包红霞，李军

1 天津市河西区妇幼保健计划生育服务中心 天津 300200

2 天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300000

原发性痛经是在月经前/或月经期间，在没有盆腔病理的情况下，出现下腹部痉挛性的疼痛，多发生于青春期初潮后6～24个月[1-3]。在全球范围内，原发性痛经占经期女性的50%～90%，也是报道的最常见的妇科疾病[3]。目前西医治疗此病应用非甾体抗炎药为主，虽然可以缓解疼痛，但大约18%的痛经女性没有反应[4]。中医认为此病不荣则痛或不通则痛是病机，病位在胞宫，冲任[5]，何若苹、陈秋霞、李京枝等诸多医家从肝脾肾论治此病[6-9]，临床多项研究[10-13]证实应用中医药治疗疗效显著。吾师李军教授，全国第三批优秀中医临床人才研修学员，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。认为本病多因先天禀赋不足，贪凉饮冷，经期调摄不当，肝、脾、肾先后天失养所致。强调临床治疗要顺应月经周期阴阳消长变化，调和先后天气血，以达冲任与胞宫气血调和而病自愈。临床疗效较好，特将其经验总结以供借鉴。

先后天论治理论基础

1 顺月经周期阴阳变化以调肾之先天

吾师[14]认为天癸作用与现代医学中下丘脑-垂体-卵巢性腺轴相似，可以通过调理天癸而治疗月经病。天癸受五脏精血滋养，与肾脏关系最为密切，肾气充而至，肾气衰而竭有其自身的节律。临证中通过顺应月经周期阴阳变化，调理肾脏治疗原发性痛经。行经期重阳转阴，活血化瘀，行气止痛为主，因势利导引血下行，吾师喜用川牛膝、丹参补肾活血化瘀引血下行，炒九香虫与土鳖虫行气止痛；经后期血海空虚，阴长之时，常用熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞子等滋养肾阴；经间期重阴转阳之时，适当加桑寄生、当归、赤芍补肾活血助阴转阳；月经前期阳长阴消，治疗中佐以淫羊藿、巴戟天等温补肾阳之品。

2 重视情志以调肝之先天

情志是人对环境变化而产生的身心反应，良好的情志有助于身心健康，促进疾病痊愈。叶天士强调女子以肝为先天[15]，陈素庵认为经水不调多因气郁[16]，治以开郁行气，血随气行。吾师采用疏肝解郁，养血柔肝，善用佛手、白芍疏肝养肝。除用药外，还对患者进行情志调摄，通过语言疏导，情感交流缓解紧张情绪，减轻心理负担，帮助患者采取恰当方式宣泄不良情绪，增强战胜疾病的信心。

3 治后天脾胃以调气血

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，血海充盈，月经正常来潮，脾胃失调可引起妇科诸病[17]，如《女科经纶》：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。

脾胃居中，“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，故脾胃为气机升降之枢纽。脾胃功能正常则气血充足，冲任、胞宫得养；脾升胃降则气机顺畅，冲任、胞宫得通；冲任、胞宫调和痛经自愈。喜用太子参与山药补气健脾胃，两药补而不滞，药食同用；陈皮与半夏调脾胃升降。

4 先后天并重以调冲任

冲任失和[18-19]是原发性痛经发生的根本原因，通过调理肝、脾、肾气血阴阳，而使冲任调和，疾病自愈。一方面肝脾肾三脏通过经络与冲任两脉密切相联，肝经与任脉交会于“曲骨”，与冲脉交会于“三阴交”；肾经与任脉交会关元，且与冲脉下行支相并而行；足太阴脾经与任脉交会中极，与冲脉交于公孙穴。另一方面肝、脾、肾三脏气血与冲任相通，功能相助，如万全云“肝为血海，冲任所系”；《续名医类案》言:“经本于肾，旺于冲任二脉”；《临证指南医案》“冲脉之血又总由阳明水谷所化，而阳明胃气又为冲脉之本也”，肝脾肾三脏气血通过经络濡养冲任，是冲任功能正常的保障。肝脾肾三脏与冲任经络相联，气血相通，功能相助故治疗肝、脾、肾就是治疗冲任是治疗原发性痛经的根本。吾师善用菟丝子[20]“固冲脉之力”《类证治裁》，巴戟天“补冲脉之气”《得配本草》、“通任脉”《傅青主女科》，二药配伍引诸药入冲任，调补、疏通、固摄冲任气血。促使胞宫、冲任通盛，经行腹痛自止。

病案举例

付某，女，22岁，否认性生活。2019年11月16日初诊。主诉：经行腹痛8年，月经不规律1个月。患者13岁初潮，平素月经规律3～4d/28～30d，量中，色暗红，夹血块，经行第一天下腹坠痛，痛连腰骶，需服止痛药缓解，伴恶心、头晕，经前乳胀。2019年11月始月经周期不规律，LMP：11月5日，4d净，PMP：10月25日3d净。刻下腰膝酸疼，纳差，寐欠安，烦躁易怒，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。妇科超声示子宫4.5x4.7x3.5CM，内膜厚0.48CM，子宫、双附件未见异常。中医诊断：月经先期；痛经。辨证：肾虚肝郁。西医诊断：①月经不调；②原发性痛经。治法予以补肾疏肝健脾，行气止痛。方拟熟地10g，当归10g，赤芍15g，菟丝子10g，威灵仙10g，桑寄生15g，盐小茴香5g，醋延胡索 15g，生蒲黄 10g，陈皮 10g，清半夏 10g，钩藤 10g，沉香 6g，佛手 10g，7剂水煎服，1剂 /d。嘱其规律作息，勿贪凉饮冷，保持心情愉悦。

二诊：2019年11月24日。患者服药后腰膝酸疼明显缓解，余症同前减威灵仙，桑寄生，加巴戟天10 g，桂枝10g，7剂水煎服，1剂/d。

三诊：2019年11月30日。患者纳可寐安，减钩藤，沉香，月经即将来潮加炒九香虫10g，土鳖虫10g，丹参10g，川牛膝10g，7剂水煎服，1剂/d。

四诊：2019年12月7日。患者12月2日月经来潮，4d净，血量中，色红，下腹痛减半可以忍受未服用止痛药，诸症缓解。予一诊方，7剂水煎服，1剂/d。即遵前法调摄3个月，随访患者经期腹痛已痊愈。

按：患者先天禀赋不足，肾气不充，天癸至而不盛，冲任不得养故月经初潮后即痛。肾虚不能养肝暖脾，肝郁则易怒，脾虚则纳差，肾虚腰府失养而酸痛，先后天失调，胞宫藏泄失司致月经不规律。患者素体亏虚，经期血下泄，肝失所养，肝气上犯则头晕，肝气犯胃则恶心。服用止痛药治疗为治标之法，痛久不愈，因虚致瘀，治疗上要通补兼施。一诊，患者经后期阴长之时，以熟地、当归、赤芍、菟丝子、桑寄生补肾滋阴养血为主；腰疼加善行走窜，通行十二经的威灵仙，威灵仙与桑寄生二者相配，一散一补，则祛瘀止痛而不伤阴血，补肾壮骨而不恋邪。盐小茴香、醋延胡索、生蒲黄行气活血，化瘀止痛。陈皮、清半夏健脾，钩藤、佛手疏肝，佐沉香交通心肾而安神用，《本草新编》：“沉香，温肾而又通心，用黄连、肉桂以交心肾者，不若用沉香更为省事，一药而两用之也”。二诊，经前期阳长之时，加巴戟天、桂枝助肾阳，温通冲任。三诊月经即将来潮，阳最盛阴渐生，气血呈下降之势，加丹参，川牛膝活血化瘀，引血下行顺势而为。炒九香虫与土鳖虫钻透剔邪，通络止痛，两者配伍一治阳气，一调阴血是治疗原发性痛经妙药。

结 语

原发性痛经患者由于周期性的疼痛不能缓解常产生不良情绪，诊疗时态度要温和，耐心疏导，宣教疾病的养生调摄方法可提高依从性与治愈率。原发性痛经多虚实错杂，气血同病，肝肾脾先后天失调，临证时首辨孰轻孰重以明晰证型。经期适当应用虫类药行气止痛治其标，经后调理肝肾脾先后天治其本，治法以补肾疏肝健脾为主，攻补兼施，气血同调。用药根据先天肝肾与后天脾胃盈亏程度不同应有侧重[21]；依据月经周期阴阳变化顺势而为，辨明月经阴阳消长时机与药物升降属性加减药物。