尚洁琼，王世荣

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中医院 山西太原 030012

王世荣教授，全国第四批老中医药专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床人才，师从全国名老中医于家菊、孙郁芝、侯振民教授，致力于中西医结合治疗肾脏疾病20余年。笔者有幸师从王世荣教授，现总结其治疗IgA肾病中医辨治思路如下。

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病[1]，以肾脏免疫病理显示IgA沉积为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区为特征，临床主要表现为血尿和（或）蛋白尿。IgA肾病无中医学病名，根据其临床症状可归属于中医学“尿浊”“尿血”“水肿”等范畴[2]。基本病机为本虚标实，虚实错杂。病位与肺、脾、肾、三焦相关。本虚以气阴两虚、肺脾气虚、脾肾两虚为主，实证以风、湿、热、瘀为主。结合该病的疾病进展特征与络病学的内涵，王世荣教授分析认为该病的病机主要为肾络失调，根据叶天士“络脉以通为用”，治疗上以调畅肾络为法。

络病学的理论基础

络病学始于《黄帝内经》，内经首次提出络脉学之概念，并阐述了络脉循行和分布的规律，已经认识到络脉具有渗灌气血津液的生理作用，同时对于络脉的病理变化进行了初步阐述，如《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。并总结出血络，盛络，结络，横络及虚络等病理性络脉[3]。在络病的证治中提出“望络”及“扪络诊络”之法。提出“络病调气血”及“以通见之”的治疗原则[4]。

发展于张仲景，在内经的基础上，仲景进一步阐述了“经络”在内伤杂病发生和传变中的作用，并提出了络脉的临床证候。治疗上完善了络病的治法与方药，开创了活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法之先河，奠定了络病学的证治基础[5]。

叶天士在继承仲景络病用方的基础上完善了络病学说，《临证指南医案》记载了大量关于络病的常见病证及辨证论治内容，提出了“久病入络”“久痛入络”等名论，治疗及用药上强调“络以通为用”，并首创辛味通络诸法，发展了络病的治法及用药。自此，络病证治有了较为全面的发展[6]。

现代医家吴以岭院士将现代医学与络病学结合，提出了络病“三维立体网络系统”从络脉的网络层次、空间位置与运行时速与常度、生理功能对络脉进行了总结，将络脉分为“气络”和“血络”，并按功能重新分类通络药物，进一步发展了络病学[7]。

IgA肾病从络论治的基础

络脉逐层细分，纵横交错，作为遍布于全身的网络系统，发挥渗灌气血，濡养代谢的作用[8]。《临证指南医案》:“阴络乃脏腑隶下之络”。肾内藏于体，络深入脏，肾内络脉归属于阴络范畴，肾气充盈，藏精密而不泄，排毒泄而不藏，去粗存精，开阖有度，是肾络的生理特点。肾络运行气血津液渗灌于肾的同时泌别清浊，有效滤存机体精微物质，并通过尿液排出机体代谢产物与多余的水分，是肾主水及主封藏的重要通路。从肾小球的结构功能来看肾小球由细小而密的丰富的毛细血管网组成，表明中医学的络脉与西医学的毛细血管有着结构方面的相似。从肾小球的生理功能来说，肾小球血流充沛，血液流经肾小球时，能滤出血液中的代谢产物并留存机体有用的成分，与肾络精微内藏，糟粕外泄，开阖有度的功能相似，由此可见，肾小球疾病与络病有着密切的联系。

IgA肾病的病机病理与络病学的关联

络病是由各种原因造成络脉渗灌濡养功能失常，络体失荣，瘀滞不通。病邪入络是疾病发生的重要基础。IgA肾病常由上感或扁桃体发炎所诱发。急性期，风、湿、热等外邪侵袭，客于肺卫，卫表不固伤及咽喉，循经下传至肾之阴络，肾之血络被灼，血渗于膀胱则尿血。外邪侵扰肾络，肾络封藏失司，精微下泄，可见尿中有沫。邪气阻滞于络脉，津液输布障碍，水液积聚到组织间隙中，泛滥于肌肤，可见水肿。日久邪气留而不去，客舍于里，肺虚失于卫固，脾虚失于统摄，肾虚失于封固，肺脾肾亏虚，精微泄出，则可见尿混、溲赤或水肿。因肾之络脉具有细小狭窄的特点，血流运行缓慢，外邪侵袭夹杂内生之邪易致肾络不和血停瘀滞，日久易结为癥积。日久肾之络体痹阻，耗气伤血，复损于肾之络体，加重疾病的进程。

从病理结构来看，该病光镜表现为系膜增生及系膜基质增多，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变，至局灶节段硬化病变。免疫学表现为IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状沉积。病理的发展过程与络病学邪入络脉影响脏腑，与“久病必瘀”的发展过程相似，最终结局符合“络息成积”的特点。宏观与微观的角度皆验证了，IgA肾病的发展与络病学相关。

通络法在IgA肾病中的应用

IgA肾病的病因复杂，基本病机为本虚标实，属虚实错杂之证。本病以肾络失和，络体亏虚为本；湿热瘀毒，肾络不通为标。根据该病的病机病程演变规律，结合叶天士“络以通为用”，治疗上王世荣教授主张应分病情、分病期，急性期邪盛鸱张，实证突出，呈现邪实正虚之征，以祛邪通络为主；迁延期，正气渐衰而邪气渐缓，呈现正虚邪恋之征，当以扶正通络为主；总体以调畅肾络为大法。

1 急性期以祛邪通络为主

《内经》云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍于孙脉，留而不去入舍于络脉，内连五脏，散于肠胃”。《医门法律》云：“风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止，而盛则入于经矣”。络脉是病邪侵入的重要通道，又是机体的卫外的屏障，肾之络脉居于肾体之内，细小狭窄分支多，诸邪入肾，易入难出，致络脉失畅，功能失调，继而形成络病。急则治其标，故在疾病的早期治疗当以祛邪通络为主，及时调整络脉的病理状态，使络中之邪得祛，络之正气得复，达到“通”之目的。

1.1 祛风清热宁肺络 外感风热首犯上焦肺卫，窜扰于咽喉，肺肾相通[9]，邪气随络脉流注于肾络及膀胱络。初期发病患者多有咽喉肿痛及溲赤。治疗当以祛风清热，宁络止血为主。宜金银花、连翘等辛凉疏风，善于透邪出络之品，方药选用：银翘散加减。

1.2 清热利湿通脾络 现代医学研究发现，胃肠道黏膜免疫在IgA肾病发展过程中起着重要的作用，而胃肠道疾病多属中医脾胃病的范畴[10]。临床观察发现IgA肾病患者临床常伴脾系及胃肠道方面的症状。外邪自上而下，传入中焦，致中焦枢机不利，络中气机阻滞，上下不得交通，气血壅滞，形成寒热错杂之证者当以半夏泻心汤加减平调寒热，辛开苦降。邪气滞久，化湿生浊生热，积滞于肠胃之络，形成中焦湿热者，宜清热利湿，通腑畅络，方选葛根芩连汤加减；湿热之邪易伤脾，中焦清阳不展，脾络失运，致湿热复生，复损于脾，而致脾虚湿热者宜健脾清利通络，方予自拟方（黄芪，茯苓，穿山龙，薏苡仁，鬼箭羽，白术，白茅根，小蓟，半夏，陈皮，仙鹤草，忍冬藤，青风藤，金樱子，芡实，山药，五味子，炙甘草）。

1.3 清热解毒畅肾络 若外感湿热之邪从下而入蕴结于肾络，或因内生湿热之邪下注于肾络，湿热灼伤肾之络脉，临床患者出现血尿或尿红细胞计数升高者，应清热解毒，利湿通络，宜小蓟、白茅根等清热凉血化湿之品；方药选用小蓟饮子加减。

2 迁延期以补益通络为主

《内经》云“：邪之所凑，其气必虚”。《临证指南医案》云：“至虚之处，便是容邪之处”正气强弱与否是本病发生发展的关键，肾络亏虚则易招外邪侵袭，且无力逐邪，邪气伏藏于里，病程缠绵反复；《临证指南医案》云:“百日久恙，血络必伤。”络病日久营卫失常，肾体失于渗灌，肾络反复损伤，难以修复逐渐转归为器质性病变，导致络病反复发作。且因络脉相互流通渗灌，一处络脉的损伤常会波及他处络脉，日久深入脏腑形成脏腑之痹导致脏腑虚损。依据叶天士“大凡络虚，通补最宜”在此阶段的治疗上王世荣教授强调以补药之体，行扶正通络之用，气足则血流通畅，血足则络脉得荣，肾体得滋荣温养。既可祛邪外出又可培本固元，临床应根据脏腑虚损进行辨证。

2.1 补肺健脾荣络 临床观察发现部分IgA肾病患者容易反复外感或伴有慢性咽炎。因激素及免疫抑制剂的使用，部分患者临床外感症状更加明显。肺络之气亏虚，卫表失固，外邪易于入侵，易致病情反复，且肺与咽喉相连，患者临床易表现为慢性咽炎。久病本易中气亏虚，纳化乏力，日久肺金脾土不得相生，临床表现为肺脾气虚者，宜配伍黄芪、防风等以补肺健脾荣络，方药选用玉屏风散加减。

2.2 健脾补肾固络 IgA肾病患者病机错综复杂，临床以肾虚多见，然IgA肾病的发病与免疫调节失衡有关，现代医学表明，脾是机体细胞免疫和体液免疫的中心，虽西医的脾与中医的脾的概念不同，但归属于中医的“脾虚”的范畴[11]。临床常有表现为脾肾两虚的患者，肾为先天之气所系之地，脾胃为后天培补之本源，病程日久脾肾俱虚，肾络难以滋养温煦脾土，脾络无以供养培补肾体。脾气不摄，肾气不藏，精微物质外泄，表现为脾肾气虚之证者，宜芡实、金樱子等健脾补肾固络之品，方选：水陆二仙丹合无比山药丸加减。

2.3 养血滋阴营络 病情迁延反复，邪久不去，化火化燥，本易消灼络中阴血气津。加之IgA肾病患者治疗中大剂量激素的应用，势必产生阳亢，耗伤阴液，激素足量期多数患者表现为阴虚之征[12]。阴虚日久必耗气伤津，致气阴两虚，应补益滋阴，荣养络脉，宜党参、太子参等益气通络，麦冬、生地等滋阴通络之品；方选：参芪地黄汤加减。

2.4 滋肾养肝柔络 肾为水火之脏，久病肾精耗伤，下焦水亏火盛，加之激素的使用加重患者的阴虚状态，肝肾同源，肾络阴血虚损无以滋养，肝木失于肾水之涵养，而致肝肾阴虚之症。应以滋肾养肝柔络为法，方选：知柏地黄丸合二至丸加减。

3 活血化瘀通络

叶天士云：“久病入络”“络病以瘀为要”，肾络因其逐层细分，细小而密，络中气血循环缓慢，易于瘀积。现代研究表明，肾脏存在“微观血瘀”的特点[13]。疾病初期邪气初阻于络脉，络气郁闭致瘀；日久则肾之络体失荣，无以滋养脏腑，脉络虚涩不畅而致瘀。治疗上应及时调整肾络气血失和，瘀痹不通的状态。当以活血化瘀通络法贯穿治疗的始终，使络脉通畅，气血和顺。遵“络以辛为泄”“凡藤类之属，皆可通经入络”原则，王世荣教授临床治疗多用当归、鬼箭羽等辛润活血之品或忍冬藤、青风藤等善通络散结的藤类药物以畅达肾络气机。根据现代药理研究，活血化瘀类药物能够有效改善肾脏血流状态，改善肾功能[14]。

4 消癥散积畅络

久病脉络空虚，邪气趁机而入伏藏于里，极易与湿热、瘀血等实邪相互胶结，久结不散，致肾络郁滞，日久结为癥积；IgA肾脏后期其病理学上表现为肾小球硬化及肾间质纤维化等与中医学“癥积”相符合。此阶段草木之品难以攻逐胜之，故临床在增加活血化瘀之药外，王世荣教授多配伍地龙等性味辛咸，善走肾络而剔邪搜络，消癥散积之品。

病案举隅

某男，30岁，2019年12月23日初诊。主诉“尿中有沫伴乏力1年余”就诊于山西省中医院，患者1年前因劳累后出现尿中有泡沫，伴乏力。就诊于外院，查尿常规：尿蛋白定性：2+；尿潜血：3+；尿红细胞计数：134个 /uL；24h尿蛋白定量：1.7g/24h；行肾穿刺，病理结果：IgAN（LeeIII级）；予激素及免疫抑制剂治疗后尿蛋白转阴；此后患者间断复查尿蛋白阴性；2月前患者因饮酒后出现尿中有沫伴乏力，遂就诊于本院。症见：乏力，尿中有沫，咽干口燥，大便溏，纳差，眠安。舌质淡红，苔薄黄，脉濡数。患者既往体健，素喜食肥甘厚味之品，辅助检查：尿蛋白定性：1+；尿潜血：+；尿红细胞计数：46个/uL；尿蛋白定量：0.818g/24h；尿微量白蛋白：556mg/L，肝肾功及电解质未见明显异常。中医诊断：尿浊（脾虚湿热证）；西医诊断：IgA肾病（LeeIII级），治以健脾利湿升清，处方：黄芪 30g，茯苓 30g，穿山龙 30g，白术 15g，薏苡仁30g，鬼箭羽 15g，金樱子 15g，芡实 30g，山药 15g，陈皮15g，半夏 10g，白茅根 30g，小蓟 30g，五味子 10g，仙鹤草30g，忍冬藤20g，青风藤20g，炙甘草10g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

二诊：2020年1月6日。仍尿中有沫，乏力、纳差、眠差改善，咽干口燥较前好转，舌质淡红，苔薄黄，脉细滑。辅助检查：尿蛋白定性：1+；尿红细胞计数：25个/uL；尿蛋白定量：0.8g/24h；尿微量白蛋白：521mg/L，肝肾功及电解质未见明显异常。守上方加麦冬12g，炒酸枣仁20g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

三诊：2020年1月29日。尿中泡沫减少，乏力改善，无咽干口燥，纳可，眠可；辅助检查：尿蛋白定性：+；尿红细胞计数：19个/uL；尿蛋白定量：0.657g/24hL；尿微量白蛋白：450.8mg/L，肝肾功及电解质未见明显异常。遂继上方加减服用半年余。2020年7月10日复诊：患者诸症皆消，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：尿蛋白定性；±；尿红细胞计数：4.0个/uL；尿蛋白定量：0.149g/24hL；尿微量白蛋白：178.9mg/L，肝肾功及电解质未见明显异常。后患者定期于门诊复查，尿蛋白定量于0.1～0.3g范围之间波动，尿微量白蛋白于86.8～300mg/L之间波动，方药于上方随证加减，患者病情平稳。

按：患者素喜肥甘厚味，易滋生湿热，致脾之络气损伤，故可见劳累后发病，日久脾络失荣不运不固，精微外泄，故可见尿中有沫、便溏及乏力；脾虚本易化湿生浊生热，兼之饮酒后酿生湿热伏于脾络，故见纳差、口干；湿热之邪循经下注于肾络则可见尿红细胞计数升高，结合舌脉当辨证为脾虚湿热证。当以健脾清利通络为法。方中黄芪、茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿养络；半夏、陈皮理气健脾，使中焦络中气机畅达，湿浊得化；小蓟、白茅根清热凉血和肾络，配仙鹤收敛止血；忍冬藤，青风藤属藤类，性善通络，可奏清热通络之效；穿山龙、鬼箭羽通络活血，入肾络以消癥祛瘀；金樱子、芡实健脾益肾固络；山药平补肺脾肾；同时佐少量五味子，取其酸甘之性能使方药作用更卓；炙甘草益气健脾，调和诸药。现代药理学研究证明黄芪、茯苓、穿山龙、白术、薏苡仁有抗炎、调节免疫的作用[15-19]；鬼箭羽可有效减少蛋白尿[20]。临床根据患者的症状随证加减，使脾络之气健运，湿去热清，疾病得愈。

小 结

综上所述，王世荣教授认为，肾络失调是IgA肾病发生的核心环节，从络论治是治疗IgA肾病的核心法则，在IgA肾病的临床诊治上，应结合络病学的内涵，根据络体受损、络失荣养、络脉瘀痹的发展变化过程，把握病情演变趋势，分病期、分病情采取不同的通络之法，急性期祛邪通络、迁延期补益通络同时化瘀通络贯全程，及时调整肾络的病理状态，以改善临床症状，稳定病情，保护肾脏。