阴之法调治化疗后肺癌病人，临床减轻患者痛苦，提高患者的生存质量，充分发挥了中医药在防治恶性肿瘤方面的作用。