王桂娟，刘福晓，谢韶妍，龚丽，曾纪斌

广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518100

糖尿病足是指糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和(或)下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织[1]。根据研究显示，我国 50 岁以上的糖尿病患者，糖尿病足溃疡的发病率高达8.1%[2]，且有14%～24%的患者需要截肢[3]，糖尿病足患者年病死率高达11%，截肢患者高达22%[4]，由此可见中老年人糖尿病足发生率高、截肢率高、病死率高，是糖尿病最严重的并发症之一。中医认为本病属于“脱疽”范畴，明代陈实功著《外科正宗》指出：“凡患此者，多生于手足，故手足乃五脏枝干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣黑色侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活。”可见脱疽之难治。

曾纪斌教授为广州中医药大学硕士研究生导师，深圳市名中医，从事糖尿病临床工作30余载，勤读古书，善于临证思考。曾纪斌教授遵仲景“若五脏元真通畅，人即安和”，认为消渴病脱疽证型复杂，虚实夹杂，结合《理瀹骈文》云：“气血流通即是补。”治疗消渴病脱疽应当“以通为用”，使脏腑气血通畅，方可安邪扶正，事半功倍。其运用“以通为用”论治消渴病脱疽，疗效显著。笔者有幸于跟诊中耳濡目染，收获良多，现将曾教授“以通为用”治疗消渴病脱疽的临床经验总结如下。

1 宣通营卫

消渴病脱疽多由皮表受邪而起。《素问·皮部论》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开。”邪气从皮毛而入，随之入经络、血脉、脏腑等，疾病早期若能阻断邪气深入，方可阻断病势，及时转归痊愈。消渴病脱疽病位在局部皮腠，可损及肌肉、血脉。《素问·五常政大论》云：“汗之则疮已。”消渴病脱疽早期若稍加发表之药宣通营卫，开其腠理，一可逐邪外出，二又可使之不继续侵袭肌肉血脉以致传变入营血分，邪毒内陷，损及脏腑。《卫生宝鉴》载：“宜以苦温之剂，温经散寒则已，所谓寒致腠理，以苦发之，以辛散之，宜以托里温经汤……腠理开，寒乃散，阳气伸，大汗出，后肿减八九分。”治疗痈疽所用的托里温经汤中以发表药为君臣，强调使用“苦温”发散，用麻黄、防风、升麻、葛根之品走太阳、阳明，太阳经走表，主皮毛，阳明属胃，主肌肉，宣通营卫即为通和太阳、阳明两经，直达病所。曾纪斌教授在临床上喜加两三味风药宣通营卫。风药是指具有风的特性的一类药物，可轻扬疏散，升发，性温或平，味辛、苦或甘[5]。风药以其强劲的透散轻扬之力走窜肌表以逐邪外出，营卫方可宣通，即可起到“攻病宜早，达邪务尽”的效果。李东垣述：“轻可去实，麻黄、葛根之属是也，六淫有余之邪，客于阳分皮毛之间，腠理闭拒，营卫气血不行，故谓之实，二药轻清，故可去之。”《疡科心得集》云：“患在偏僻之处，气血罕到，药难导达。”而风药质轻清扬，且多为辛味能散能行，可走上部以顺肺气之清宣，其宣散肺气之力又可固护卫表。张朝晖运用调肺法治消渴病脱疽，运用肺朝百脉、宣发肃降的功能，使用桔梗、白芷为肺经的引经药，领其他药物直接、迅速地到达病所[6-7]，桔梗、白芷亦为风药之属。

《伤寒论》云：“疮家，身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉。”指出疮疡之病不可发汗，现代临床上亦少用发汗解表之品，此乃误解，仲景所言“不可发汗”，是指基于汗血同源，气血亏虚又重发汗，气血无以化生滋润周身则发痉加重病情，则疮疡难愈。曾纪斌教授在临床上常引《外科全生集》：“开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也。滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？且毒盛者反受其助，犹车粟以助盗粮矣。”强调宣通营卫之法对治疗消渴病脱疽的重要性及必要性，莫要盲目一味温补。宣通营卫本质是为推动气血运行，气血周流全身，得其道而行，所以宣通营卫使用风药当“适可而止”。《证治准绳》载：“凡治疮疡，不审元气虚实，病在表里，便服败毒、流气等药，必有失误，盖败毒散发表药也，果有表证，止宜一二服，多则元气损，毒愈盛，虽有人参亦莫能补……止宜一二服。”警示发表不可过多，过多乃因气血虚耗而毒邪内陷生变。故宣通营卫应当以气血流利为首要，此乃气血得守则汗法得功。曾纪斌教授首辨气血与邪气之偏盛，酌情早期3剂中药加入风药以宣通营卫，药味及药量视气血盛衰而定，临床多用麻黄3 g轻宣营卫，酌加桂枝、白芷、葛根、升麻，若邪气盛，加透骨草、伸筋草、忍冬藤、蝉蜕、僵蚕等药，加强药物透皮走表，直达病所。

2 清通毒邪

《诸病源候论·风病诸候上》云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。”现代医学多认为病原菌感染为“毒邪”，从糖尿病足感染患者的皮肤软组织分离出来的病原体多见金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等[8]，临床上根据敏感菌及药敏结果应用抗生素，即可精准“攻毒”。但抗生素多为寒凉，若再投以大队苦寒之品清热解毒，必会败坏胃气，则气血无以复生[9]。曾纪斌教授认为清通毒邪本意为通利二便以给毒邪出路，使毒邪无以阻碍气血流通，正如《外科正宗》所云：“内热甚者，量加消毒清剂；便秘燥者，必须通利相宜；使脏腑得宣通，俾气血自流利。”《说文解字》中解释：“量，称轻重也。”“量”即斟酌考量“消毒清剂”的使用，陈实功此处并非言必须加用清热解毒之品，而在前面加一个“量”字，由此可见，一是不可妄投苦寒药物，二为使用清热解毒之品需谨慎考量药味及药量。另外陈实功倡导使用“清剂”以消毒邪，而非大苦大寒之品峻猛攻下。《疡科心得集》云：“况攻毒之剂，必先伤脾胃，反损元气。”元气内伤，胃气无生，溃口难长，甚至内攻脏腑，即“若专治其疮，复伤生气，吾未见其生者”。若便秘燥屎内结，陈实功云“必须”通利，相比较于“量加”“必须”二字强调大便通畅的必要性。《证治准绳》载张洁古云：“治疮之大要，须明托里、疏通、行荣卫三法……流通者，治其内之外……内之外者，其脉沉实，发热烦躁，外无赤痛甚，邪气深于内也，故先疏通脏腑，以绝其原。”二便通利使脏腑疏通则毒邪无藏身之所，配合少量风药宣通营卫，毒邪亦疏泄而出，使得表里通彻，正如《外科全生集》载治疗阴疽使用麻黄、炮姜、肉桂，称“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣”。《冯氏锦囊秘录》云：“其毒小者，气血自然能溃能收，不必忧治。大而重者，气血恐难任之，必假药力佐助气血，以营运逐毒之本。”二便通利则腑气通，可辅助气血旺盛流利荣润周身，气血自然有力逐毒，毒即消散。曾纪斌教授每每细问患者二便情况，告诫笔者但求二便通利即可，若患者大便溏泄、小便清利，不可再行攻通之法，达到“通利为度，首尾俱要闭而不结，通而不泄，得脏腑和平，表里透彻”之效。曾纪斌教授临床喜用虎杖和黄连解毒通便，虎杖经证实可抗菌消炎[10]，另外还可抑制α-葡萄糖苷酶以调节糖代谢[11]，黄连中的小檗碱成分也被证实有抑菌、抗炎、降血糖作用[12]。

3 化通湿气

岭南地区多湿热，病患多易夹杂湿邪，湿性重浊下趋且黏滞。《黄帝内经》论：“伤于湿者，下先受之。”若有湿邪流注下肢则脱疽多缠绵难愈，病程延长。消渴病患者本有阴虚，津液耗伤，若夹湿邪发为脱疽，湿气阻遏津液输布及气机的通畅，则阴虚更重，应“以通为用”化通湿气，恢复津液的正常运行，切勿使三焦闭阻。脾主运化，脾阳被湿邪困遏，则气血生化无源，脾主肌肉，若湿邪不化，脾胃运化无以恢复，水谷精微无以宣发至病所，则无法红润肌生，脱疽难愈。若辨证消渴病脱疽患者有湿邪为患，湿在下，则以通利小便为法化通湿气，法仲景予五苓散类方。五苓散中以茯苓为君健脾运化水湿，淡渗开水湿的去路，稍加辛温之桂枝振奋阳气，湿邪得阳助始运，则水道通畅，水湿从小便去。曾纪斌教授遵张仲景论治痰饮病“当以温药和之”，认为湿邪需加“温药”化通湿气，此因湿邪为患易伤阳气，脾阳最易受伤。李东垣述：“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣。”是故化通湿气本质上是为恢复脾胃运化，解除郁遏，通调津液气血，促疮口早愈。

4 畅通气郁

消渴病脱疽患者见疮口破溃，臭气熏人，疼痛难忍，多精神紧张，每遇患者换药多眉头紧锁，面露难色，有甚者恐惧难以入眠。曾纪斌教授指出，治疗消渴病脱疽要重视畅通气郁，重视心、肝两脏。心藏神，《类经》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”《素问·灵兰秘典》称心“主明则下安。”若心不藏神，神明无以清明，则“使道闭塞而不通”，形体“大伤”。且心主血脉，可流注全身以营养滋润，脱疽无气血润泽，肌肉难生。消渴病者本有气血津液运行失调，若加之肝郁气滞，疏泄失常，更致气血津液运行无道，难以濡养四肢百骸，加重脏腑虚损，故变生诸症，可见肝气郁结，气机不畅，气郁血滞，气血不得流利通畅，脱疽内陷生变难愈，可见使心通明、肝气舒对消渴病脱疽的恢复有重要意义，临床上曾纪斌教授重视畅通气郁，若见消渴病脱疽患者情志不舒者加荔枝核以行气开郁，荔枝核可散滞气，且其成分中α-亚甲环丙基甘氨酸具有降血糖的作用，血糖控制稳定有利于消渴病脱疽疮口的愈合，荔枝核油还可抗氧化，提高超氧化物歧化酶活性[13]，有助于消渴病脱疽患者血糖控制，减少氧化应激，改善血液循环。若患者夜寐不安，加合欢皮以“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。若疮口疼痛甚者加金铃子散，其中延胡索与川楝子，中药药理研究表明有显著的镇痛、镇静作用[14-15]，两药合用，气通血畅，疼痛自止。

5 消通瘀血

消渴病脱疽患者多见老年人，《灵枢·营卫生会》云老者“气血衰，其肌肉枯，气道涩”。王清任在《医林改错》中也指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”老年人气血亏虚，无力推动，脉道壅塞停而为瘀。《诸病源候论》载：“夫消渴者……其病变多发痈疽，此坐热气，留受于经络不引，血气壅滞，故成痈脓。”消渴病患者阴虚燥热，加之年老气血亏少，津液输布不畅，脉络瘀阻，气血运行不畅，精微物质无以运行至肢体，肢体缺血、缺氧，减慢脱疽疮口的愈合过程。《血证论》曰：“瘀血者，既与好血不相合，又与好血不相能。”故需要消瘀血，通血脉，为医者必以活血化瘀以推陈出新，气血新生通行流利。曾纪斌教授认为“瘀血”贯穿于消渴病脱疽的始终，瘀血阻络是糖尿病并发症发生的主要病机，消通瘀血使气血调达，脏腑安和则变证少。临证倡导治疗消渴病脱疽全程应用姜黄、牛膝以活血化瘀，扩张血管以通利血脉。梅希等[16]发现对比生理盐水灌胃的糖尿病足溃疡模型小鼠，使用姜黄素灌胃组的丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平下降，超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性提高，白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)下降、新生毛细血管数密度降低、创面愈合率高，提示姜黄素具有抗氧化应激的作用，可减轻炎症反应，促进创面血管新生，加快糖尿病足创面愈合。牛膝为使，活血行滞，又能引药下行直达病所，牛膝的有效成分牛膝多糖具有抗氧化活性[17]，牛膝的蜕皮激素类及皂苷类化合物成分经研究证实能降低体外血栓素A2、内皮素、MDA、环氧化酶-2的水平并上调内皮型一氧化氮合酶和SOD的活性，可抗氧化应激，改善血液流变学和发挥有效的抗炎作用[18]。若见患者疮口疼痛，新生肉芽组织不鲜活，再加乳香、没药行气活血止痛，消肿生肌，又可杀菌消炎促进溃疡面愈合[19-20]。若见疮口缠绵难愈，曾纪斌教授多用虫类药物如地龙、全蝎、蜈蚣以通络，加强消通瘀血。如叶天士云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”虫类药物走窜全身气血通道，则瘀血自消，气血宣通，新肌立长。其中全蝎有抗菌、抗炎及保护受损神经的作用[21]。

6 补通气血

《灵枢·天年》载十岁“血气已通”，二十岁“血气始盛”，三十岁“血脉盛满”，四十岁“皆大盛以平定”，五十岁起脏腑“衰”“虚”“焦”。可见人体生长壮老已就是气血“通-盛-滞-衰”的过程[22]，消渴病脱疽患者多见老年人，气血本已滞衰，精微物质缺乏，脉道枯涩，加之气虚无力推动，日久不通。曾纪斌教授认为将消渴病脱疽患者由“滞衰”转为“通盛”是治疗的关键所在，若纯通“滞”而不补“衰”，气血仅可通一时，脉道通而内无精微，如沟渠无水，挖渠亦是徒劳无功，气血终将持续耗竭，衰败更甚。以补可达“通”，血气通盛则可生肌，否则气血持续滞衰，终将难以保肢。《疡科心得集》强调“速用补剂”，早期通法驱除亢盛之邪实，使有形邪实无以存留血脉，宜速以补代通，促气血新生，血气充盈脉道，不仅邪实难再次侵袭壅滞脉道而为害，且周身组织得血气之渗灌，脱疽之病所秉水谷精微之气则生。《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得秉水谷气，气日以衰，脉道不利。”恢复气血通盛当重视脾胃，方能使四肢“秉水谷之气”，基于仲景“存胃气”思想，曾纪斌教授认为补通气血即是保养胃气以补气生血。成无己著《伤寒明理论》云：“药之所以能胜邪者，必待胃气施布……胃气不能施布，虽神丹其能为效也。”遵张仲景“存胃气”之法以保养胃气，胃气得养则正气得生，充养机体，保留生机，即《脾胃论》所说：“欲实元气，当调脾胃。”时时以顾护胃气为先。《外科正宗》称：“治当大补，得全收敛之功……盖疮全赖脾土，调理必要端详……得土者昌，失土者亡。”陈实功认同朱丹溪所云：“痈疽因积毒在脏腑，非一朝夕，今发于外宜以标本为治，当先助气壮胃，使根本坚固。”认为脱疽者“元气本虚”，使用补托之法辨证使用十全大补汤、黄芪人参汤、托里清中汤、人参养荣汤、圣愈汤、托里温中汤、香砂六君子汤、补中益气汤、加减八味丸等，此乃“托里则气血壮而脾胃盛”，则“脓秽自排，毒邪自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”，若不予补法，则“真气虚而死矣”。曾纪斌教授认为消渴病脱疽前期经宣通营卫、清通毒邪、化通湿气、畅通气郁、消通瘀血等外邪及病理产物已被铲除，脉道已通畅，当使气血充盈脉道，法当健脾以生气补血为主，即可达到清代王维德著《外科全生集》所云：“脾健则肌肉自生。阳和转盛，红润肌生。”

另外，曾纪斌教授认为补通气血一定要注重“温通”，重视温补阳气，阳气不足则无力推动气血运行。《素问·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”可见阳气充足可助通，曾纪斌教授喜用黄芪温通气血。另外重视艾灸的运用，曾纪斌教授常配合隔蒜灸治疗消渴病脱疽，选用涌泉、足三里、太溪、血海四穴，注意避开患处皮肤，每穴灸两壮，以皮肤红晕，患者自觉微微发痒为度，不可使皮肤烫伤发水泡，并提倡贵在早灸，全程使用灸法。对于灸法的使用，启发于《外科正宗》，陈实功称灸法“治一切痈疽恶疮”，并强调“灸胜于用药”，灸法可“拔引郁毒，透通疮窍，使内毒有路而外发”，认为“至痛时方佳”，详细描述了灸法的壮数、位置、艾炷的大小、效果、禁忌等。《立斋外科发挥》《疡科心得集》《外科枢要》《医宗金鉴》《医学入门》《冯氏锦囊秘录》均论述灸法治疗痈疽，痛或不痛及脓成或未成均应灸，通过灸法可透毒邪而出。艾叶性温，温通皮腠肌理，振奋阳气，一可透邪外出，二可温养气血。药理研究表明艾灸可杀菌消炎。李晓娟等[23]证实艾灸可引起炎症因子IL-10、TNF-α、i-NOS、天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-1表达下调，促进活性巨噬细胞对吞噬细菌的杀灭清除。另外，艾灸燃烧发出红外光谱可以渗透到表皮、结缔组织、血管、神经系统，同时能激活腺苷三磷酸，还有艾灸的热效应可以增加施灸部位的血流量，所以艾灸可以调节神经-免疫系统，给细胞供能，起到温阳行气活血的作用[24-25]。

7 结语

狭义通法为通利二便，广义通法为通利气血津液以调和脏腑功能[26]。现代医家彭培初也提出“不通乃百病之源，凡病唯求于通”的观点[27]，以通为用是维持“元真通畅”的状态，通脏腑经络气血，以求气血充盈，邪气不生。《素问直解》详细描述何为通法：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上升，中滞者使之旁达，亦通也；虚者补之以通，寒者温之以通，无非通之之法也。”故通法不仅可用于阻滞，寒热虚实皆可用，调和气血亦属通法。曾纪斌教授认为以通为用，最终求的便是气血之调和。《冯氏锦囊秘录》总结痈疽：“盖由气血不和而致病，岂可更令气血不调而增病乎！”故消渴病脱疽当以通为用，辨证强调辨别气血与邪气之盛衰，“存胃气”为宗旨。一求气血道路通畅；二求气血得其道而行，运行有序；三求气血生化有源，充盈通路，最终达到“疏其血气，令其调达，乃至和平”的状态。