赵琦，张娥，陈萍

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产，妊娠小于12周的复发性流产被称为早期复发性流产。免疫性复发性流产主要与免疫因素有关，根据其发病机制又分为自身免疫型和同种免疫型，前者由于自身抗体过度免疫应答，对胚胎发生免疫排斥而致流产；后者是母体免疫耐受失衡而致流产，又称为原因不明复发性流产(unexplained RSA，URSA)，有关其发病机制尚未明确，涉及封闭抗体缺乏、CD4+T细胞亚群失衡、巨噬细胞功能异常、NK细胞的数量和活性异常等因素。相关文献表明[1]，血栓前状态与原因不明复发性流产密切相关。血栓前状态是由于凝血系统异常所引发止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程[2]。RSA在中医属“滑胎”“数堕胎”范畴，血栓前状态属血瘀证。《脉经》首记载“堕胎”之名：“怀孕者，不可久刺其经，必堕胎”[3]。《诸病源候论》首见“数堕胎”之候：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕”[4]。“滑胎”之名首见于《叶氏女科证治》：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎”[5]。肾为先天之本，脾为后天之本，目前临床上有关滑胎的治疗多数以补肾健脾为根本大法，从而忽视心及各脏腑同调在治疗滑胎中的重要作用，本文将从心脾肾同调探讨免疫性RSA的病因病机及中医辨证治疗。

1 免疫性复发性流产的中医病因病机

1.1 肾虚血瘀肾藏精，主生殖，为先天之本。《黄帝内经》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”女子生殖功能的生长发育依赖于肾精的充盛。肾主闭藏，肾精充盛，闭藏功能正常，才能使胎有所养，胎孕乃固。《女科经纶》中提出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”[6]。说明胎儿的生长发育依赖于母体肾精，肾气虚，封藏、摄纳功能失司则胎失所固，发为滑胎。母体胞宫素有癥瘕，或失血过多，气虚运血无力，瘀滞胞宫，冲任损伤，屡孕屡堕。清代王清任首次在滑胎的病因病机中加入“血瘀论”，认为气滞血瘀是导致滑胎的重要原因。《医林改错》云：“子宫内先有瘀血占其地……血既不入胞胎，胎无血养，故小产”[7]。瘀血阻滞经络，胎儿宫内营养供给不足，最终导致流产结局。

1.2 脾肾两虚肾为先天之本，主生长发育，脾为后天之本，气血生化之源。若先天禀赋不足，或房劳多产，肾精虚损，冲任不固，系胎无力，发为滑胎；后天脾胃虚弱，运化水谷无力，气血化生不足，胎失濡养，则发为滑胎。《临证指南医案》言：“胎气系于脾……脾气过虚无所附，堕胎难免矣”。《医宗金鉴》亦云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实”。肾脾先天后天相互充养，肾精充盛依赖于脾胃运化水谷精微，脾胃化生气血又依赖于肾气推动，肾气盛，则气血足，胎孕固。

1.3 心肾不交心主血脉、藏神，为君主之官，神明出焉。心在五行中属火，为阳中之阳；肾主水、纳气，在五行中属水，为阴中之阴。肾与心水火相济，肾水需心火温养。心火下降于肾，则温煦肾阳而使肾水不寒；肾水上济于心，则滋助心阴并使心火不亢。在《傅青主女科》中提到：“胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾。”胞宫通过经脉连于心肾二脏，位于心肾之间，故胞宫之藏泄，实属肾之封藏、心气之动。心肾相济，心血肾精通过胞脉传输至胞宫，胞宫才可正常藏泄，以此维持正常妊娠[8]。心肾之间阴阳、水火的动态平衡失调是心肾不交的本质。肾水所化清气得脾升之助上至心，心火所化浊气受胃降之助下达肾，同时强调了脾胃是心肾相交的重要枢纽。

2 从心脾肾同调论治免疫性复发性流产

2.1 从脾肾论治肾藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本，先后天相互滋生，气血充足才能使胎元稳固。《傅青主女科》载：“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎。”强调妊娠后脾肾同补的重要性。若以脾肾气虚为主，主要表现为少气懒言、神疲乏力、腰膝酸软、屡孕屡堕，方中重用黄芪、白术、山药等健脾益气之品。若以脾肾阳虚为主，表现为畏寒怕冷、手脚冰冷、小便清长，方中重用杜仲、淫羊藿、巴戟天、砂仁等温补脾肾之品。若以脾肾阴虚为主，表现为四肢无力、腰酸痛、舌红少津，方中重用女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋补脾肾之品。若有脾肾两虚兼血热、血瘀，表现为面色潮红、五心烦热、手足心热、舌有瘀斑，可适量加入丹参、黄芩、当归、生地黄等清热活血之药。

滑胎患者多有堕胎史，体质易虚，临床用药常加白术、党参、黄芪、山药健脾和胃，通过补养后天脾胃以充盛先天之气，同时可交通心肾，固护胎元。清代医家吴鞠通提出，对于脾胃虚弱和气血亏虚所致的滑胎，应用小建中汤。《温病条辨·保胎》记载：“每陨胎五、六月者……宜平日常服小建中汤”[9]。李冬梅[10]认为，滑胎主要病机为先天肾气不足，后天脾失健运，患者心理压力较大，因此在补肾健脾基础上，兼宁心安神。闫平[11]自拟补肾安胎饮(桑寄生、菟丝子、续断、阿胶、黄芪、党参)治疗本病，有效率可达93.3%。尤昭玲[12]认为，心肾与胞宫关系密切，重视补肾健脾的同时，还应宁心安神，使心肾相交，胎元稳固。

2.2 从心肾论治肾为先天之本，脾为后天之本。历代医家对复发性流产病因的认识不外乎脾肾，从而忽视心在复发性流产中的重要作用。国医大师夏桂成提出“心不宁则肾不实，心不静则阴不足”的理论，认为心火偏旺可通过“心(脑)-肾-子宫轴”直接影响肾藏精、主生殖的功能。先天禀赋不足，肾阳虚日久，心火衰微，命门虚火上浮，冲任失于温煦，胞宫虚寒，胎元不固，治疗当温补肾阳，方用附子汤。正如《金匮要略》言：“妇人怀妊六七月……腹痛恶寒者，少腹如扇……当以附子汤温其腹”。君火者，心火也；相火者，肾火也。君火旺，则相火下安于肾；君火衰，而相火上居于心。欲居于心者，仍下安于肾，似乎宜补君火矣。故治疗时可适当加以补心火类药如肉桂等。

阴虚日久，阳亢于上，心火炽盛，患者妊娠后出现心烦易怒，口干咽燥，咽喉肿痛，方用育阴汤加熟地黄、黄芩、黄柏滋阴清热，凉血安胎并举。阳虚日久，阳不制阴，无阳则阴无以生，心肾阳虚，患者出现畏寒怕冷、脘腹冷痛、心悸气短，方中可适当加入肉桂、桂枝、杜仲之品温补心肾。屡孕屡堕，患者再次妊娠时易出现惊慌、紧张，焦虑不安，心情急躁，治疗时可加宁心安神之品，如莲子心去心火，茯苓、酸枣仁宁心安神。莲子心据《温病条辨》中记载，其由心走肾，能使肾水上潮于心，还可将心火下通于肾后又返回上升。

肾气虚运血无力，血脉运行不畅，瘀阻胞宫，治疗可选用少腹逐瘀汤，《金匮要略》提出桂枝茯苓丸也可治疗气虚血瘀型滑胎。血脉运行不畅，导致患者心血不足，出现头晕心悸、小腹下坠，面色萎黄，以胎元饮为主方，加以桂枝振奋心阳，补肾的同时亦可加以少量活血化瘀之药如丹参、桃仁、红花等。

2.3 从心脾论治心主血而脾生血，心主行血而脾主统血，心血不足，易致心脾两虚。《薛氏医案》提出：“心主血，肝藏血，脾统摄血液。”心主血，所谓“奉心化赤”，饮食水谷经过脾胃运化，化为水谷精微，水谷之精转化为营气、津液，营气和津液入脉，经心火的作用，化为赤色血液，即“浊气归心，淫精于脉。”若脾虚失于健运，气血化源不足，或脾统血无权，导致血虚而心失所养。患者屡孕屡堕，劳神思虑过度，耗心血，损脾气，易形成心脾两虚之证，临床症见眩晕、心悸失眠多梦、食少便溏、面色无华、体倦无力，应治之以归脾汤加减，方中酸枣仁、茯神宁心安神，白术、黄芪益气健脾。

血液在脉中运行，依赖心气推动以维持通畅，又依靠脾气统摄使血行脉中而不逸出。若心气不足，行血无力，或脾气虚损，统摄无权，可见气虚血瘀，或气虚失摄出血。临床症见妊娠期间阴道少量出血，色淡红或色黯红，面色不华，少气懒言，治以益气化瘀固冲，方用举元煎合当归芍药散加减。若出血较甚者，可加地榆炭、侧柏叶收敛止血；气虚较甚者，重用人参、黄芪大补元气，白术益气健脾；自觉腰腹冷痛甚者，加艾叶温经祛寒。

3 心脾肾与免疫功能关系的现代研究

3.1 心与免疫功能关系的现代研究心主血脉，心气推动、调控血液的生成与运行。血液是维持人体生命活动、精神活动的重要物质基础，免疫器官、免疫细胞和免疫分子的生长发育均有赖于血的营养。血盛则形体盛，血衰则形体衰。血液是免疫系统的重要组成部分，心气充盛，血液充足，才能维持免疫系统功能正常。心主神明，为五脏六腑之大主也。心是人体精神活动的主宰，血是人体神志活动的主要物质基础。“血盛则神明湛一，血衰则神气昏蒙”，说明人体的血脉调和顺畅，精神才能易于安静专一。《黄帝内经》提到：“精神内守，病安从来”，也从侧面说明心主神志功能正常，则机体有较强抵御外邪的能力，机体免疫功能才能正常。

3.2 脾与免疫功能关系的现代研究现代解剖学认为，脾是最大的免疫器官，是细胞免疫和体液免疫中心。现代人结合中医脏象理论和西医解剖学推断出，中医所说的“脾”不仅指消化系统，还包括一切与能量转化和水代谢有关的器官系统或机能结构。脾统血，为气血生化之源，调节全身血液，是产生免疫功能的重要物质基础。“脾旺不受邪”，脾气旺盛，运化水谷精微濡养全身，保证机体营养充盛和能量代谢正常，才能保证机体免疫系统功能正常。现代医学认为，脾脏系数可客观地反映机体免疫器官的发育状况，是衡量机体免疫功能的初步指标[13]。

3.3 肾与免疫功能关系的现代研究肾主骨生髓，骨髓是机体造血器官，是免疫活化细胞产生、分化和成熟的场所，在免疫应答中起重要作用。骨髓中多能干细胞分化成淋巴系干细胞，然后进一步发育成免疫细胞T细胞、B细胞。肾藏先天之精，为正气之根，化生元气，“正气”是机体抵御一切外邪的根本。现代医学认为，“正气”即“免疫力”，表明肾与免疫学有密切联系，肾藏精是免疫功能产生的物质保障。卫气属正气之一，具有护卫肌表，抵御外邪侵袭的功能，多数情况下可抵御病原体的侵袭，起到重要的免疫防御作用。相关研究证实，肾虚与免疫系统、免疫细胞、免疫分子均有联系[14]。现代医学从多方面探讨中医肾的本质及其与免疫的关系，认为中医的肾包括下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的功能，在免疫调节、维持免疫功能的稳定性方面具有重要作用[15]。

4 结语

免疫性复发性流产是妇科常见复杂病、疑难病，其发病机制尚未明确，治疗也存在局限性。中医学认为，心、脾、肾三脏与RSA关系密切，RSA的根本病机是肾虚。肾虚血瘀、脾肾两虚、心肾不交是导致免疫性复发性流产的常见病因。现代医学研究证实，心、脾、肾生理功能对免疫系统及妊娠结局有重要影响。笔者从心肾、心脾、脾肾之间的关系，总结了心脾肾同调治疗免疫性复发性流产的理论机制，并通过心、脾、肾与免疫系统的现代医学研究论证该观点。希望以此为免疫性复发性流产的治疗带来新思路。