祝志洪，李智杰

1 湖北中医药大学 湖北武汉 430065 2 湖北中医药大学附属武汉市中医医院 湖北武汉 430014

不寐，在《内经》也称为“目不瞑”“不得卧”。表现为各种原因引起的难以入睡或保持睡眠状态。随着社会的发展，人们生活节奏以及日常压力不断增大，睡眠障碍及其引发的一系列身心健康问题愈发常见。研究显示，世界近1/3人的人存在慢性失眠症状[1]，且抑郁症在失眠患者中的发病率高于常人3～4倍[2]。《2015中国睡眠指数报告》指出，我国失眠症的发病率逐年增高，且呈年轻化的趋势[3]。因此，如何预治不寐的发生、发展及解决失眠合并情绪问题值得关注。李智杰教授系湖北中医药大学硕、博士研究生导师，二级教授，主任医师，中华医学会脑病分会委员，曾获武汉市有突出贡献中青年专家、武汉市中青年中医名师、湖北省中青年知名中医、武汉市“213人才”等称号，主持参与国家级、省市级科研项目十余项。李教授从事中医临床和科研工作30余年，对失眠的诊治经验丰富，主张从心肾论治不寐，见解独特。笔者有幸跟从李师学习，现将其诊疗思路及处方经验总结如下。

心肾相交的理论依据

1 从脏腑功能论心肾

心为君主之官、五脏六腑之大主，主导了人的生命活动，是思维意识的中心。心主血脉，主藏神。血在心气的推动下濡养各脏腑器官，使其正常的生理功能得以维持。五脏之精所化的五脏之气也在心神的调摄下推动脏腑的运行。同时，心神主导精神情志、思维意识，并对外界客观事物作出适当的反应。肾主藏精，精为先天之本，是维持人体生长发育的物质基础。同时，《灵枢·经脉》篇中道：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，精可生髓，髓上聚于脑而养神[4]，神安则目瞑。故肾精的充沛与人体生命活动、精神意识密切相关。这也是李师从心肾角度条畅情志的理论基础。

心肾为水火之脏，心肾相交，则心神安定，肾精充盈，神安于宅，则寤寐得当；心肾不交，则心神难安，寤寐失调，诸症涌现[5]。心肾不交，则心火亢盛熏灼致烦躁难眠、心悸多梦、潮热盗汗；肾水不温致腰膝酸软、四肢不温、遗精遗尿、头晕耳鸣。同时，正是由于心肾对于精神情志的调控，心肾失交则易出现情志异常[6]，如焦虑、烦躁等心火亢盛的表现，或情绪低落、悲观淡漠等肾精不足的表现。尤其在现代社会高度发展的今天，受到生活作息、社会压力等因素的影响，临床中失眠患者多伴有不良情绪，李师认为这也是临床治疗中急待解决的问题。从心肾角度论治不寐，是为求从精神情志角度改善患者症状，从本质出发，医病更医心。

2 从气机升降论心肾

《素问·举痛论篇》提出：“百病生于气也”，明确指出疾病的发生发展离不开气机的运动。不寐亦可作气机逆乱，阴阳不相顺接解，故调理气机亦为治疗之大法[7]。《格致余论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下……一升一降……故生意存焉”[8]，故李师认为心肾之气的相互作用是各脏腑气机升降之根本。因肾精所化肾气为先天之气，正是由于先天之肾气、肾阴肾阳的推动及资助，后天之精的脾阴脾阳才可以不断生化，脾胃才可升降相因，成为中焦气机之枢纽，保证饮食水谷的纳运及精微舒布的正常。心具有统帅各脏腑器官生命活动的功能，心气推动心血运行，保证了肺的宣发与肃降，心肝相互为用，也保证了血液运行及情志的正常。故李师依据气机升降理论提出，从心肾论治是治疗失眠的关键。心肾失交，则心气逆乱，可导致中焦运化失职，气血生化无源，无力濡养全身而出现心悸、疲倦、失眠多梦之心脾两虚之像。心火亢盛则可熏灼肺叶，引动肝火，使得肝肺宣发肃降失常，易出现心烦失眠、急躁易怒、胸闷咳喘等症。当然，五脏功能密不可分，心肾相交也赖于肝肺之升发肃降及脾胃的升降相因[9-10]，这也为我们临床治疗及用药方面提供新思路，注意做到相互兼顾。

3 从阴阳五行论心肾

《灵枢·口问》中提出：“阳气尽……阴气尽而阳气盛，则寤矣”。阴阳失调是引发失眠的总病机，任何导致阳不入阴、阴阳不顺接的因素都可造成不寐的发 生[11]。心为火脏，属阳中之阳；肾为水脏，属阴中之太阴。从阴阳理论之阴阳交感来说，肾阴需向上交感心阳，使心火不亢；心阳需下济交感肾阴，使肾水不寒。心肾相交，则阴阳相合，神安目暝。

同时，寤寐主要赖于卫气与营气循行相会，并与外界阴阳变化相关，营气卫气阴阳相贯，营周不休，循环无端，共同为寤寐之枢机，反映了阴阳的消长变化[12-14]。营卫运行正常，阴阳相合，气血充盈，为正常睡眠提供必需条件。营卫失和则阳不入阴，夜不能寐。心为阳脏，但有赖心阴的凉润、抑制，火中有水，为真阴；肾为水脏，但有赖肾阳之温煦蒸腾，水中有火，谓之真阳[15]。从心肾角度论治不寐，也是从阴阳学说出发使阳入于阴，营卫相合，阴阳平衡。

4 从经脉络属论心肾

《灵枢·大惑论》中道：“阳气满则阳跷盛……故目不瞑矣”可见失眠与阴阳跷脉的功能失调密切相关，为阳跷脉阳气太盛而阴跷脉虚所致，以阴阳不和，阳盛阴虚为基本病机，常以补阴泻阳法治之，常取八脉交会穴——申脉、照海，通过泻申脉以泻阳跷脉之阳，补照海以补阴跷脉之阴[16]。这与心肾不交理论不谋而合，且照海为足少阴肾经穴位，心阳亢盛、肾水不温所致阴阳失和，夜不能寐，治以温肾水、泻心火，以达水火平衡。同时，经络学说中作为阳脉之海的督脉及阴脉之海的任脉，主摄一身之阴阳[17]。且督脉“起于少腹……贯脊属肾……入络脑……上贯心”，且与任脉相连。李师认为正是由于督脉循行连贯肾、心二脏，且入络脑[18]，因而其与精神情志活动密切相关，故在不寐的治疗重视督脉，兼用任脉，也是出于调和营卫，调节一身阴阳之气的目的，更是从心肾论治失眠的理论基础。

治则治法经验

1 遣方用药，升降相因

李师主张从心肾论治失眠，还强调在处方用药配伍中注意升降性质药对组合，做到升中有降，降中有升。临诊处方时常以交泰丸作为基础方，交泰丸出自《韩式医理》，交泰之名源于《周易》泰卦，泰卦上坤下乾[19]，正好反映了气机之升降，其中黄连、肉桂的经典组合也一直沿用至今。黄连性味苦寒，有泻心火之效，肉桂性味辛热，擅于温命门之火，二药合用，升降相因，寒温并用，温阳而不伤阴，清热而不伤阳。此外，常配伍琥珀、生龙骨或牡蛎，琥珀味甘，归心经，安神定志，龙牡咸寒下行入肾，二药合用，取其心肾相交之意。同时李师提出要仔细辨证，兼顾它脏间的相互关系，如兼有痰热扰心，则加入黄连、半夏，取黄连性苦寒之清心火，半夏性辛温之化痰燥湿，以辛开苦降，助中焦气机升降。如兼有气血瘀滞，脉络不通，营卫失和，则用柴胡、枳壳，柴胡主升，疏肝解郁，枳壳降逆，破气消滞，助肝肺升降相因，气血调畅，心神得安。如遇肾阳虚衰、畏寒肢冷，李师则主张温阳补肾的同时注意引火下行，常用肉苁蓉、菟丝子等配伍牛膝，以免温肾太过，勾动心火，导致心神不宁。

2 调畅情志，身心同治

受到诸多外在因素的影响，失眠病因多不单纯，病情往往迁延反复、病程较长。而长期失眠的患者由于睡眠的缺失，日常生活受到严重影响，常伴随一系列负面情绪，即所属中医“不寐”与“郁证”之合病。传统治疗郁证多从肝论治，治疗多以疏肝解郁，调畅气机为法。李师临床多年，格外重视在调理睡眠中对郁证干预，且对于“治郁”见识独到，他认为：“郁为肝木之病矣”，治肝确为治郁的基本大法，但不可一味疏肝，何时治，如何治，其中确有讲究。特别对于不寐与郁证合病，李师主张“治郁”需分阶段：针对失眠病程不久，平时生活工作压力较大的年轻患者，多为郁证初期之气郁。疾病初起，病位在肝，肝气郁结所致情志不畅，多为实证，治疗时以疏肝气为法，选用如柴胡、香附、佛手、青皮等理气条达之品。而对于长期失眠的中老年患者，往往郁证日久，此时肝阴亏虚，阴不制阳，病位不仅在肝，常累及心肾，为虚实夹杂。而李师主张心肾为精神情志调控之大脏，单纯疏肝理气效果多不佳，应在交通心肾基础上滋肝阴，养肝血。肝为刚脏，切忌攻伐，治疗时需“以柔克刚”，李师尤善用“滋水涵木”之女贞子、墨旱莲、桑葚，合“补血养心”之阿胶、当归、熟地、丹参，既柔肝养肝，又补肾宁心，临床疗效可观。正是因为不寐与郁证密切相关，长期不寐往往会导致郁证的发生，郁证的发展又将进一步加重不寐的程度。李师重视治郁也是同治不寐的必要手段之一，合病同治也体现了中医治疗不寐的独到优势。

3 巧用外治，针药结合

中医外治形式多样，丰富了治疗手段，成为了中医治疗不寐的优势所在。李师从心肾论治失眠，主张内外同治，除辨证处方中药汤剂治疗外，还从经络角度出发，调理一身之阴阳。常予患者以王不留行籽贴按压耳穴心、肾、交感、皮质下区域，以促进气血运行、交通心肾。有条件患者配伍针灸治疗，主取任、督、心（心包）、肾经，取其调和阴阳，补肾宁心安眠之效[20]。如取穴百会、四神聪、太溪、合谷、申脉、照海、内关、神门等。同时，《素问·顺其一日分为四时》提出：“藏主冬，冬刺井；......秋刺合”，针刺亦需穴位依据四时变化而选取对应五输穴。因此李师同样主张针灸治疗需“因时制宜”，取穴应顺应四时阴阳消长。例如冬季阳气应收藏于内，阳不藏于阴则发为不寐，井穴为经气之起始，其气位深，此时取肾经之涌泉穴则与自然界之阳藏相应，助阴阳相交，可针刺或穴位贴敷温肾之品引火归元。此外，脐为先天之结缔，后天之气舍。神阙可通脏腑之阴阳，故李师常以交泰丸加味菖蒲、郁金制成药饼贴敷神阙，以开窍醒神、交通心肾。中医外治手段丰富、且易于操作，患者往往配合度高，搭配中药汤剂口服，改善睡眠疗效显著。

病案举例

谢某，女，52岁。2020年11月15日首诊。正值立冬，自诉夜寐不安5年余，近一月失眠加重。每晚入睡困难，心烦躁扰，夜间多梦易醒，自去年绝经后夜间盗汗明显，常常湿衣，汗后怕冷怕风，整夜手脚冰凉。白日精神不振，神疲乏力，记忆力较前差，黑眼圈明显，且沉默寡言，时觉闷闷不乐。纳可，夜尿频数，大便调。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。中医辨病为不寐，证属心肾不交，治以交通心肾，调和阴阳为法。

处方：黄连6g，肉桂3g，石菖蒲10g，郁金10g，茯神25g，远志6g，琥珀5g，柏子仁10g，女贞子15g，墨旱莲15g，淫羊藿10g，巴戟天10g，牛膝10g，太子参10g。当归10g。中药汤剂14剂，1剂/d，水煎取汁400mL，分两次饭后温服。并嘱患者于门诊配合针灸治疗，取穴百会、四神聪、安眠、申脉、照海、内关、合谷、太冲、太溪、神门、足三里、三阴交、涌泉。足三里、三阴交、太溪行捻转补法，合谷、太冲行捻转泻法，涌泉、百会不施补泻，余行平补平泻，留针30min，1次/d。

二诊：2020年11月29日复诊。患者诉畏寒肢冷症状稍有改善，睡眠已有睡意，但仍有入睡困难，入睡时间长，夜间盗汗仍较严重，余症状改善不明显，仍有明显情志不舒，心情郁闷。舌淡红，苔薄白，脉弦细。以上方加煅龙骨20g、煅牡蛎20g，既可重镇安神，又可收敛止汗，加合欢花10g、柴胡10g加强调肝解郁之效。中药14剂，水煎服。

三诊：2020年12月13日复诊。患者睡眠明显改善，每晚规律时间已有明显困意，入睡时间明显缩短，夜醒1～2次，醒后可再睡，盗汗基本已愈，白日精神好转，低落抑郁较前缓解。饮食二便尚可，舌质淡红，苔白，脉细。嘱患者以上方继续服药治疗1月，后期随访症状稳定，睡眠质量明显好转。

四诊：2021年1月20日复诊。立春后患者要求继续巩固治疗，遂去淫羊藿、巴戟天，避免温阳太过，加熟地黄15g、枸杞15g清补肝肾，顺应四时。随后以汤剂改丸剂，巩固调理为主，症状基本已愈。

按：此案证属不寐病心肾不交型。患者年过五旬，天癸已绝，肾精本虚，肾水亏于下，心火亢于上，水火不调、阴阳不顺接则发为不寐，且首诊为冬季，气候寒冷，人体阳气内藏，是以肾阳不足症状愈发加重，阳不入阴见心烦不宁、入睡困难、多梦易醒，阴不制阳而见夜间盗汗，肾阳虚衰则畏寒肢冷、夜尿频数，且心肾不交则情志不和，见沉默低落、闷闷不乐。首诊方中以黄连、肉桂一升一降，交通心肾，为君药；臣以菖蒲、郁金开窍醒神，茯神、远志、柏子仁、琥珀安神宁心；佐以二至丸之女贞子、墨旱莲补肾养肝，淫羊藿、巴戟天补肾助阳，配合牛膝引热下行、温通四肢，再以当归、太子参补气养血。此方以交通心肾为大法，兼以滋阴潜阳、气血双补，旨在调和一身之阴阳。配合针灸外治，取穴督脉之百会通达阴阳脉络，连贯周身经穴；取心、肾经之原穴神门、太溪交通心肾、水火既济；取合谷、太冲开四关，升清降浊；申脉、照海通阴阳跷脉主司睡眠，三阴交、足三里脾肾双补，振奋阳气，涌泉引火归元，再加经外奇穴安眠、四神聪安神定志。针药结合，助其阴阳相交、营卫相合，从而神安目暝。二诊时患者仍诉睡眠、汗证改善不明显，且郁证表现明显，遂以龙牡加强重镇，以使神安于内，兼以收敛止汗，再加之柔肝养肝之品，肝肾同治。三诊时症状缓解明显，于是效不更方继续治疗。四诊时，由于季节转换，春生不同于冬藏，春天阳气升发，阳气多郁冒，临床多见不寐症状有所反复，李师素来注重治病应与四时相应，主张春季不可再一昧补肾阳，以免升降失常，而应注重治肝，肝多受病于春季。故在后续春日调补中去温肾助阳之品，加入滋肾清肝之熟地、枸杞，平和方中之温燥之性。

结 语

临床中不寐的症状往往并不单一，尤其对于慢性、顽固性失眠常有一系列伴随症状及情绪问题，因而在治疗中应强调从总体病机出发，不拘于一法一方。李智杰教授结合自身多年临床经验，充分发扬中医治疗不寐的独到优势，主张从心肾论治不寐，以药物升降属性调节脏腑升降功能，治疗中重视情志因素的调节，在改善睡眠状况的同时注重情绪的干预治疗。其处方灵活，并善于结合各类外治手段，在临床过程中屡有良效，为不寐的论治提供了新思路，值得推广。