黄禾青，陈文文，陆海艳，代红雨

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学附属东方医院，北京 100078

臁疮，现代医学称为下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)，是一类常见的慢性创面，在所有类型的下肢溃疡中有70%属于VLU[1]，占我国每年新发静脉疾病的1.5%[2]，常缠绵难愈，病程甚至长达数年至数十年，并伴随疼痛、渗出、下肢肿胀、异味等，严重影响患者正常生活，少数尚有癌变可能[3]。

代红雨教授师从中医外科名家唐汉钧教授、张燕生教授，从事中医外科临床工作25年，专研慢性创面修复，对臁疮的治疗有着丰富的经验，今试总结老师经验如下。

1 综合辨证，内外有别

目前，临床普遍认为，臁疮的发病及难愈原因与“虚”“瘀”“邪”“腐”[4-6]有关。“虚”“瘀”为本，“邪”“腐”为标，“邪”以“湿”“热”为主。治疗时多主张根据创面情况分阶段，给予不同治法[7]。代红雨教授在继承前人认识及广参同道经验的基础上，结合临床实践，认为对于臁疮的辨证治疗，应采取整体辨证与局部辨证相结合的方式，内治法与外治法由于须关注的重点不尽相同，并且内服药与外用药的吸收、作用机制有异，故采用的治疗原则未必一致。

临床诊疗中发现，臁疮患者整体全身证候与其创面局部表现并非全都处于相同阶段，有创面脓腐偏盛而全身证候“湿”“热”也较显者，也有创面脓腐盛而患者整体“虚”的表现突出者，于后者在治疗时外治法仍需以祛腐、拔毒为原则，而内治法则应以补虚外托为法。且臁疮患者本身即存在“虚”“瘀”之本，内治法“补虚”“化瘀”应贯穿始终，或益气、或健脾、或补肾、或强筋，临证参照患者舌、脉、症及创面情况，酌情加入利湿、清热之药纠集成方，补虚常用药如生黄芪、炙黄芪、山药、白术、杜仲、鹿角胶、龟板胶等，在创周肿胀、炎症反应明显时应避免助热之品，可酌加清补之品如沙参、麦冬等；活血化瘀常用药如地龙、蜈蚣、丹参、鸡血藤、生山楂等。而外治法则始终注重拔毒、调节炎症反应，观察创面转至肉芽红润鲜活、渗出物黄稠淡腥、创周肿胀已除时，则知创面已进入正常的愈合过程，可生肌收口而愈。

2 审病求因，重补肝肾

从古籍记载中可以看出，古人对臁疮发病的脏腑虚衰主要责之于“肾”。如《外科集验方》认为：“夫臁疮者，皆由肾脏虚寒，风邪毒气外攻三里之旁，灌于阴交之侧，风热毒气流注两脚，生疮肿烂[8]。”《仙传外科秘方》也认为：“此证久年不愈者，多是肾水虚败下流[9]。”《外科枢要》则言“盖因饮食起居，亏损肝肾，或因阴火下流，外邪相搏而致”[10]，认为其与“肝”的虚损也有关。

现代医学将臁疮归为下肢慢性静脉功能不全的并发症，其与静脉瓣膜功能不全、小腿肌肉泵力不足等引发的持续静脉高压有关[11-12]。中医认为，肝主筋，为“罢极之本”“筋，肉之力也”[13]。小腿肌肉泵力功能不足当属于“筋”病的范畴。而现代胚胎发育学认为，人体血管、肌肉皆由中胚层发育而来[14]，系属同源，故静脉瓣膜功能不全也可归属于“筋”的范畴。肾为“先天之本”，主生长发育，二者发育不良、功能障碍与“肝”“肾”密切相关。

代红雨教授从中医学理论出发，结合现代医学研究，认为臁疮的本“虚”在于肝肾所主之“筋”的先天功能不足，故内治法中重视补肝肾、强筋力的治疗，具体方药常以独活寄生汤、左归丸、右归丸、龟鹿二仙胶化裁应用，十分强调胶类药物的应用。

3 重视创周，巧用箍围

中医外科对于溃疡创周的观察由来已久。在对肿疡初起时，就有辨肿的专门诊法，通过对肿的颜色、温度、范围大小、肿势高低、软硬程度、伴随感觉等来判断肿疡的性质及预后。对溃疡创周的观察属于对辨肿的一种延续，对于溃疡的诊、治有重要意义。中医古籍对创周组织的观察，多涉及肿胀程度、颜色、软硬程度等，将之称为“根盘”“根脚”“护场”等[15]。这与古代中医外科疾病多伴随感染因素相关。根盘能够反映局部正邪交争的状态，其局部气血的充盛亦有围困、抵御病邪的护卫作用[16]。而现代临床实践观察发现，慢性创面也普遍存在创周组织改变[17]，发生这种变化的具体机制尚不明确。

VLU多由静脉淤积性皮炎发展而来[18]，其创周皮肤组织通常有严重的色素沉着，甚至存在肿胀、湿疹等皮炎急性发作的表现。既往研究证明，静脉壁内皮细胞受损、慢性炎症反应是导致VLU的关键[19]。VLU的创周和创面基底部都存在曲张的浅静脉和异常的毛细血管迂曲扩张，且其创周组织的微循环存在障碍，局部血流灌注减少，组织缺氧[20]。另一方面研究则证实，VLU创周组织有单核-巨噬细胞浸润[21]，且与细胞凋亡相关的因子表达过剩[22]，与创面情况相似但稍弱。由此可见，臁疮创周的改变与微循环障碍、慢性炎症反应有关，且可能与溃疡的状态也有很大的相关性，与临床所见相符，即创周色素沉着、皮炎的减轻与创面缩小好转往往伴随进行。

目前，对于创周组织的干预治疗尚不普遍。中医外科对肿疡有“箍围”的干预思想，将药物涂覆于患处，且边界须大于肿势范围，中间常留一处空白，以防邪气太盛而走散、使邪气聚集而内消或从“留顶”处破溃排脓[23]。而慢性创面的创周，虽未专门论述，但在对具体疾病治法时也有所描述和应用。如《刘涓子鬼遗方》言“宜收毒散外贴四畔，中心用治肉血药贴无害”[24]。代红雨教授在治疗臁疮时重视对创周组织的观察和干预，通过对创周组织的颜色、肿胀程度及范围等变化判断创面是否有外延、扩大的趋势，创面炎症反应是否控制得当等，并在治疗上效法箍围思想，强调外敷药物需尽量覆盖创周组织可见改变的范围[25]。

4 通因通用，管理渗液

创面渗液是反映创面状态的重要指标，也是影响创面愈合不可忽视的重要成分。不同伤口、不同阶段的创面渗液都有所不同。创面愈合分为炎症期、增生期、修复期[26]，一般认为急性创面渗液主要产生于炎症期，创面渗液中包含很多创面愈合所需的生长因子，可以促进创面修复，但慢性创面中的多种蛋白酶、促炎因子、氧化应激产物等会阻碍创面的愈合，甚至浸渍周围皮肤组织[27]。

臁疮往往伴随较多的渗液。一方面，可能是因为创面是一个长期炎症反应的结果，毛细血管增生、血管壁通透性增加等使得渗液产生增多；另一方面，慢性下肢静脉功能不全的患者存在静脉血液回流障碍和淋巴回流障碍，导致渗液的吸收减少。代红雨教授通过总结临床实践，认为臁疮的渗液一方面是其慢性炎症反应的表现，另一方面也是机体对静脉高压造成的一系列局部微环境改变做出的一种代偿性反应，与中医“提脓祛腐”的治法相似。“痈疽之得脓，如伤寒之得汗”[28]，是一种载毒外出的途径。故对于臁疮的治疗，采用“通因通用”的原则，应用拔毒、提脓、祛腐的中药，使“湿”“热”“瘀”之邪得以借由渗液的形式排出体外，临床治疗中也发现，在经过拔毒祛腐治疗之后，经过一个渗液增多的阶段，臁疮创面原来的创周紫暗肿胀、创面肉芽灰白、异味明显等情况明显改善，且愈合速度明显加快。

但在应用拔毒祛腐治疗的同时，也应注意防止过多的渗液浸渍创周组织。故治疗时用药方面于外用方中加入收湿、燥湿的药物，用法方面未采用适合渗液管理的剂型，如洗剂、夹纸膏等形式，并适当安排换药频率。

5 多法并用，防治结合

代红雨教授提倡在臁疮的治疗时对创面变化需动态观察，可多种方式结合应用，如创面渗液过多时以熏洗疗法与外敷药物相结合的方式减少渗出液对创面及创周组织的影响；抓住创面愈合时机，在创面肉芽已转鲜活之后适时采取点状植皮等加速创面愈合；在治疗的过程中，配合缠缚压力治疗[29]和下肢肌肉训练，改善静脉回流；在溃疡预后也建议继续口服中药以针对“虚”“瘀”之本，预防溃疡的再次复发。

6 验案举隅

虞某，男，37岁，2019年10月17日初诊。患者两年前右下肢胫骨前皮肤因外伤破溃，初如1元硬币大小，后未愈合，范围逐渐扩大，间断于当地医院普外科换药治疗，无明显好转。曾口服四妙勇安颗粒，自觉下肢冷，遂停用。现症见：右下肢3处溃疡，分别为6.0 cm×5.5 cm，2 cm×2 cm，2.0 cm×1.5 cm，边缘不规则，表面覆盖灰黄色坏死组织，渗出大量黄浊脓液，气味臭秽，偶有渗血，创周肿胀，伴有皮肤色素沉着、角质增厚、皲裂，范围约17 cm×27 cm，右下肢肿胀、小腿疼痛剧烈，影响行走和睡眠，口服洛索洛芬钠片止痛，形体肥胖，小便有泡沫，大便每日1行，成形不干。舌紫暗，苔白腻，脉滑。既往有高血压病、2型糖尿病、慢性肾功能不全、高脂血症、高尿酸血症病史。下肢静脉彩超：右股总静脉瓣膜功能不全。西医诊断：下肢静脉性溃疡。中医诊断：臁疮(湿浊瘀阻证)。

外治以提脓祛腐为法，给予复方黄柏液淋洗创面，继而外敷蛋黄油膏(蛋黄5枚、地榆15 g，白芷15 g，紫草10 g，蜂蜡50 g，芝麻油250 g)掺八二丹，覆盖范围超过创缘3 cm；予弹力绷带缠缚病侧小腿；每两天换药1次。内治以利湿化浊、活血化瘀为法，四妙散合桃红四物汤加减：桃仁10 g，红花10 g，熟地黄20 g，全当归15 g，赤芍15 g，川芎15 g，川牛膝20 g，苍术15 g，生白术15 g，薏苡仁30 g，黄柏 6 g。14剂，颗粒冲服，每日两次。

2019年10月31日二诊，创面范围较前缩小，部分创缘浸渍，肉芽淡红，渗出淡黄色分泌物，量大，气味略腥，疼痛减轻，倦怠乏力；舌仍略暗，苔薄白，脉缓无力。外治先予复方黄柏液淋洗创面，继而仿夹纸膏法，取两张油纸，根据创面形状合大小修剪，以三棱针分别刺8～10个孔，将蛋黄油膏夹于两张油纸之间，敷于创面，范围超过创缘3 cm；弹力绷带缠缚病侧小腿；每两天换药1次。内治以补益肝肾、托毒外出为法：桑寄生10 g，杜仲10 g，山萸肉15 g，山药10 g，菟丝子10 g，独活10 g，地龙10 g，鹿角胶10 g，黄芪30 g，牛膝15 g，生薏苡仁10 g，白术30 g。21剂，颗粒冲服，每日两次。

2019年11月21日三诊，创面继续缩小，两处较小者已愈合，大者基本愈合，渗出淡黄澄清分泌物、量适中，无特殊气味，无浸渍、无肿胀，诉乏力倦怠减轻，疼痛明显缓解、基本不影响行走，停用洛索洛芬钠片；舌淡暗，苔薄白，脉缓无力。给予外涂臁疮油(地龙15 g，五灵脂15 g，苏木5 g，红花15 g，姜黄10 g，白芷15 g，乳香10 g，没药10 g，血竭10 g，山茶籽油250 g)，创周色素沉着区域涂红灵酒(当归、肉桂各30 g，红花、川花椒各15 g，冰片10 g，白酒500 mL)，每天1次；弹力绷带缠缚病侧小腿。内服药在前方基础上加陈皮10 g。14剂，颗粒冲服，每日两次。

经治疗后疼痛进一步减轻，小便泡沫减少，继续随症内外治结合治疗半月后溃疡愈合，无明显疼痛，行走如常，尿蛋白(-)。继续内服中药1个月，以补益肝肾、益气养血为主。随访1年溃疡未复发。

按语：本例患者下肢静脉性溃疡2年，基础病复杂。湿浊瘀阻，阳气不达肢体末端，若一味清热利湿则有凉遏之弊，温通活血则恐助湿热。因此，治疗时应局部辨证与整体辨证相结合，局部辨证以湿、腐为主，整体以虚、瘀为主。初诊时局部给予复方黄柏液外洗，解毒收湿，以丹药提脓祛腐，使湿浊瘀毒借创面渗液外出，外用药膏解毒敛疮，化瘀止血，并采取箍围法，覆盖范围超过创缘3 cm，更有利于箍束疮毒、调动局部气血，配合弹力绷带缠缚施压，促进下肢静脉回流；以内服药调理整体，利湿化浊、活血化瘀。二诊时创面经过大量渗出，坏死组织已脱落，露出淡红色肉芽，渗出物由黄浊臭秽转为淡黄淡腥，提示毒腐已祛，停用八二丹，由于渗液多，将外用药制成夹纸膏，避免浸渍，利于渗液引流；内治法方面，患者久病体虚、长期蛋白流失、下肢静脉瓣膜功能不全，又经提脓祛腐治疗损耗气血，应重补肝肾，鼓足正气，托毒外出。三诊时创面基本愈合，较为稳定，给予外用臁疮油、红灵酒活血生肌、通络止痛，内服方药继续以补益肝肾、托毒生肌为主。经过两个月治疗，患者溃疡愈合，行走如常，可以正常工作。

7 结语

臁疮是常见的慢性创面，严重影响患者正常的工作和生活。代红雨教授强调，部分患者创面脓腐显著、整体状态却以“虚”为主，应重视局部辨证和整体辨证的区别；臁疮的发生以“虚”“瘀”为本，“邪”“腐”为标，其中本“虚”在于肝肾所主之“筋”的不足，故内治法应重视补肝肾、强筋力，而 “邪”“腐”不仅在创面，创周组织也存在相应改变。故临床治疗应重视干预创周组织，并且换药中注意管理渗液，载毒外出的同时避免浸渍；适时联合熏洗、点状植皮、压力治疗等多种疗法，达到促进愈合、防止复发的目的。