王蔚琳，陈小忆，谭永振

广州医科大学附属第二医院 广东广州 510260

陈小忆，主任医师，广东省名中医。从事中医内科、妇科临床工作30余年，在中药建立人工周期辨治月经不调、不孕症等方面颇有心得。本文总结了陈小忆治疗肾阳虚型不孕症的经验，重点剖析其通过益肾温阳、培元补气、根据月经不同时期不同阴阳气血状态进行调周辨治的理论基础，并附病案以供借鉴。

病因病机

1 肾阳虚与不孕症

女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”[1]。《素问·上古天真论》[2]中，“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，详尽地论述了女子肾气盛衰对生育的影响。除生理性退化原因外，肾气耗损、感受外邪、痰瘀阻络、肝郁血虚等病因均可导致女子不孕[3]，其中肾气亏虚是首要和基础病因[4-5]。

肾为经产之本，对女子月经的量、质、期、有无排卵、卵泡发育状态等情况影响甚大[6]。先天禀赋不足，或房事不节，损伤肾气，冲任虚衰，胞脉失于荣养，则难以受孕。肾中真阳耗伤、命门火衰，下元虚寒；或后天过受寒凉、阴寒内盛、阳气无从化生，寒客胞中，胞宫不得温煦，故出现小腹坠冷、月经后期、量少，性欲低下、卵泡发育不良、前行无力、不易着床、胎停不育等情况。研究表明，阳虚体质是女子不孕症中的最常见体质状态[7]。

2 元气虚与不孕症

元气是由元精（肾藏的先天之精）所化生，由后天水谷精气和自然清气结合而成，是人体生命活动的原动力，推动人体生长和发育，温煦、激发脏腑经络的生理功能。“气者，人之根本也”。《景岳全书》[8]云：“命门为元气之根”。元气与肾、命门脉脉相通，元气系于命门，根之于肾而行于任督，故元气虚损之治重在治肾，益火之源，少火生气，助阳气完成其温煦、推动、转化等生理功能，从而改善肾脏主生殖的功能。

肾为元阳之本，肾阳虚衰则无力温化脏腑；脾为后天之本，脾阳虚衰则运化无力、气血生化无源。元气化生于先天之精，赖于后天水谷精气的充养，故健运脾胃、益气补脾，有助于培补元气[9]，从而鼓舞肾阳，促进卵泡生长、排出。因而益气健脾为不孕症的重要治则[10]。

调周辨治

1 益肾温阳，补气培元

选取六味地黄丸中的“三补”药组：熟地黄、山茱萸、山药，调补肾气、充填肾精，同时补益脾胃、柔养肝阴，使肾阴、肾精得充；再配合枸杞子、蛇床子、杜仲、附子、鹿角霜等益肾精、温肾阳之品，培补肾中元阳，以达温煦胞宫、推动精血下荣助孕之效。高秀梅等[11]通过大量研究，认为补肾阳中药大多具有雌激素样作用，可平衡阴阳，标本兼治。多方研究亦表明，运用补肾中药可改善女性卵巢功能及卵巢储备，提高女性生殖潜力[12-14]。同时，加予黄芪、党参、白术、紫河车等甘温之品，益气健脾，固本培元，使元气有肾气为依，有脾气助行，充分发挥元气协同肾气主推动生长发育生殖的内在动力。

2 调畅月经，重建周期

调畅月经是治疗不孕症的基础，以维持相对稳定的月经周期为要。使用自拟中药人工周期法，可建立月经周期、促进卵泡发育、促排卵、稳固胎元。调周需根据月经周期不同时期肾气以及阴阳、气血的变化，将胞宫的周期性变化与周期性辨证用药相结合[15]。陈小忆主任医师以补肾法为原则，将月经周期分为月经后期、间前期、间后期、月经前期4阶段，针对人体生理病理变化特点，制定针对性的治法，适时调补元气，使精血充足，冲任得养，气血流通，有助恢复月经周期。

2.1 月经后期 此期为月经来潮第5至10天左右，经血流毕，血室已闭，子宫藏而不泻，蓄养阴精，使经血长，为“重阴”阶段，即阴长期。此时胞宫空虚，气血不足，需以补肾气、填肾精为基础，配合补气补血之法，如三补之熟地黄、山茱萸、山药，配合鹿角霜、党参、黄芪、当归、白芍等，令经血顺利得生，为胞宫恢复气血荣养。

2.2 间前期 月经来潮第10至15天左右，为经间期的前部分，此时经过月经后期的补养，胞宫内精血渐充，冲任气血得蓄，肾气推助，阴精即将转化为阳气，阴阳交替，出现氤氲之时[16]，应以补肾、补气补血为基础，加予补阳之品，如黄芪、肉苁蓉、杜仲等，协助阴精、阴血向阳气转化；同时，现代医学对应此阶段为卵泡成熟期和排卵期[1]，此时气血得补，经血回充，同样需要阳气的温煦、推动作用以辅佐卵泡发育成熟并顺利向宫腔排出前行。

2.3 间后期 月经来潮第16至21天左右，为经间期的后部分，此时阳气逐渐增长，达“重阳”状态，为阳长期，阴精与阳气皆充盛，子宫胞脉气血满盈，已为孕育做好准备。若胎元已结，则肾气封藏，子宫继续藏而不泻；若未孕育，则肝气疏泄，子宫胞脉通达，泻而不藏，经血准备下泻。现代医学则对应排卵后期[1]，是受孕佳时和胚胎着床时期。故宜在补肾、补气补血、补阳基础上，酌加行气活血之品，如皂角刺、鸡血藤、枳壳等，借助阳气温煦、推动，使气血下聚，促进精卵结合，受精卵泡顺利着床，协助受孕。

2.4 月经前期 月经来潮第22至28天左右，为月经前期，此时血海由满而溢，血室正开，经血满而待下，子宫泻而不藏，胞脉通达，故气血以下为顺，宜继续补肾填精、活血通经，益气助阳，再佐少量补阴之品，如沙参、麦冬、女贞子、墨旱莲等，既可滋阴养血，又可阴中求阳[17]，使阴阳得调，精血失而不亏，为下一阶段的经血下行、月经来潮做好物质基础和动力准备。

根据上述治则，为患者的具体病情制定针对性方案，选择相应的方剂药物进行“顺势”助力，可协助其逐渐恢复生理周期，使肾气、精血的充、养、泻、藏回复规律，体内阴阳相对平衡。待月经周期基本调畅，或虽未完全调畅、但已存在一定排卵规律时，可积极监测基础体温，监测排卵以助受孕。针对素体虚弱，或年过五七的患者，出现基础体温高相紊乱，可多予艾叶、附子、香附、鹿角霜等温肾阳之品，若阳虚不显，以肾气虚、元气不足为主的患者，则多予补元气、补肾气之品，如黄芪、党参、白术、山药、山茱萸等。

经验方药——加味五子汤

加味五子汤是陈小忆主任医师根据著名补肾良方五子衍宗丸化裁而得。针对肾阳虚衰型原发性不孕症患者，续予五子衍宗丸之枸杞子、菟丝子、覆盆子以益肾填精，改五味子、车前子为女贞子、蛇床子，减少酸涩、通泻作用，而增强填精助阳之力，配合三补之熟地黄、山茱萸、山药以益肾补髓、扶阴助阳，以及鹿角霜、白术等以充先后天之本、培补元气，合为加味五子汤，阴阳同调、阳中求阴，有补肾助阳，健脾固本之效，对于肾阳不足、元气虚亏、月经不以时下的患者，可有促孕之功。

典型验案

患者女，32岁，2020年6月16日初诊。主诉：婚后未避孕未孕5年余。本人及丈夫生殖相关检查未及器质性病变，既往月经迟至，间中2月/行，经量偏少，lmp 5/6，自测基础体温较低，无双向体温，测孕酮＜0.64 ng/mL，泌乳素升高，舌稍红苔薄白，脉缓滑。证候考虑肾阳虚证，就诊时处于间前期，以温肾益气，补阳助孕为法，佐予养阴填精，予加味五子汤加减：熟地黄20g，女贞子15g，枸杞子15g，黄芪20g，白芍15g，山药15g，党参20g，甘草5g，鹿角霜10g，麦冬20g，菟丝子15g；共7剂，水煎服，1剂/d，分次温服。

2020年6月23日复诊。间后期，B超提示有优势卵泡，加予蛇床子15g，紫河车3g，白术10g，肉苁蓉15，补骨脂15g等。加强温阳益气，促进卵泡成熟排出。

2020年6月30日复诊。经前期，测基础体温稍升，仍非双相，小腹坠胀，舌稍红，苔薄，脉细滑。治以益气温阳，活血通经：附子10g，艾叶10g，鸡血藤15g，益母草15g，白术12g，党参20g，黄芪15g，白芍15g，炙甘草10g；守方服至月经来潮。

经温肾培元法调周4月余，监测基础体温较前有所增高。2020年11月患者来诊诉已怀孕，续予熟地黄、黄芪、党参、白术、艾叶、菟丝子等益气温肾，养血安胎。

按：患者婚后多年未孕，检查未及器质性病变，但监测孕酮较低，基础体温单相，考虑体内阳气亏虚，肾阳、元气不足，阴阳转化无权，精血推动无力，故月经迟至、排卵不畅，故以加味五子汤为基础，搭配益气培元、补肾填精之品以助升高孕酮，间后期则搭配温阳通经之品以协助卵泡排出，后患者基础体温有所上升，亦是元阳得长的效应。

结 语

不孕症患者容易出现抑郁、焦虑等情绪障碍[18]，肾阳虚型不孕症同时伴有疲倦乏力、肢寒怕冷、失眠、腰腹冷痛、性功能障碍等症，对工作和生活影响较大。现代医学治疗原发性不孕症多选用激素替代疗法，可起到部分疗效，但存在一定副反应。陈小忆主任医师通过益肾温阳、健脾固本、培补元气之法，以中药调复人工月经周期，配合言语行为疏导开解，从中医之整体观和辨证角度，调整患者的身心状态，平调阴阳，增益气血，每获良效，深受患者信任，值得我辈认真学习。