曾芳冬，韦佳，郑谅

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

颈性眩晕(Cervical Vertigo)是指因颈椎退行性改变或外伤导致脊椎内外平衡失调，引起椎-基底动脉系统血液循环障碍，使脑部相应区域出现供血不足，进而引起以眩晕为主要临床表现的综合征[1-2]。其主要特征为头颈部前后屈伸或左右转动时突发眩晕症状。该病的发病率约为10%，呈逐年升高及逐渐年轻化的趋势，严重影响患者的日常生活质量与工作[3]。现代医学尚无治疗颈性眩晕的特效药物[4]，多采用扩血管、镇静、牵引、手术等方法治疗[5]，虽能暂时缓解眩晕症状，但其远期疗效并不明显[6-7]。中医治疗本病历史悠久，临床治疗常用针灸、推拿、针刀、穴位贴敷、口服中药等，其中以针药结合法镇痛止眩，治疗颈性眩晕更具优势[8-11]。

杨文辉教授是广东省名中医，曾担任广州中医药大学第一附属医院针灸科主任，从事医疗、教学、科研工作数十载，临床尤擅于运用特殊针法结合中药治疗各类疑难疾病。针对颈性眩晕，杨老基于三才思维，结合《针灸大成》“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”的思想，将针灸治疗的补泻理论与补泻操作手法相结合，总结出三才单式针法，再配合辨证内服中药治疗，临床疗效显著。现将其经验总结探析如下。

1 三才思维的历史回溯

三才，即指天、人、地，最早见于《周易·系辞下》，云：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之。”三才思维是中国传统哲学方法和思维方式，中国古人在认识世界和改造世界的过程中，发现天、地、人之间有密切联系，后将这种思想逐渐发展为一种哲学方法和思维方式，认为万事万物都普遍相联。这种思维融入中医学中，极大促进中医理论和实践的发展。如《素问·宝命全形论》云：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”其“天人合一”思想即是体现之一。此外，《黄帝内经》也基于天人地三才的角度论述了疾病的病因。如《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。”其中脏对应人之中，上对应人之天部，下为地部，即以人体而言，天人地三部之气任一太过或不及均可致疾病的发生，故中医在治疗疾病时强调因天、因地、因人制宜。受“天人地”三才思维的启发，杨老认为临床诊治疾病不仅要从患者整体出发考虑，还要重视天地人的人体空间层次分布与疾病之间的密切联系，应注意“天(时令气候)、人(个体体质)、地(地域环境)”三者存在的差异对疾病的影响。

2 三才单式针法的理论来源

2.1 三才单式针法“烧山火”“透天凉”是传统复式针刺补、泻法的代表，但因其操作手法复杂繁冗、历时长，针刺时穴位深浅难以定位准确，影响疗效[12-13]。杨文辉教授基于《灵枢·终始》实则深取出邪气、虚则浅刺养其脉的思想，结合临证经验，取用“烧山火”“透天凉”由表出邪、由里补虚、调和阴阳的核心[14]，将复式针刺法简化为单式针刺，针刺的虚实补泻手法与针刺深浅层次融会贯通，通过辨证单取“天、地、人”三部之一部行针，总结出“卫荣谷虚实进针，皮肉筋骨针刺”的三才单式针法。

2.2 三因制宜、分辨虚实是主要针治原则《灵枢·终始》记载：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此病者，各以时为齐，故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。”《灵枢·官能》云：“用针之服，必有法则，上视天光，下司八正，以辟奇邪，而观百姓，审于虚实，无犯其邪……故曰必知天忌，乃言针意。”其中“天光”是指日月星辰的运行规律，“八正”指大地8个主要节气的正常气候，中观百姓即是以人为本[15]，可见《黄帝内经》中已用三才思维分虚实作为针刺的原则之一，其具体应用细节表现如下。

天部：《素问·四时刺逆从论》中记载，针刺治疗须遵循“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”的大法，若违背而施之，则会出现“春刺夏分，脉乱气微，入淫骨髓，病不能愈；春刺秋分……又且哭；春刺冬分……又且欲言语”等不良疗效。按照天部针刺，进针深浅则应如《灵枢·本神》所言：“春取络脉诸荥大经分肉之间，甚者深取之，间者浅取之；夏取诸输，孙络肌肉皮肤之上；秋取诸合，余如春法；冬取诸井、诸俞之分，欲深而留之。”

地部：《素问·异法方宜论》云：“一病而治各不同……地势使然也。”其亦提到居住在东方治宜砭石、北方治宜灸焫、南方治宜微针、中央治宜导引按跷，此即论述针刺治疗也应因地制宜。

人部：针刺也应根据人体差异而治，如《灵枢·终始》提出：“凡刺之法，必察其形气。”提出脉实深刺以泻，脉虚浅刺泻邪气而留住精气养脉，更有肥人刺于秋冬、瘦人刺于春夏之说，这些都是针刺应根据人体差异而治的佐证。

杨教授在《黄帝内经》三才思维的影响下，并结合中医整体观念和辨证论治，提出针灸治疗疾病时，需三才兼顾，充分理解时间、空间及人体脏腑、经脉、气血运行之间存在的紧密联系和必然规律，了解三才之禁忌，分辨疾病之虚实，将天地人三才思维贯穿取穴和施针的全过程，从三因中体现治疗过程的整体性与差异性，才能取得良好疗效。

2.3 “天地人”三位一体取穴方法元代窦汉卿《标幽赋》中记载的“天地人三才也，涌泉同璇玑、百会”广为后人所传，如王国瑞《玉龙经》对其注解：“百会在顶，应天主乎气；涌泉在足底，应地主乎精；璇玑在胸，应人主乎神；得之者生，失之者亡，应乎三才者也[16]。”三穴分别在人体的上中下3个空间位置，三者共用可以使得上中下协调、天人地统一，达到调节阴阳，调整脏腑，调理精气神的目的[16]。

杨教授在对三才理念下针刺取穴方法的研究与实践中得此启发，总结在针刺选穴时，根据患者病位上中下三部对应治疗“气神精”的病变辨证取穴，或根据患者“气精神”的病变情况对应获取患者天人地病变部位进行局部取穴等，由此相互转换角度，无外乎天人地三位一体，协调共治。

2.4 针刺应辨明深浅层次，分清虚实《灵枢·终始》首次将穴位进针层次分为天人地三部：“凡刺之属，三刺至谷气……故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故已知谷气也。”其“一刺”是针刺至浅筋膜和深筋膜之间，刺过皮肤为腧穴浅层，为天部；“再刺”是针刺至肌肉浅层，刺达肌肉为腧穴中层，为人部；“三刺”进针入肌肉间隙的深层组织之间为腧穴深层，为地部[17]。《针灸大全·金针赋》又云：“初针，刺至皮内，乃曰天才；少停进针，刺入肉内，是曰人才；又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才。”而《难经古义》则将补泻与分层相结合：“所谓从卫取气者，浅留其针，得气因推下之，使其浮散之气取于脉中，是补之也；从荣置气者，深而留之，得气因引持之，使之脉中之气散置于外，是泻之也。”

杨教授结合多年临证经验认为，从腧穴层面针刺时应辨明深浅层次，分清虚实，遵循虚补实泻原则：虚证者针至天部皮内，得气后，施以重插轻提，旨在“从卫取气”以补；实证者针至地部筋骨，得气后施以重提轻插，旨在“从荣置气”以泻；不虚不实者取人部肉内，施以提插平补平泻，旨在“从谷中取气”，以调节人体气机[18]。

3 针药结合治疗颈性眩晕

3.1 脾肾两虚，风痰不化是颈性眩晕的主要病机颈性眩晕主要以阵发性眩晕、恶心、头昏为主，常伴颈肩部酸痛不适，好发于中老年人，虽然其眩晕主要与椎动脉管受压和血液黏稠度增加进而导致的脑供血不足有关[19-20]。但杨教授认为其本还是在于体虚劳损。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《景岳全书》云：“无虚不作眩。”肾为先天之本，主骨生髓，肾虚则筋骨错乱、脑髓不满；肾水不生肝木，肝虚不柔养颈肩肌肉则局部挛缩疼痛，肝虚生风扰清空则耳目眩晕；脾为后天之本，主肌肉，脾虚肌肉不荣则日久力量变弱[21]。脾虚失运化则痰浊内生，随肝风上窜则作眩。总之，杨教授认为颈性眩晕主要病机是肝脾肾虚，风痰不化，治疗应注意补益气血，疏风化痰通络止眩。

3.2 三才单式针法治疗颈性眩晕的操作方法杨教授认为颈性眩晕为本虚标实，病位在脑，风痰蒙蔽清窍，恢复清气上养取上部穴位，为天部；其病机根本在肝脾肾虚，补益填精取下部穴位，为地部；沟通天地，调理脏腑以养神功能取中间躯干穴位，为人部。三部穴位选定后，实施针刺还应根据虚实而补泻，才能达到标本同治功效，具体针刺处方如下。

3.2.1 取穴天部：百会、大椎、风池、天柱、上星、前顶、神庭和C3-5颈夹脊穴；人部：肝俞、肾俞、中脘、关元、气海；地部：丰隆、三阴交、昆仑、申脉、足临泣。穴位方解：百会属督脉，入脑络肾，可清头目，振阳气，开窍止眩。大椎，《针灸甲乙经》曰：“三阳，督脉之会。”能温经通络、平衡阴阳、安神定志。《针灸聚英·头眩》曰：“头眩，痰挟气，虚火动其痰。针上星、风池、天柱。”三穴搭配神庭、前顶为头部局部取穴，梳理气机，清头健脑。足临泣为胆经腧穴，祛风止痛明目。昆仑、申脉搭配百会、大椎等督脉、膀胱经穴位，可充髓益脑止晕。现代研究也表明，风池、百会、天柱、昆仑、申脉可改善椎-基底动脉之血液供应，足临泣可增加脑血流量，从而减轻甚至消除眩晕的症状[22-23]。C3-5颈夹脊穴可升阳补气、通络止痛；肝俞、肾俞、中脘、气海、关元，补益肝脾肾，益气养血治其本。三阴交健脾调肝补肾，活血通络；丰隆化痰利湿定眩。诸穴并用，上中下同治，天人地共调，肝脾肾同补而除晕。

3.2.2 操作采取俯卧位，进行常规消毒，押手确定腧穴位置，刺手沉肩、垂肘、悬腕，拇指与食指拿捏针柄，配合轻微的翻腕动作，捻转飞针进针，快速破皮，减轻患者疼痛感，降低其对针刺操作的畏惧感，达到“治神与守气”的效果。风池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；颈部夹脊穴沿脊柱方向斜刺 0.3～0.5寸，大椎穴向上斜刺0.5寸，剩余穴位采取常规针刺方法。风、痰为实邪，进针得气后，对风池、上星、神庭、囟会、前顶、足临泣、丰隆穴位针刺至地部，施以重提轻插泻法；补虚取百会、肝俞、肾俞、胃俞、关元、中脘、气海、三阴交，针刺至天部得气后，施以重插轻提补法；剩余穴位刺至人部行平补平泻法。

3.3 中药治疗颈性眩晕针之不及，可药也。本病属于中医学 “眩晕”范畴，其主要病理因素为风、痰、虚。杨教授临床治疗多以针刺为主，中药配合治疗效果更佳。该病多为本虚标实，杨教授具体治疗以辨证施治为主，多采用具有祛风化痰，通经止眩的药物，配合补益药，如钩藤、天麻、川芎、白芷、秦艽、黄芩、山栀、川牛膝、杜仲、桑寄生等。根据患者具体病情所及脏腑经络进行加减：气滞血瘀者可加地龙、当归尾等；病程日久，脏腑气血亏虚者，可加党参、当归等；肾精不足者加熟地黄、山药、山茱萸等。根据患者具体症状加减化裁：颈部疼痛者可加葛根、白芍；夜寐不宁者可加龙眼肉、煅龙骨、合欢皮、酸枣仁等；伴有耳鸣耳聋患者可加用磁石、远志等药物。

4 验案举隅

患者，女，54岁，居住广州，于2019年7月8日首诊。主诉：发作性眩晕伴颈部活动受限5年余，加重1天。患者因工作原因长期低头，近几年开始出现眩晕、耳鸣，偶伴恶心、呕吐等症状，头部活动时症状加重，常反复发作，每次发作持续4～8 d，严重影响日常生活和工作，调换工作岗位后低头时间减少，症状稍有缓解，但仍反复。此次因劳累诱发，经人介绍来诊。刻症：眩晕、耳鸣，头颈部活动时症状加重，伴恶心、呕吐，颈部僵硬感、活动受限，无发热，偶有畏寒，鼻塞流涕，口干口苦，纳差，眠差，二便调。舌淡胖，苔薄黄，脉浮数。查体见颈椎横突旁压痛感明显，旋颈试验阳性，颈椎屈伸、旋转活动受限。颈部X线提示：颈椎退行性变，颈椎正常生理曲度变直。西医诊断：颈性眩晕。中医诊断：眩晕(风热上扰证)。治以疏风清热，化痰止眩，针刺以杨教授的三才单式针法治疗。选穴：天部：百会、大椎、风池、天柱、上星、前顶、神庭和C3-5颈夹脊穴；人部：中脘、关元、气海；地部：丰隆、三阴交、昆仑、申脉、足临泣。

操作方法：先嘱患者采取俯卧位，对天部穴位进行针刺，再采取仰卧位，暴露足腿部与腹部，采取俯卧体位，对人部、地部穴位进行针刺。对风池、上星、神庭、前顶、足临泣、丰隆穴位针刺至地部，施以重提轻插泻法；百会、关元、中脘、气海、三阴交，针刺至天部得气后，施以重插轻提补法；大椎、天柱、神庭昆仑、申脉刺至人部行平补平泻法。施治25 min，隔日1次，3次为1个疗程。

中药处以止眩方加减：天麻12 g，钩藤12 g，半夏15 g，黄芩12 g，白芍15 g，川芎12 g，白芷12 g，秦艽12 g，山药15 g，茯苓15 g，酸枣仁15 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，炙甘草6 g。7剂，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，饭后温服，每日1剂。

2019年7月15日二诊：对患者行3次针刺治疗后评估疗效，患者诉眩晕耳鸣感明显减轻，不再出现呕吐，颈部僵硬感较前缓解，活动受限情况改善，但仍有压痛，纳眠改善，观患者舌象发现舌下有瘀点，结合患者颈部仍有僵硬感，中药选方在原方的基础上再加葛根15 g，桂枝9 g，桃仁15 g。共7剂，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，饭后温服，每日1剂。针刺选穴及手法操作同前。

2019年7月22日三诊，两个疗程后，患者诉眩晕感消失，颈部僵硬感明显改善，可正常屈曲、旋转活动，双侧椎间孔挤压试验阴性，眠可，舌质恢复至淡红，已无畏寒、鼻塞流涕症状，又患者因工作多感劳累乏力，予针刺选穴及手法操作同前，中药予原方基础加减：天麻12 g，钩藤12 g，半夏15 g，黄芩 12 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，山药15 g，茯苓15 g，当归15 g，葛根15 g，党参15 g，柴胡15 g，炙甘草 10 g。予7剂中药巩固疗效。先冷水泡30 min，再小火煮30 min，饭后温服，每日1剂。另嘱患者若无不适无需复诊。

半年后随访，患者诉仅复发过1次，但症状轻，休息后可自行缓解。后再间隔1年电话随访，患者诉已更换工作，眩晕未再复发。

按语：《黄帝内经》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也。”患者发病于七七之年，冲任已虚，气血已亏，肾精衰少。肾藏精主骨生髓，肾虚则骨节不荣、髓海不满，再加肾虚肝失“罢极”，长期低头肌肉劳损失濡养，则颈部气血不畅，僵硬不适。肾虚火不暖土，又岭南多湿热困脾，则中焦失运见纳差、酿湿蕴痰，化热则口干口苦，脾胃不和则营卫不利，易感外风致鼻流清涕。外风合肝虚内风，挟湿痰上逆，犯胃则恶心、呕吐；扰乱头窍，清空失养则眩晕耳鸣。舌淡胖，苔薄黄，脉浮数为脾肾两虚，风痰夹热之象。故治以补肾健脾，祛风化痰开窍，兼清余热。此病在下焦为肾精虚，中焦为脾虚痰湿，上焦为脑窍失养，故针刺采取杨老天人地三才单式针法，中药以止眩方加减。方中杜仲、牛膝、白芍补益肝肾，山药健脾，茯苓、半夏去湿化痰，天麻、钩藤平肝熄风，白芷、秦艽祛除外风，再加酸枣仁宁心，川芎活血，黄芩清热，甘草调和诸药。如是针药结合，标本兼治，共奏补虚化痰，祛风止眩之功，故收获良效。

5 结语

颈性眩晕是指由于颈椎及其周围软组织器质性或功能性病变压迫椎动脉或刺激交感神经引起大脑供血不足而导致眩晕的一类疾病[24-25]。本病为本虚标实之证，因久虚内伤、痰湿阻络，致清窍失养而发眩晕，病位在脑，与脾、肾脏腑功能失调密切相关。杨文辉教授认为当注重治病求本，以调理脾肾，疏风化痰止眩为原则，且注重补益先天和后天之本。唐代孙思邈在《备急千金要方·孔穴主对法》有言：“针灸而不药，药不针灸，尤非良医也。”足以体现针药并用的重要性。杨文辉教授三才单式针法与中药结合治疗颈性眩晕思路与方法独到、操作简单、疗效显著。