冯美娜，王忠民

1 天津市北辰区妇幼保健计划生育服务中心 天津 300400 2 天津市北辰医院 天津 300400

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）合并代谢综合征（metabolic syndrome，MS）系常见病，涉及内分泌、代谢等学科。近些年来，PCOS随着女性肥胖人群的不断增加而增加，育龄期发病率高达5%～10%。笔者通过多年临床研究发现，PCOS者同时伴有代谢异常的基本特征，表现为胰岛素抵抗、胆固醇、甘油三酯等异常，具有中医所说痰湿、血瘀等脉证[1]。根据临床脉证，从化痰祛瘀入手，临床观察对恢复患者血脂正常指标、恢复月经周期、恢复生育能力，具有良好的效果。

病因病机

通过多年的临床研究观察到，PCOS合并MS除月经推迟、稀少、闭经、肥胖、不孕、黑棘皮病、痤疮、高雄性激素血症、多毛及B超可见双侧卵巢多囊等临床表现外，还同时伴有多种心血管代谢异常、中心型肥胖、腰围≥80cm、Ⅱ型糖尿病或耐糖量受损（TGT）、血清瘦素水平升高[2]、高血压等诸多病症，这些临床表现，与代谢异常有直接关系，有不少学者认为PCOS与MS密切相关[3]。不仅如此，PCOS还常常伴有纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）与C反应蛋白（CRP）增加与内皮功能障碍，所表现的脉证与中医所说的痰湿、血瘀可能有关，笔者在以往的临床研究中也发现这一规律，较早提出PCOS从活血化瘀论治的观点[4]。

PCOS合并MS，主要表现为总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）均比同龄健康女性较高[5]，致动脉粥样硬化脂蛋白谱甘油三酯（TG）升高，而高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）降低，一些临床研究已经证实，其脂质异常与肥胖、胰岛素具有密切的内在联系[1]。

临床研究已经证实，PCOS与MS具有内在联系，胰岛素抵抗是MS的中心环节，也是MS的多种代谢疾病的主线，是相关症候共同的病理基础。所表现的主要特征为血脂异常，MS可直接促成动脉粥样硬化性心血管病，同时增加罹患Ⅱ型糖尿病风险，引发动脉粥样硬化血脂异常，血糖升高，呈现促栓状态与促炎状态[6]。这些代谢危险因素，也是导致PCOS的病因，该病患者存在MS的各种组分，与其之间存在着复杂而密切的关系。据有关资料显示[7]，PCOS患者伴有MS各项指标异常的发生率高达91%，其中有1项者为22%，2项者26%，3项者30%，4项者11%，5项者2%。说明PCOS发病与MS具有不可分割的内在联系。

PCOS与MS在症候的形成方面，也具有一定的相关性，具有血瘀形成的病理基础[8]。患者所表现的脉证，大多与痰湿血瘀有关，究其原因，与脏腑功能失调、饮食不节、感受湿邪等有密切联系[9]。脾主运化，对代谢的影响举足轻重，运化失职则精微物质吸收、运化（代谢）异常，水湿则易发生停聚，生湿生痰，进而壅阻气机，导致血流运行障碍；肝主疏泄，对气血的调节作用至关重要，疏泄功能异常，肝气郁结则气机不畅，既可因肝木克脾土引发脾的运化功能，又会因疏泄异常导致血流瘀滞；肾主生殖，为先天之本，与肝、脾均有内在联系，故有肝肾同源之说，肾水匮乏则肝阳上亢，肾不藏精则肝血无源，进而导致功能异常；肾对脾有温煦助阳作用，可促进脾胃运化功能，肾气不足则脾的运化失职，容易导致脾肾功能失职，同样会发生痰湿与血瘀之症[10]。

《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留内瘀”，血瘀既为病理产物，又是致病因素。MS症候群如血脂异常、胰岛素抵抗，肥胖腹胀，肢体沉重，倦怠眩晕，头昏脑胀，胸闷不舒，舌苔厚腻等，与脏腑功能失调，痰湿血瘀有着内在联系。

瘀血、痰浊、气滞等因素，是胰岛素抵抗重要的致病因素和病理产物，与MS的发生、发展关系尤其密切，有学者认为，胰岛素属于人体生命活动中所必需的一种“血气”[11]，高胰岛素血症的病理过程的特征为胰岛素抵抗，与中医学痰涎形成过程“化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”相一致。

血液黏稠与中医血瘀具有明显的相关性。当发生血液黏稠时，具有浓、黏、凝、聚等基本特征，血流速度缓慢、淤阻、渗出，微血管扭曲打结，血管壁脆性增加，并伴有血脂、血糖升高[1]。这种病理改变，会直接引起灌注与血氧供应障碍，使组织与器官处于缺血缺氧、代谢紊乱和功能障碍的状态[5]。这与中医所描述的痰湿血瘀对经脉、气血和脏腑功能的不良影响是一致的，血流变学异常，已被公认为中医痰湿血瘀证本质之一[9]。

PCOS合并MS患者大多存在不同程度的血流动力学异常，而患者血脂异常纤溶功能降低等因素，又会改变血液流变性质，而且年龄越大脾肝肾等脏腑功能愈差，这种现象就愈加明显[12]。

诊断要点

PCOS代谢异常的诊断，主要具有PCOS基本症状而又同时伴有代谢综合征的基本特征。具有肥胖、多毛、痤疮、月经推迟或稀发、闭经、不孕症等为主要症状，且长期无排卵，雄激素征象，双侧卵巢增大，代谢失调。性激素六项检查提示黄体生成素（LH）高于卵泡刺激素（FSH）≥2倍，睾酮（T）＞2.8nmol/L，雌二醇（E2）正常或略高，孕酮（P）无异常。B超检查卵巢可见10个以上直径1～10mm卵泡，或缪勒氏管激素（AMH）明显高于正常值，性激素结合球蛋白（SHBG）、胰岛素生长因子-1结合蛋白（IGFBP-1）均低于正常值。基础体温（BBT）单相。相关内分泌检查符合PCOS，并可排除有关疾病。

PCOS伴有MS，须同时具有以下主要特征：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：①超重和/或肥胖，BMI≥25.0Kg/M2；②高血糖FPG≥6.1mmol/L和/或2hPG≥7.8 mmol/L，和/或已确诊糖尿病并治疗者；③高血压SBP/DBP≥140/90mmHg，和/或已确诊高血压并治疗者；④血脂紊乱，空腹血TG≥1.7 mmol/L，和/或空腹血HDL-C＜1.0 mmol/L。

辨证施治

1 化痰祛瘀法

在PCOS合并MS疾病中，年轻肥胖女性属于痰湿血瘀者较为普遍。笔者认为，痰是机体水液代谢失常而形成的病理产物，其质地稠厚，具有一定的致病性，也是导致气血瘀滞、经脉受阻、脏腑功能失常的常见因素。《景岳全书·杂症谟·痰饮》云：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”大量临床研究证实，痰湿不仅引发代谢功能紊乱，还会导致气血瘀滞。血与津液同属周流全身的液态物质，同源于水谷精微，在输布过程中相辅相成，津可入血，血可成津，二者相互交会，互为影响，故有“津血同源”之说。痰系津液输布失调所致，瘀则有血液凝滞而成，二者既可相互转化，又可相互渗透，其结局往往为因痰致瘀，也可因瘀致痰，临床辨证务必知晓[13]。

症见肢体肥胖，血脂异常，腰围超标，神疲倦怠，四肢沉重，腹部作胀，动辄气喘，有时泛恶，月经延期，或稀发，或闭经，月经来潮时经色紫暗，有块，小腹刺痛，或见局部黑棘皮病，舌质暗红，或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉或沉涩。临床检验指标具有MS症候群指标。证属痰湿凝聚，气血瘀滞。治以祛湿化痰，活血祛瘀。药用化痰活血汤（自拟方）：姜半夏、陈皮、茯苓、荷叶、决明子、生山楂、丹参、泽兰叶、益母草、川芎、香橼皮、紫苏梗。若伴有胸闷烦躁，胸闷不舒，精神抑郁，上方加柴胡、降香、玫瑰花；如肢体不温，小腹发凉，喜欢温暖，增桂枝、砂仁、乌药。

2 益脾祛瘀法

PCOS合并MS患者见有脾气虚弱脉证者并非少见。笔者认为，由于患者脾气运化功能不足，导致水湿停聚，久聚生痰，阻塞气机，影响气血畅通，出现以肥胖腹满、月经不潮等症候[13]，并伴全身脂肪堆积，体重超标，腹部脂肪过多，表现为代谢异常，其主要病机为脾气运化功能失职。脾气运化功能失职类似于代谢综合征胰岛素抵抗，水谷精微物质不能充分转化，导致胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降，进而导致脂类代谢紊乱。《张氏医通》云：“膏粱过厚之人，每多痰”。《石室秘录》亦曰：“肥人多痰”。脾主运化，不仅仅是吸收水谷精微物质，同时也会完成水谷精微物质的输布与转化，当脾气虚弱时，这一转化能力下降，聚集体内日久则变成痰浊等有害成分，久则影响气血正常运行，出现血脂异常、胰岛素抵抗、脂肪堆积、气血瘀阻，最终引发月经异常，生殖功能丧失，形成脾虚血瘀症候，阻塞胞宫，影响受精而致不孕[14]。

症见四肢乏力，面色晄白，倦怠嗜睡，头晕而沉，食欲不振，情绪低沉，或见肢体肿胀而痛，月经量少，色暗有块，或见经行腹痛，白带偏多，舌体胖大，舌质暗红，或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细而涩。临床检验指标具有MS症候群指标。证属脾气虚弱，气血瘀滞。治以补益脾气，活血祛瘀。药用：人参、白术、茯苓、苍术、姜半夏、陈皮、丹参、益母草、泽兰叶、生山楂、荷叶、决明子。若伴有胸闷烦躁，精神抑郁，两胁不舒，上方加柴胡，炒枳壳、佛手花；见腰膝痠软，夜尿增多，性欲淡漠，增仙灵脾、巴戟天、续断。

3 补肾祛瘀法

代谢异常具有明显的血瘀特征，而血瘀形成原因众多。笔者认为，久病血瘀为患，脏腑功能必受影响。《诸病源候论·虚劳精血出候》云：“肾藏精，精者，血之所成也。”精生血，血生精，精血互生，血瘀日久则肾失血液充养，导致藏精不足，易致肾虚病症，难以维持肾之正常生殖功能。血瘀络阻，经脉失畅，冲任二脉首当其冲，胞宫气血乏源，月经自然难以正常[15]。《傅青主女科》曰：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精，然肾一受精而成娠”。而肾气之旺，本于气血充盈流畅，若有瘀滞，肾主生殖则易失职。临床但见瘀血兼见肾虚脉证，则可通过补肾化瘀之法加以调理，据笔者多年临床研究证实，如斯之法，对恢复气血流畅、促进排卵、调节紊乱失调的内分泌功能与代谢系统，具有异曲同工之妙[16]。

症见腰膝痠软，面色暗淡或见黄褐斑，或足跟疼痛，性欲淡漠，夜尿增多，头晕耳鸣，口干不欲饮，月经稀发，或见闭经，经色紫暗或暗红，经质稀薄，经行不畅，或见小腹刺痛，或见黑棘皮病，舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细或弦涩。临床检验指标具有MS症候群指标。证属肾精不足，胞宫瘀滞。治以补肾填精，化瘀活血。药用鹿角霜、巴戟天、熟地黄、枸杞子、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、丹参、桃仁、制香附、玫瑰花、川芎。若伴有胸闷烦躁，精神不悦，两胁不舒，上方加柴胡、枳壳、香橼皮；如四肢乏力，头晕而沉，舌苔厚腻，增炒山药、白扁豆、陈皮。

4 调肝祛瘀法

PCOS合并MS患者发病因素较多，一些医学研究证实，精神、心理因素是具有一定诱发PCOS的诱因之一[17]。笔者通过临床研究认为，人是生物、心理、社会的复合体，心理与社会因素对人体内分泌系统的影响不可低估。肝具有疏泄情志的功能，当过度紧张的生存环境、诸多压力的生活方式，对女性的不良影响可想而知。肝主疏泄，疏理全身气机，气机不畅，则导致气血瘀滞，形成闭经之疾[18]。肝气郁结，亢盛横逆会导致脾土受伤，又会影响脾气运化功能，进而加重气血瘀滞。女性以血为用，肝对女性生理病理具有重大影响，肝疏泄藏血功能正常，是保持正常孕育的生理基础，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”（朱丹溪语）。正如唐宗海在《血证论》所说，“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”，月经自可复常。临床可见，一些肝郁气滞日久患者，常常伴有痰湿与气滞血瘀脉证，从肝调治，气血条畅，胥有事半功倍之效。

症见肢体肥胖，精神抑郁，心情不悦，胸闷心烦，头痛头晕，两胁胀痛，易生闷气，平素少言寡语，食欲不振，或有呃逆，口苦口干，目赤肿痛，时而腹胀，月经推迟，经色紫暗，有块，经行腹部刺痛，或月经稀发甚则闭经，舌质暗红，或见瘀斑瘀点[19]，苔薄白，脉弦涩。临床检验指标具有MS症候群指标。证属肝气郁结，气滞血瘀，治以疏肝理气，活血化瘀。药用：柴胡、玫瑰花、月季花、郁金、制香附、当归、川芎、赤芍、熟地黄、佛手、香橼皮、炒麦芽。若伴有肢体肥胖，痞满呕恶，舌体胖大，上方加陈皮、茯苓、砂仁；如腰膝痠软，头晕耳鸣，健忘失眠，增巴戟天、菟丝子、五加皮。

治疗技巧

中西医结合调理PCOS，在中医药辨证施治的同时，常常根据病情需要，同时运用西药调理，实施综合性治疗，可大大地提高临床治疗效果。

PCOS合并MS控制体重尤其重要。患者务必科学饮食，加强锻炼，使体重恢复到正常水平，一般不主张服用减肥药物。如斯，对改善代谢异常，促进内分泌功能，缓解PCOS病情，具有非常重要的临床意义。

PCOS合并MS应以治本为主。恢复正常月经周期，固然是非常重要的一环。但不必刻意用西药建立月经周期，而应注重使患者代谢功能恢复正常，在代谢正常的环境下，生育能力会自行恢复，且病情不易反复。

PCOS合并MS辨证分型并非一成不变。在临床治疗过程中，起初辨证分型，经过一段时间的治疗后，分型往往发生变化，复诊时应根据其具体脉证，进行适合病情的用药调整，以求对症。

PCOS合并MS可配合西药治疗。主要有两个方面，即减轻胰岛素抵抗和改善血脂紊乱。减轻胰岛素抵抗，主要用二甲双胍与噻唑烷二酮类物（TZDS），可增加胰岛素的敏感性。药理研究证实，二甲双胍主要作用于肝脏与肌肉，有效减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生，减少内脏脂肪，降低体重明显；TZDS对代谢综合征的作用部位，主要是脂肪组织，它通过逆转肥胖体内游离脂肪含量大幅度下降[20]。TZDS类药主要为环格列酮、恩格列酮和曲格列酮，可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高糖血症代谢紊乱，并具有降血压、调节脂质代谢、抗动脉粥样硬化、抑制炎症反应、保护肾脏等作用。降低血脂主要以降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C为主。常用的药物为贝特类与他汀类，前者常用的有非诺贝特，苯扎贝特，可降低TC、LDL-C，升高HDL-C；后者常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低TC作用较强，也可降低TG，升高HDL-C。

病案举例

杨某，女，已婚，30岁，2016年4月27日初诊。月经稀少近1年。因婚后两年余未孕就诊。近年来月经逐渐减少，大多2～3月月经来潮，量极少，1～2d净，色紫暗，可见小碎块，伴有小腹刺痛。婚后体重明显增加，四肢沉重，头晕目眩，神疲倦怠，腹部作胀，动辄气喘，时而泛恶，胸闷烦躁，两胁不舒，精神抑郁，体毛增多，颜面痤疮，颈后部可见黑棘皮，舌质暗红，可见多处瘀斑，薄白，脉沉涩。身高162cm，体重84.5kg，腰围超标。性激素六项：LH 12IU/L，FSH 5.2 IU/L，T 1.1ng/mL，E2107pg/mL，P 1.39ng/mL，PRL 7.53ng/mL；AMH：9.36ng/ml；SHBG：51.26nmol/L；IGFBP-1低 于正常值；BBT单相；FPG：6.9 mmol/L，2hPG：8.7 mmol/L；SBP/DBP：142/95 mmHg；TG：2.6 mmol/L，HDL-C：0.81 mmol/L。B超提示双侧卵巢增大，可见10余个2～7mm小卵泡。根据脉证属于痰湿凝聚，气血瘀滞。法用祛湿化痰，活血祛瘀。处方（颗粒剂）：姜半夏12g，陈皮12g，茯苓30g，荷叶30g，决明子30g，生山楂30g，丹参20g，泽兰10g，益母草20g，川芎12g，香橼皮12g，紫苏梗12g，柴胡12g，降香12g，玫瑰花12g。1剂/d，开水冲服。同时口服二甲双胍，每次0.5g，2次/d，分中、晚饭中服。嘱加强锻炼、科学饮食。中药以上方加减，西药连续服用，治疗3个月后，体重降低15.2kg，之后连续用上法加减，治疗7个月时月经基本每月1次，量增多，体重降至62.6kg。LH 7.1 IU/L，FSH 6.2 IU/L，T 0.7nmol/L，E2115 pg/mL，P 2.23ng/mL，PRL 9.65ng/mL；AMH：6.72ng/ml；SHBG：78.62nmol/L；IGFBP-1在正常范围；BBT大多双相；FPG：5.6 mmol/L，2hPG：7.1 mmol/L；SBP/DBP：126/83 mmHg；TG：1.5 mmol/L，HDL-C：1.17 mmol/L。之 后进行促排卵治疗，先后治疗287天后怀孕，随访1年母女健康。