童云，刘亚军，2

1 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210000

2 江苏省中医院 江苏南京 210000

周晓虹教授是江苏省名中医，江苏省中医院消化科主任医师。江苏省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。从事内科及消化系统疾病的临床、教学、科研工作30余年，有扎实的中医理论功底，长期坚持以辨证论治用药，临床取得很好的效果。笔者有幸跟诊周晓虹教授，跟师学习期间，收获颇多。周教授临床上治疗消化系统相关疾病时，常从情志因素着眼，从肝脾论治，充分结合现代医学的脑肠轴理论，辨证施治，疗效显著。

“脑肠轴”（brain-gut axis，BGA）是大脑和肠道之间的双向体液调节系统，由中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）、肠神经系统（ENS）等多种神经系统共同支配[1]。多种心理情绪因素可以刺激中枢神经系统，释放神经递质，造成脑肠轴紊乱，导致内脏高敏，胃肠功能紊乱，出现饱胀感、腹痛、嗳气、呕吐等症状；内脏感觉又可通过肠神经系统影响中枢神经系统，引起情绪异常，如抑郁、焦虑等。

现代医学对脑肠轴理论的认识

基于目前的研究认为，脑肠互动主要通过脑肠肽来完成。脑肠肽是脑肠互动中发挥重要调节作用的一组物质。目前发现在脑与胃肠道均有分布的脑肠肽达60多种，如胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）、P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、胆囊收缩素（CCK）、5-羟色胺（5-HT）等[2]。这些脑肠肽既可以传导神经递质来调节胃肠功能，又可以调节内分泌激素来影响思维情感活动，从而完成脑肠之间的互动。

另外，脑肠互动通过神经系统联系。一方面，肠道通过迷走神经与大脑有直接的神经联系。中枢神经系统通过自主神经系统的交感神经和副交感神经分支以及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA轴）调节胃肠道和肠神经系统。压力刺激及应激可以增加肠上皮的通透性，促进腔内生物的易位，并诱导肠黏膜的免疫反应[3-4]。另一方面，肠道有自己的神经系统，独立于中枢神经系统的输入来协调胃肠功能。此外，微生物群和大脑之间的相互作用是脑肠轴的核心。肠道微生物既可以影响神经回路，又可以调节与应激反应相关的行为[5]。多项研究[6-7]发现服用益生菌可改善心理焦虑抑郁的症状，这也表明了肠道菌群可能直接参与情绪和行为的调节，可改变功能性脑反应。

周晓虹教授对脑肠轴理论的认识

“胃不和则卧不安”，这是对脑肠轴理论最早的记载[8]。周教授认为，脑肠轴中“肠”并非现代医学中的肠道系统，它包括传统医学中脾、胃、肠等系统。古代医学对脑肠轴的认识可从以下两个方面来理解：

1 脑与肠的直接联系

周教授认为，脑与肠的直接联系主要从以下两方面来阐释。其一，脑与肠通过经络系统密切联系[9]。“大肠手阳明之脉……络肺下膈属大肠……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中”，大肠经循行经过头部，而且通过督脉与头部相连。“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上䪼抵鼻。”小肠经直接循行至头部。“胃气上注于肺……上走空窍，循眼系，入络脑。”由此可见，阳明胃经直接与脑相连。其二，脑与肠在生理功能上密切联系，可以理解为“神”与肠道功能之间的关系。在《黄帝内经》中记载“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”“五谷之津液……补益脑髓”，明确指出了肠胃所化生的水谷精微是“神”产生的重要物质基础，也是维持脑生理功能的物质基础。脾胃化生的水谷精微和津液上荣于脑，髓海充足，才能维持脑主宰生命活动、主管精神意识思维活动、主导感觉运动的生理功能[10]。

2 脑与肠的间接联系

周教授认为，脑与肠的间接联系主要从精神意识思维活动与胃肠的联系理解。其一，从胃肠病的病因来看，情志因素是其发病的重要诱因。肝主疏泄的其中一个功能即调畅情志活动，故情志活动依赖于肝气的正常疏泄。抑郁恼怒，气失条达，则肝气郁滞，横逆犯胃，胃气郁滞，失于和降，而发呕吐、泄泻、胃痛等。或忧思伤脾，脾气受损，运化不利，而致痞满、泄泻、便秘等。其二，胃肠病可引起精神思维活动的异常。早在《黄帝内经》中就有“胃不和则卧不安”、“阳明受之，阳明主肉……身热目痛而鼻干，不得卧也”等相关论述，胃肠病变时会出现失眠、谵语等神志症状。《丹溪心法》的“郁在中焦”之说，明确指出中焦与郁病的发生关系密切[11]。

基于脑肠互动理论从肝脾论治消化系统疾病

周教授基于脑肠互动理论的相关认识，在治疗消化系统疾病时，尤其重视从肝脾论治。肝与脾胃的相互联系与现代医学中的脑肠互动理论完美契合。

1 疏肝健脾

《医学衷中参西录》谓:“脾主运化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄则运化健旺，肝得脾之转输滋养，则肝气条达”。肝为厥阴风木之脏，主疏泄，调畅全身气机，有助于脾主升清、胃主受纳功能的正常运作[12]。情志刺激，恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，脾胃升降失职，即所谓的“木横克土”，出现胃脘、胁肋胀满疼痛，食后加重等；或忧思日久，气结不解，脾气受损，运化不利，胃腑不和，也会导致胃痛、痞满、呕吐等。周教授认为情志刺激属于现代医学中异常的心理应激，可引起脑肠肽分泌的紊乱，脑肠轴失衡，而诱发相关症状的出现。余师认为肝主疏泄，调畅情志是调节应激反应的核心。治疗上当重在疏肝[13]，使肝气条达，佐以健脾，恢复脾主运化的功能。故有“凡醒胃必制肝”之说。常用逍遥散、柴胡疏肝散。肝郁化热者，加牡丹皮、炒栀子以清热。

2 清热利湿

脾胃为气机升降的枢纽，肝主疏泄，调畅全身气机。湿热中阻，气机不畅，肝失疏泄，脾失健运，出现胁胀、腹胀、黄疸、大便粘腻不爽、舌红苔黄腻等症状。余师常用黄连温胆汤清热利湿，佐以健脾之药。清利湿热以治其标，健脾疏肝治其本，标本同治，肝脾共调。

3 抑肝扶脾

又称补脾泻肝。常用于肝旺脾虚之证。临床表现既有精力旺盛、急躁易怒、腹痛肠鸣等肝常有余之征，又有嗳气食少、大便泄泻、舌苔薄白等脾虚之征。周教授常用抑肝扶脾的经典代表方—痛泻要方，白术燥湿健脾，白芍养血泻肝，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾，四药合用，补脾土泻肝木。痛泻药方的补脾功效，某种意义上等同于促进肠道益生菌的作用，改善肠道微生态[14]。现代多项研究表明[15-16]，痛泻要方能直接作用于肠道菌群，促进肠道益生菌生长，抑制病原菌及条件致病菌，维持肠道微生态的平衡。李婷[17]等人通过动物试验研究发现，痛泻要方可能通过上调VIP及下调NPY两种脑肠肽调节脑肠轴，从而改善溃疡性结肠炎的症状。

4 清肝温脾

和解散寒法常用于肝热脾寒证，临床上常见的症状有急躁、失眠、易怒、口苦等肝阳化火的表现，同时也可见到腹痛、怕冷、便溏、舌质紫暗、苔白腻等脾阳不足的表现。周师临床上常用《伤寒论》中的柴胡桂枝干姜汤，清肝温脾，寒温并调。主治少阳胆经郁热，太阴脾经虚寒之寒热错杂证。口苦重者，重黄芩少干姜；便溏重者，重干姜少黄芩。梁瑞华[18]等人临床观察研究发现柴胡桂枝干姜汤可调节胃酸的分泌及脑肠肽（MLT、CCK等）水平，恢复肠道消化功能。

验案举隅

1 吐酸案

尹某，女，54岁，2021年1月21日初诊。主诉：反酸烧心1月。现病史：患者1月前无明显诱因下出现反酸，烧心，每晚于床上平躺后加重，伴上腹部疼痛时作，无嗳气，口干口苦，烘热感明显，大便不畅，质干，2～3d一行，小便调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：外院：C13正常。西医诊断：d胃食管反流病。中医诊断：吐酸病（肝胃郁热证）。治以疏肝泄热，和胃降逆。处方：苏梗10g，黄连5g，制吴茱萸2g，柴胡 10g，黄芩 10g，炒白芍 30g，法半夏 10g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，炒海螵蛸 20g，柏子仁 15g，浮小麦30g，百合30g，乌药10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊：2021年2月5日，反酸烧心较前改善，继服上方14剂，医嘱同前。后随访反酸烧心未作。

按：《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。说明吐酸与肝气有关。周教授认为，肝气郁滞是吐酸发生的重要诱因。该患者处于更年期，询问病史中觉患者情绪焦虑，考虑患者为胃食管反流病合并更年期综合征。辨证当属肝胃郁热证。患者处于更年期这一特殊的生理阶段，容易并发情志失常。气机不畅影响胃之通降，胃酸不降反上逆至食管发为本病；胆汁上犯，而见口苦症状；肝火上犯，灼伤津液，故见口干；肝木侮土，肝脾不调，则大便不畅。治从疏肝泄热，和胃降逆，苦辛通降。拟方左金丸合小柴胡汤加减。方中黄连、制吴茱萸辛开苦降，和胃制酸，两药共用肝胃同治，使肝火得清，胃气得降；柴胡、黄芩疏肝泄热；生龙骨、生牡蛎、煅瓦愣子制酸止痛以辅之；白芍养血柔肝缓急；柏子仁润肠通便；浮小麦止汗；百合与乌药相配取陈修园百合乌药汤之意，乌药行气止痛，百合降肺气，肺气得降则诸气皆调。周佩琳[19]实验观察发现左金丸可升高5-HT、SP等脑肠肽水平，降低CGRP水平，维持脑肠肽的相对平衡，降低食管敏感性。

2 胃痞案

盛某，女，28岁，2021年1月20日初诊。主诉：上腹部作胀20余天。现病史：患者20余天前饮食不慎后出现上腹部作胀，食后加重，无嗳气反酸，无腹痛，平素烦躁易怒，二便尚调，食欲下降，纳食较少，夜寐欠安。既往焦虑病史，口服抗焦虑药。舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：消化不良。中医诊断：胃痞（肝胃不和证）。处方：柴胡10g，醋香附10g，黄芩10g，姜半夏 10g，陈皮 10g，麸炒枳壳 12g，焦山楂 15g，焦六神曲15g，玫瑰花6g，炒海螵蛸15g，麦冬12g，炙甘草5g，百合20g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。嘱患者禁酒忌辣，按时进餐，勿食生冷，调畅情志。

二诊：2021年2月5日，患者服药后症状较前明显改善，上腹部作胀缓解，纳食仍较少，食欲下降。舌脉同前。上方麸炒枳壳改15g，加太子参10g，炒鸡内金10g。14剂，医嘱同前。

三诊：2021年3月15日。患者诉上腹部作胀明显改善，近期寐差，上腹部时有隐痛，上方加煅龙牡各30g，合欢皮12g，乌药30g。后随访至今，自诉病情稳定。

按：李东垣在《脾胃论》中提到：“因喜怒忧恐……由此所以病也”，《景岳全书》中亦提及：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，均指出了痞满与情志密切相关。本例患者为青年女性，既往有焦虑病史，情志不畅，肝气横逆犯胃，胃气阻滞，则上腹部作胀；肝气横逆犯脾，脾失健运则纳食减少，食后上腹作胀加重。肝失疏泄，肝郁化火，则烦躁易怒，夜不能寐。方选柴胡疏肝散加减，疏肝理气，调畅情志，佐以清泻肝热。方中柴胡、香附疏肝理气；黄芩与半夏清热泻火；陈皮、枳壳行气调中；焦山楂、焦六神曲消食化积；玫瑰花疏肝解郁，麦冬、百合清心安神。诸药配合，调畅气机，气机通畅，脾胃升降有序，则痞满自除，诸症自消。本方以疏肝理气为主，寓“治肝可以安胃”之意。

3 泄泻案

吴某，男，25岁，2021年4月21日初诊。主诉：腹痛伴大便不成形近1月。现病史：患者自诉近期工作压力较大，自3月18日出现腹痛，大便不成形，日行1～2次，无黏液脓血，外院予达吉、复方嗜酸乳杆菌、雷贝拉唑肠溶片，症状未见明显改善。刻下：大便不成形，日行1～3次，腹痛时作，泻后痛减，嗳气，反酸不显，夜间汗出明显，纳食较少，小便调，夜寐欠安。舌质淡，苔白厚腻，脉弦。辅助检查：胃镜：反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。病理：慢性浅表性胃炎（2021-03-28，外院），肠镜：未见明显异常。汉密尔顿焦虑、抑郁量表：肯定有焦虑症状，没有抑郁症状（2021-04-21，本院）。西医诊断：腹泻。中医诊断：泄泻（肝脾不调证）。处方：柴胡10g，黄芩10g，桂枝9g，姜半夏 10g，炒白芍 20g，炙甘草 5g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，党参 12g，麸炒苍术 12g，姜厚朴 10g，茯苓12g，焦山楂15g，焦六神曲15g，玫瑰花6g，合欢皮20g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。二诊：2021年5月5日，患者腹痛腹泻较前明显缓解，大便尚成形，日行1次，纳食较前增多，夜寐改善。继服上方。7剂。后随访至今，症状未作。

按：《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随处即发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。周教授认为，情志抑郁或恼怒，易致肝失疏泄，木郁不达，横逆乘脾，失其健运，故发生泄泻。或由于忧虑伤脾，土虚木乘，发生泄泻。以肝郁与脾虚相互影响，互为因果，其实质是肝郁为标，脾虚为本。本案泄泻为肝强脾弱，木旺乘土，其辨证眼目有二：一为痛泻并见，吴昆《医方考》中云：“泻责之于脾，痛责之于肝；肝责之于实，脾责之于虚。脾虚肝郁，故令痛泻。”二是脉弦，弦为肝气太过。治疗原则应以疏肝为主，健脾为辅。方选柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、桂枝、半夏取柴胡桂枝汤之意，清解少阳，调和营卫，现代药理学证明该方治疗神志相关性疾病作用明确[20]。党参、茯苓健脾益气，苍术、厚朴化湿醒脾；焦山楂、焦六神曲消食化积；合欢皮、玫瑰花疏肝解郁，养血安神。本例以泄泻为主证，余师抓住患者工作压力大、焦虑情绪、嗳气、脉弦的肝失疏泄、气机郁滞的证候特点而从肝论治，从疏理肝气入手，疗效显著。

小 结

周晓虹教授在治疗消化系统疾病时，基于脑肠轴理论，从情志着手，以肝脾立论，认为脾的运化，胃的受纳传导与肝的疏泄功能密切相关。常用疏肝健脾、疏肝和胃等方法，疗效显著。周教授也强调此类病情的两种传变：一是脾胃虚弱，一旦气滞解除，气虚又接踵而至，此时应药随证变，及时予以温脾益气，亦即由治标转向顾本。二是多用辛香苦燥之药产生副作用，或者痛久入络又容易伤及肝胃之阴，出现阴津受伤，又当及时顾阴，配伍甘润之品，特别“甘守津还”一法，每见效机，力避阴凝重浊之药，防止阻碍脾胃的升运功能。

总之，周教授在治疗消化系统疾病兼有情志异常时，辨证施治，权衡疏肝与健脾和胃二者之间的平衡，同时对此类病情的常见证候及其始末变化具有预见性和全盘考虑。