林事成，周相男，刘殿娜，庄垚雪，李泉旺

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

肺癌是目前全球病死率最高的恶性肿瘤，其早期症状隐匿，预后较差，严重影响我国乃至世界人民的健康[1-2]。肺癌早期病变多为肺小结节，1.2%～1.5%肺结节具有恶变的可能性[3-4]，随着低剂量高分辨率CT检测的普及，肺小结节的检出率逐渐提高。中国专家共识提出结节直径10 mm以上的患者主张手术或活检明确性质，10 mm 以下的患者以随访、定期监测为主[5]。

目前，对肺结节普遍认识是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[5]。单一的影像学检查对肺小结节良恶性的鉴别率并不高，结节越小，临床上更多考虑为良性[6]。因而部分随访为主的肺小结节患者可能存在延误治疗的可能性，并且随着健康意识的提高，定期复查也将给患者带来紧张、焦虑的情绪，长期负面情绪又是结节转向恶变的危险因素。因此，本文充分发挥中医“治未病”思想，将肺的解剖特点同络病理论相类比，运用络病理论阐述肺小结节的发生发展，以期对临床防治肺结节恶变提供一定的参考。

1 络病理论的形成和发展

“络”在《说文解字》中释为“絮也”，表达的是细微联系之义，《广雅·释诂四》曰：“络，缠也。”即缠绕之义。古人将其引申至人体中，认为“络”是遍布人体内外，沟通联络脏腑百骸的细小网状结构。早至《黄帝内经》中提出了“络脉”的概念，阐述了络脉的生理功能，《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”为络病理论的发展奠定了基础。张仲景的《伤寒杂病论》开创了“络病”的临床证治，首创辛温通络和虫药通络之法；清代叶天士是古代络病理论的集大成者，从络病演变规律、治疗原则及用药规律出发，形成了系统的络病理论，提出了“初病在经，久病入络，经主气，络主血”“病久痛久则入血络”，治疗上以“通”字立法，以“辛”味为用，认为“通血脉，共坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[7]。

当代医家在传统络病理论的基础上，进一步发展了络病学说以解决现代疑难杂症，如王永炎院士提出“病络”的概念，认为“病络生则络病成”[8]，吴以岭院士根据络脉分布，总结了从外到内，从阳络到阴络的三维立体分布规律，构建了现代络病理论框架[9]。络病理论的现代研究在心脑血管[10-11]、肿瘤[12-14]、肝硬化[14-15]、糖尿病[16-18]等难治性疾病中取得重大进展。

2 络病理论与肺结节

叶天士《临证指南医案》指出：“阴络即脏腑隶下之络[7]。”肺络为从经脉支横别出，分布于肺脏的气络与血络的总称，是肺脏的微观延伸。现代肺部解剖学认为，肺由主支气管不断延展、分叉至终末细支气管，其旁又伴行由大血管依次分出的末端毛细血管微循环。气管的不断分叉形如古人所描述的肺经分至肺气络的过程，而肺支气管动静脉走向则形如肺脉至肺血络的关系。

中医典籍中没有明确的肺结节病名，部分肺结节具有恶变倾向，可借鉴肺癌的中医命名，将其归为“肺积”“肺岩”。《素问·汤液醪醴论》云：“夫病之始生也，极微极精。”得益于现代医学先进诊疗技术延展了中医望诊的可视性，发病早期的肺小结节得以被发现。目前普遍认为肺小结节的周围主要含气肺组织[19]。结节发生癌变的重要影像特征是周围血管大量生成，新生血管带来充足的营养，为癌变结节的发生发展提供物质基础。其发病初期“极微极精”，症状隐匿，病属“气络”，病变后期如李中梓认为的“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”新生血管助长了邪之所聚，此时病属“血络”。故而笔者认为肺结节进展至肺癌是“气络”向“血络”转变的过程，“治未病”的关键在于“气络”病变。

3 结癌转化的关键病机

叶天士《临证指南医案》提出“久病入络”至今，医疗检查手段在飞速进展，区别于传统意义上的“久病”，现代先进检查技术将古代不可现于表的长期病变得以诊断。大部分肺结节发现时早已存于体内数年，故笔者认为肺结节属于“久病”范畴。肺结节是肺脏局部微环境处于气郁、痰浊等病理产物的长期浸淫，“入络”则因病初“极微极精”首先犯于微小气络，损伤“络脉”而成“病络”。故肺结节属于现代医疗条件下微观层面的“久病”状态，在结癌转化的进程中处于易控制、可逆转的早期阶段。

肺主气，司呼吸，调节一身气机。肺结节患者多由于外感六淫、情志内伤、烟瘴邪毒等邪气犯肺，正邪相搏于肺，阻塞气机宣降[20]。气机郁滞日久，于细小络脉处化生有形实邪，此时症状不明显，可有精神抑郁、气短等表现。肺主行水，通调水道，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”水谷精微在人体内的输布离不开肺气的宣降调节。肺气宣发水谷精微于周身，滋养四肢百骸，肃降浊液于膀胱，化生尿液。气机不畅，络生结节，则水液易停于胸中，“肺为储痰之器”，水液不输，饮停肺中，化生痰浊，此时患者可表现为咯痰、喘息等。痰浊阻滞，气络郁滞加重，助长有形实邪；气机郁滞，阻滞水液输布，加重痰浊阻滞，故气与痰相互交结，日久阻滞络脉是肺结节生成的始动环节，“气痰阻络”是结节生成的关键病机。

《仁斋直指方论·血荣气卫论》指出：“盖气者血之帅也，气行则血行[21]。” 肺朝百脉，肺气助心行血，全身血液通过肺脉流注于肺，经过呼吸功能进行气体交换后再输布全身。肺脏是富含新鲜血液的脏腑，为部分结节的恶变提供了充足的养分。《灵枢·痈疽》云：“津液和稠，变化而赤为血。”故津血同源，血行失于流畅，血停为瘀，津血互化失常，津液停于络中，化为痰邪。此之谓唐容川所言“血积日久亦能化为痰水”“痰亦可化为瘀”[22]。《丹溪心法》指出：“气不能做块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”痰与瘀皆因津血运行不畅所化生，二者又相辅相成。肺结节始自气郁、痰浊阻于肺气络，气痰阻络日久，小疾积大，进而阻滞津血运行，化生痰瘀，结节由微末气络入血络，结节在周围丰富血络下进一步滋养壮大，可恶变成癌，故气痰阻络者恶变风险较低，痰瘀阻络者恶变风险较高，结癌转化防控的关键在于气痰阻络阶段的治疗用药。

4 基于络病理论防治结癌转化

肺部结节的结癌转化过程复杂，总体与肺之“病络”息息相关，治疗上应注重中西并用，结合现代医学先进诊疗技术对高危结节及早行手术切除治疗；低危结节则发挥中医“治未病”的优势，从络论治，更好地控制肺结节的发展，减少结癌转化。

气与痰阻塞络脉是肺结节发生的关键病因，痰与瘀搏结络脉则是肺结节进展为肺癌的关键，其病理特征的实质在于“不通”，病位属“肺络”，故肺结节当确立“络以通为用”的治则，根据气郁、痰浊、瘀血3个不同阶段，以行气通络、化痰通络、逐瘀通络三法为主，通气化痰散血则病愈。

4.1 行气通络杨士瀛《仁斋直指》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行[21]。”人体血液畅行得益于气机运动无阻。早期患者常因病情而焦虑、抑郁，以气滞阻络为主，故针对症状轻甚或无症状的患者以行气通络为主，更有“先安未受邪”之意。用药上多以柴胡、青皮、枳实、香附等行气之品为主，柴胡、青皮、枳实疏肝行气，肝主升，肺主降，升降相宜，气机条达则气络通[23]；香附作为“气中之血药”，行气同时还有活血通络的作用[24]。此外，叶天士言：“络以辛为泄。”辛味之品善行走泄，辛以行气血而舒肝郁，结节生于肺络，常配以细辛辛温通络散结，取其辛味浓烈，性善走散，性温，能驱寒[20]。

4.2 化痰通络“脾为生痰之源，肺为储痰之器”[25]。气痰阻络是肺结节发生的关键病机，痰瘀阻络是肺结节发展恶化的关键，故“痰浊”之邪在肺结节中扮演着重要角色。肺结节有良恶性之分，属清浊混合之体，其中浊为痰、瘀、毒等有害代谢产物。常以陈皮、白豆蔻、藿香、砂仁等芳香之品，取其辛香温燥之性，辛可行气，香可通气。香以通气血而缓脾虚，健脾升清，和胃降浊，辛香之品携芳香之气健脾虚化痰浊，充肺络正气，鼓邪外出；以射干、麻黄、贝母、枇杷叶、清半夏等清肺化痰之品，肺脾同治，培土生金，绝痰源则气络通，结节无所生。

4.3 逐瘀通络肺结节初起于肺气络，进展甚或恶化于肺血络，除气郁、痰阻外，血瘀也是肺结节的重要病机。虫类药善攻逐走窜，入细小空隙处，搜络剔邪[26]。叶天士谓：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”故肺结节日久难消，邪毒深入者，常以全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕等入药以攻坚破积、活血化瘀通络。辛味药属阳，善窜易走，具有行气活血之功，如乳香、没药等辛香之品常被用于多种恶性肿瘤的治疗中，对肺结节的血络瘀阻常有奇效，瘀血深入络脉者，可加用当归尾，作为辛润通络的代表药，可辛散胶着之血，破坏新生血管的生成，降低结节恶变的风险。

5 结语

目前临床上对肺结节仍未有较好的诊疗方案，观察随访为主的西医指南下肺结节患者面临着随时可能恶变的治疗空窗期。中医药的早期干预治疗可以消除部分良性结节，缓解焦虑，防止结节因情绪因素而恶变。因此，在建立中西医结合诊疗策略，运用先进诊断技术，动态评估结癌转化风险下，以络病理论为基础，根据肺结节发生发展的不同阶段，从气络到血络，灵活运用通络散结之法，中西结合，身心同调，以延缓甚至阻断肺结节结癌转化的发生。