陶旭，汪永胜，张同洁

1 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

2 江苏省中医院 江苏南京 210029

偏头痛是临床中常见的神经性疾病，以单侧或双侧头颞部反复搏动性疼痛为主要特征，活动可诱发，常伴有强烈的恶心、呕吐、畏光、畏声等[1]；对患者的日常生活、工作和社会交往造成严重影响。近些年来，随着我国经济的快速发展，人们的工作强度以及生活压力都大大增加，社会竞争愈演愈烈，偏头痛的发病率也因此逐年上升。此病在近年来世界疾病负担调查中排名第三。近年来流行病学调查显示，我国偏头痛的年患病率为9.3%，其中女性患病率约为男性的3倍[2-3]。偏头痛虽然是神经内科最为常见的疾病之一，但因其发病机制的复杂性、发病人群的多样性，现代医学对其具体发病机制还未有明确的定论，如今主流的观点主要有血管学说、神经元学说、炎症介质学说、中枢神经系统学说、基因遗传学说等[4]；一些学者认为偏头痛的发生与卵圆孔未闭、多巴胺受体的敏感性、5-羟色胺代谢紊乱有着密切的联系[5-7]。因为尚未明确发病机制，故治疗上也不能完全做到对症治疗，目前，偏头痛的治疗主要以麦角类、普坦类以及非甾体解热镇痛类抗炎药物为主[8]。上述药物并不具有普适性，只对少部分患者起到缓解作用，且不少药物都具有一定的副作用，因此从中医角度论治偏头痛是非常有必要的。祖国医学把偏头痛看做全身脏腑功能失调所致的一类疾病，本文从肝之失常角度探讨偏头痛的相关理论，为进一步深入研究偏头痛奠定基础。

病因病机

中医对偏头痛很早就有了详细的记载和认识，在商朝甲骨文中就用“疾首”来描述头痛；《内经》中不仅以“首风”、“脑风”描述头痛，而且还将其病因分为外感、内伤两类。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[9]。《临证指南医案》也指出肝为刚脏，体阴而用阳，情志的异常引起肝失疏泄，肝阳上亢，气血上逆，最终发为偏头痛”。《丹溪心法·头风》中认为“偏头风，在左而属风者”。并提出用解表类药物诸如荆芥、薄荷等药物治疗。《圣济总录·偏头痛》中也记载了偏头痛是因经络偏虚而受邪，进而引起一侧疼痛连及额角的特殊疼痛；汉朝张仲景在所著《伤寒论》中也论述了厥阴、太阳、少阳头痛的不同疼痛部位及用药区别，如吴茱萸汤更适用于伴有干呕、口吐涎沫症状的头痛；这是将头痛分类以及治疗的进一步细化，使药与病之间的对应更加明确。金元四大家之一的李杲在前人的基础上又将太阴头痛和少阴头痛纳入偏头痛的分类，祖国医学对偏头痛的概述近乎完善；《丹溪心法》又补充了各类头痛所用引经药；这些著作对偏头痛的病因病机、辨证治疗作出了较为详细的阐述，为后世偏头痛的治疗奠定了充实的基础；在众多著作中不难看出古代医家认为偏头痛的发作与肝有着密切的关系。

1 肝气郁结，痰瘀阻滞

元代朱震亨在《格致余论》中认为肾乃五脏中主闭藏者；肝乃五脏中司疏泄者；肝主疏泄的生理特性体现在调节脏器功能以及调畅全身气机方面。调节脏器功能包括维系津血的运行输布、推动脾胃运化、促进胆汁的分泌排泄；调畅气机则包括维持一身之气的通畅、保障经络的通利。如果肝的疏泄功能出现了异常，就会影响气机的运行和血流量的相对平衡，这些都是引发偏头痛的重要因素。临床上肝气郁结所致偏头痛的患者通常以胀痛、喜叹息、情绪低落、反复发作为主要症状；尽管偏头痛的致病原因可细分为气虚、瘀血、阳虚、火热，也有的医家概括为风、火、痰、瘀，但最终都以痰瘀的形成以及经络的痹阻为致病因素。《脉因证治·头目痛》曰：“伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹……邪气稽留，气血不畅，阻遏络道，发为“头风”[10]。指出偏头痛发病的直接原因是气机运行受阻，导致气血瘀阻脑络；《医学纲目》也认为“百病皆生于痰”；李时珍在《濒湖脉学》中指出痰生百病；沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》中认为痰为引发诸病之根源，怪病皆由痰成。肝气郁滞，肝木克制脾土，使得脾失健运，内生痰湿，经络阻滞，清窍蒙蔽，清阳受遏，最终发为偏头痛。在这些著作中，痰都可以理解成气机郁滞，津液运行受阻，最终瘀阻脉络所形成的一种病理产物。不仅如此，痰瘀通常又是引发其他病理变化、使病情加重的致病因素[11]；《黄帝内经》云：头为诸阳之会；《证治准绳·头痛》中认为脑窍是全身清阳之气汇集的地方；痰为阴邪，易袭阳位，当脑络受到痰瘀等病理产物阻滞时，运转不通，就会引发偏头痛[12]。由此可见，肝作为调节气机运行的中枢，在气血运行和推动方面起着至关重要的作用，倘若肝受到风、火、痰、瘀的阻滞，肝气的正常功能就会受到阻碍，气机郁滞，津液的输布运行也会失常，津液停滞脉络就会形成瘀滞，《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛”。而且脉络的受阻又会反过来使肝气郁滞加重，因此，肝气郁滞所致的偏头痛通常持续时间通常较长且易反复发作。

2 肝阳上亢，上扰清窍

古代医家认为肝为刚脏、风木之脏，体阴而用阳；肝喜条达、恶抑郁的生理特性使得肝阳常有余，肝阳上亢，气血随着上逆，发为偏头痛”。肝阳上亢类偏头痛患者常伴随头目胀痛、面红耳赤等阳亢表现，患者易出现急躁易怒、耳鸣时作、夜寐欠佳、口干口苦、呼吸急促、舌红苔黄，脉弦有力等症状。《中风斟诠》就有类似症状的记载： “木火既旺，即自生风，风由实热动风者，气粗息高，狂躁多怒”[13]。肝阳上亢的形成原因以下几种最为常见；肝阴亏虚，不能制约肝阳，导致肝阳上浮亢逆；再者肾阴不足，水不涵木，亦会导致肝阳上亢；诸如《医宗必读》所云：“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙，肝肾乃乙癸同源。”肝阳需要肾阴的涵养，肾阴不足，不能制约肝阳，致使肝阳偏亢，上扰清窍，最终导致偏头痛的发生。此外，精神情志的失调也会导致阴阳失调进而发展为阴虚阳亢引发偏头痛的发生。从经络的角度来看，肝经循行经过头部，肝经失常与偏头痛有着密切的联系。清朝叶天士在所著《临证指南医案》中认为头乃诸阳之会，与足厥阴肝经汇合于巅顶之上，如果受到阴邪的侵袭，阳气受遏，浊邪得以上居，厥阴风火便会上逆作痛。经络所过，痛之所及，头为诸阳之会，人体的阳经全部从头部经过，阴经只有足厥阴肝经到达巅顶部，并与阳经交汇，有以阴制阳之意，用来维持元神之府的不受干扰，这种经络的循行的特征体现了足厥阴肝脉属阴而行于阳，以及肝脏“体阴而用阳”的特征[14]。肝之阴平阳秘才能使脑络安和；阴阳失调，肝阳上亢，经络所及，疼痛乃生。

3 肝血不足，脑失所养

《医宗金鉴》云：伤损之证，血虚作痛。肝血亏虚，经脉失养也同样会导致偏头痛的发生。肝主藏血，全身血液的分布都有赖于肝的调节，肝气的推动使得血液运行布散全身从而濡养脏腑经络；唐王冰在注《素问》中曰：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”说明肝脏在对血液的调节分布中起着重要作用；不仅如此，肝血亏虚日久也会牵及于肾，肾为肝之母，肝为肾之子，精血同源，若肝肾亏虚，精血不足，无法充养脑窍，脑窍失养，最终发为头痛之疾。血虚头痛多痛势绵绵，间作性发作，面色苍白无华，多伴有心慌心悸，可由过度劳累而诱发加重，舌淡苔薄白，脉细，此乃血失濡养所致。女性偏头痛的发病率高于男性亦可佐证肝血亏虚与偏头痛的发生有着密切的联系，据相关研究表明，女性偏头痛的发病率约为男性的4～8倍，且其中超过半数患者的发作与月经周期有着密切的联系[15]；女子以肝为先天之本，《黄帝内经》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，这里所说的太冲脉就是指肝经，肝血不足导致女性偏头痛的发病率明显高于男性，且多围绕在经期前后。宋代许叔微在《普济本事方》曰：“妇人患头风者，十居其半，每发必掉眩，如在车船上，盖有血虚，肝有风邪袭之尔[16]”。由此可见，肝主藏血的生理功能与偏头痛有着直接的联系。脉道有赖于血的充盈，如果肝血不足，不能濡养筋脉，就会导致脉道内血液运行受阻，进而形成痰瘀等病理产物，使脑络不畅，最终发展为偏头痛。肝血不足，经络失充，气血失调，固摄肌表腠理的能力下降，易招致外邪的入侵，且血虚又无力驱邪外出，故偏头痛可因吹风或外感诱发或加重[17]。血虚不仅直接导致脑络失养引发偏头痛，还会使机体的防御功能下降，间接导致偏头痛的发生。

治疗原则与用药

1 治疗原则

1.1 肝气郁滞者宜疏肝解郁 肝气郁滞则气血不畅，化生为痰、瘀等病理产物，瘀阻脑络，发为偏头痛。故肝郁当以疏肝解郁，理气通络为治疗法则。通则不痛，全身气血的运行通畅是机体保持健康状态的前提；肝气调达，气血运行通畅，血液平稳运行于脉道中，人体才会达到一个相对健康的状态；肝气运行流利不仅局限于改善气血的运行，还能促进脾胃运化以及胆汁的分泌、调畅情志，包括男子排精、女子排卵行经的功能都会因此改观。故肝气郁滞当以疏肝理气为治疗大法。

1.2 肝阳上亢者平肝潜阳治之 《素问》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳和合则精神内守，百病无以化生。”肝阴虚阳亢，则可见头痛、头晕、烦躁易怒等肝阳上亢的阳盛症状，腰膝酸软、潮热盗汗等阴虚的症状[18]。肝阳上亢首当平肝潜阳，肝阳得降，上逆之气血也可随之各归其位，各循其道。肝之阴阳达到相对平衡，气血运行各司其职，肝风、肝火等病理产物亦不得生。

1.3 柔肝养血以治肝血不足 《张氏医通》云：“每遇经行头辄痛，此气虚血弱也。经行时阴血下注冲任，髓海失养，以致头痛[19]。”肝体阴而用阳，疏泄的同时还应注重养护肝阴。肝阴不足，血液失去充盈，髓海得不到滋养，脑络空虚，继而发为偏头痛。同时肝血亏虚亦会导致经脉失去充盈，使其固卫机体的功能下降，外邪因此更易侵袭，机体内部又无力驱赶病邪，直接或间接导致偏头痛的发生和加重[20]。肝血充足，冲任调和，气顺血调，偏头痛症状自除。

2 辨证论治，用药有别

2.1 肝郁者当疏肝解郁，郁者疏之，瘀者通之。方取柴胡舒肝散加减；药用蔓荆子、白芷、香附、川芎、丹参、郁金、白蒺藜、炒枳壳等；川芎作为引经药引药直达脑窍，同时川芎又为血中气药，气中之血药，气为血之帅，血为气之母，气血相辅相助，故重用川芎可使气血运行通畅，一举两得[21]。白芷辛温可助川芎上利头目；《本草汇言》中指出：白芷药力可畅达全身，上行可至头目，中达肢体，下抵胃肠，遍通肌肤以至毛窍，而利泄邪气。枳壳、郁金、丹参、香附、白蒺藜共奏活血行气解郁之效；蔓荆子为主头面诸风疾之药，方中用其乃取其升发之性，清利头目，以防肝气郁滞导致的瘀滞化热。肝气顺畅，瘀滞乃除，头痛亦去。

2.2 肝阳上亢者当平肝潜阳，滋补肝肾。方取天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风；方中用黄芩等苦寒之品清肝泻火；杜仲、桑寄生滋补肝肾；牛膝引火下行，使上逆之火得降；白芍、益母草活血调血，使妄行之气血回归本位；茯神、夜交藤安神宁心，使情绪趋于稳定。若头痛程度较深，兼见目赤肿痛、口苦便秘者，为肝阳化火所致，加夏枯草、龙胆草、僵蚕、大黄，肝开窍于目，肝火得降，双目恢复濡养，目赤口苦等症状亦可随之消失，上逆之血得以潜降，脑窍自安；若兼见视物模糊、头晕目眩，腰膝无力等症状，则为肾阴亏虚，水不涵木所致，加用白芍、枸杞、生地黄、石斛、何首乌等以滋养肝肾之阴，肝肾乙癸同源，肾水上滋肝阴以制约肝阳，肝之阴阳平衡，症状自除。

2.3 肝血不足者，柔肝养血治之。方取加味四物汤加减，此方具有调血养血之效，对血虚所致头痛有着较好的治疗效果。药用生地、白芍、当归以滋养阴血；蔓荆子、菊花、川芎清利头目止痛；远志、炒枣仁、五味子宁心安神。若兼见神疲懒言、乏力自汗者，可加用白术、黄芪、党参补气；若肝血不足兼见失眠多梦、肢体麻木、心烦不宁，则加酸枣仁、珍珠母以宁心安神。肝血充足，滋养脑窍，脑络得养，疼痛自安。

结 语

《医宗必读》曰：“深而久者，名为头风。头风必害眼者，经所谓东风生于春，病在肝，目者肝之窍，肝风动则邪害空窍也”。指出了头痛病程较长且难以恢复，痊愈后易复发;还指出偏头痛发作时会伴有“害眼”，即偏头痛发作期会出现视觉先兆，或伴随畏光等症状，提示了偏头痛与肝有着密切的联系[22]。故在诊断上，首先应该考虑是否与肝的失调有关，并辨证是属于肝气郁滞、肝阳上亢、肝血不足中的哪一类，并分别采取疏肝解郁、平肝潜阳、柔肝养血等治疗原则。从肝之失常的角度论治偏头痛，为偏头痛的临床诊疗提供新的切入点，也提醒人们，平时应当注意滋养肝阴，畅情志以使肝气舒畅，避免生气动怒致使肝阳上亢，血液逆上。此外，在饮食起居方面要符合四时阴阳的变化，保持肝之阴阳平衡。不过临床上也不可拘泥于单独从肝这一方面寻找偏头痛的病因病机，人的身体机能是五脏共同维持的；例如肝阳上亢的病因可能是肾阴亏虚，不能上行制约肝阳。《素问》有云：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”因此，在治疗偏头痛时应该具有整体观，临床治疗期间，还应四诊合参，将八纲辨证和脏腑辨证结合起来，这样才可全面地掌握病情变化，做出合理正确的诊断，及时采取合适的治疗。