张明珠，任献青，刘华，朱荣欣，姜盈盈，苏杭

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000；4.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380

儿童慢性咳嗽是指咳嗽为唯一症状且咳嗽病程超过4周，胸部X线片未见明显异常者[1]。中医学文献中关于咳嗽的论述很多，对于慢性咳嗽，依据其临床表现，多认为应属“久咳”“久嗽”“顽咳”等范畴，其基本病机为肺脾肾三脏虚损，阴常不足，与万全“四不足”学说内涵契合，探讨如下。

1 万全“四不足”学说与小儿慢性咳嗽

《诸病源候论·久咳嗽候》记载：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”[2]。《医源》云：“咳嗽之因，大要有三：一由气之滞而不宣；一由气之逆而不顺；一由气之虚而不固”。认为“气滞、气逆、气虚”乃咳嗽的主要病机。而气之宣发肃降与肺脾肾三脏密切相关。肺司呼吸，肾主纳气，脾主生气。肺为气之主，肾为气之根，脾为肺金之母，为气血生化之源，故肺脾肾三脏患病均可致咳。慢性咳嗽迁延日久，肺脾肾三脏虚损，其主要病理因素为痰热和燥邪[3]。燥邪伤人，首犯肺卫，燥性干涩，易伤津液；热淫于内，耗气伤阴，故肺虚、脾虚、肾虚、阴虚乃慢性咳嗽的主要病机。而“四不足”乃是万全在钱乙“脏腑虚实辨证”和朱丹溪“阳有余，阴不足”的基础上，结合自己的临床实践，提出小儿“肺常不足、脾常不足、肾常虚、阴常不足”，高度概括了小儿不足的体质特点，与慢性咳嗽病因病机相契合。

2 小儿慢性咳嗽病因病机

2.1 肺常不足，娇脏易伤肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛；肺为脏之长，主气司呼吸，主宣发肃降，主通调水道，主治节。钱乙在《小儿药证直诀》中述“五脏六腑，成而未全，全而未壮”[5]。《温病条辨·解儿难》亦云：“肌肤嫩，神气怯，易于感触”[6]。肺为娇脏，“娇脏易遭伤”，故肺先天常不足，腠理不密，肌肤疏薄，卫外不固，后天易遭四时六淫之邪气侵袭，“肺常不足”乃小儿特有的生理特点，亦是肺系疾病的病理基础。肺气不足，表卫不固，易受外邪侵袭，肺受邪宣降失常，发为咳嗽。若素体禀赋不足，肺气更虚，外邪侵袭后正气不足以祛邪外出，致正虚邪恋，咳嗽经久难愈；久咳不愈，耗伤肺气，致肺气愈虚，终不离“肺常不足”之体质根本。

2.2 脾常不足，土不生金《育婴家秘》云：“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”[7]。此脾之不足乃因小儿为纯阳之体，生机勃勃，发育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之小儿饮食不慎，常损伤脾胃。正如《育婴家秘》云：“况小儿脾常不足，非大人可比，幼小无知，口腹是贪……视大人犹多也”[7]。脾将人体摄入之水谷化生为精微物质，上输于肺，化生气血，输注全身，保证人体各种生理活动的正常运行，同时通调水道，防止水液凝聚停滞，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”[8]。脾生肉，肉生肺，脾属土，肺属金，脾肺母子相生，经络相通。脾胃健运，助肺益气，方能为肺提供源源生机，促进宗气的形成，宗气生成充足，则一身之气充沛，正如《杂病源候犀烛·咳嗽哮喘源流》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”[9]。故久咳之为病，肺脾不足常相互为根。正如《丹溪手镜》曰：“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽”[10]。《症因脉治》亦云：“饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成气虚咳嗽之症也”[11]。

2.3 肾水干涸，浊烁肺金肾主水，主纳气，为气之根，肺主通调水道，主气司呼吸，为气之主。肾与肺子母相依，金水相生，阴阳互资，肾气蒸腾气化之清轻者经脾上达于肺。肺之通调水道功能亦可将精微下滋于肾，两脏共同维持人体气机升降出入及水液代谢的有序运行[12]。《医述·咳嗽》曰：“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏而呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而根实在肾”[13]。肺肾两脏金水相生，肺阴亏耗，不能输布津液下达于肾，而肾水既亏，水不制火，则浊烁肺金，久咳不愈。

2.4 阴常不足，肺亡津液《格致余论》云：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足……可见阴气之难于成，而古人之善于摄养也”“有形之后，阴精难成”[14]。属阴的精血是生命活动的物质基础，因其不断消耗，易损难复，则阴常不足[15]。阳常有余乃是由于精血亏损、伤伐过度所产生的虚火，阴虚阳亢，则百病丛生。一方面小儿肺常不足，肺主气属卫，肺气亏损，必会导致卫外不固，玄府空虚，则人体抗邪能力不足，易遭外邪侵扰，故多发表证、实证，常治以汗法、下法、清法、消法等，若祛邪太过，则易耗气伤阴[15]。另一方面，小儿乳食不节，若恣食肥甘，或贪凉饮冷，食积化热，耗气伤阴，致气阴两虚。《小儿药证直诀》曰：“久嗽者，肺亡津液”，津液愈伤，阴愈伤，燥火愈盛，而肺喜润恶燥，则久咳不愈。

3 小儿慢性咳嗽证治

3.1 肺常不足——益气固表，补肺散邪治疗小儿久咳，在遣方用药时也要将“肺常不足”贯穿始终。小儿体质“易寒易热、易虚易实”，肺为娇脏，更不耐寒热，故选方用药时应在扶正补肺之基础上，中病即止，勿用过寒过热之剂。曾世荣《活幼口议》曰：“所言牙儿及婴儿咳嗽难治之者，盖为初生血气微弱，五脏未充，肌体未固……不可强生攻治，妄吐妄下，妄汗妄补，皆令儿疾转盛，不惟无益，甚有伤害”[16]。此肺常不足体质患儿临证常见汗出恶风，面色白，舌质淡，苔薄白，脉浮数，方选玉屏风散。玉屏风散中黄芪为君，既能补肺气，更善益气固表；白术益气健脾益胃，平补三焦；防风解表发汗、祛风邪，正如《医宗金鉴》曰：“惟黄芪能补三焦而实卫，为元府御风之关键，且无汗能发，有汗能止，功同桂枝……所以防风得黄芪，其功愈大耳。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。邪去而不复来，此欲散风邪者，当依如屏，珍如玉也”[17]。

3.2 脾常不足——培土生金、健脾化痰《医学心悟》曰：“久咳不已，必须补脾土以生肺金”[18]。《石室秘录》言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”[19]。中焦运化失司，必致痰饮留肺。《医门法律》曰：“痰饮之患，未有不从胃起者矣”[20]，“病痰饮者，当以温药和之”。故久咳患儿若痰饮为患，应以温化痰饮、健运脾胃为法。此体质患儿，临证常见久咳不止、食少纳呆，咳多有痰，痰白清稀，患儿多面色白无泽，舌淡苔白边有齿痕，方选二陈汤。二陈汤中半夏辛温，开胃泻肺、祛湿行水之要药，能消痰涎，开胃，健脾，降肺气；橘红善理气化痰，消食导滞，功居于诸治痰药之上；茯苓性甘淡平和，功善健脾燥湿，通利水道，使痰生之无源；甘草为使药，调和诸药。临证亦多见因脾胃积热而咳久之患儿，加焦山楂、神曲、麦芽等消食化积之品亦多做醒脾之用。

3.3 肾常虚——金水相生，滋肾益肺《素问·五常政大论》言：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上”[7]。临证见肺肾阳虚而致咳嗽、气短、自汗出、形寒肢冷、舌质淡红苔白；或干咳无痰、五心烦热、舌红少苔，脉沉细。因肾阴不足，阴不济阳，水不制火，虚火上炎而致久咳，应用同治肺肾之“金水相生”之法。《石室秘录》曰：“肺得命门而治节”[19]。若见久咳以肺燥阴亏为主证时，滋阴降火乃为治疗之法，常用六味地黄丸加减。方中重用熟地黄为君药，滋阴补肾；臣药以山萸肉，补养肝肾，山药脾肾双补，既补肾之阴精，又补脾以助后天化生之源；佐以泽泻利湿泄浊，防熟地黄之滋腻；牡丹皮清泻相火，制山萸肉之温涩，茯苓健脾利湿，配伍山药补脾健运。全方六味药合用，补泻兼施，泄浊有利于生精，降火有利于养阴[21]。《医方论》云：“此方非但治肝肾不足，实则三阴并治之剂”[22]。临证常加五味子敛肺止咳亦滋肾，阴火不旺则燥气不升。若见以肺气虚冷、肾阳亏虚为主证时，重在补气温肺，但同时应佐以补肾阳之药，如补肺温阳之蛤蚧、补肾温肺之核桃仁，以助肺生气，此乃“子母同补”，使其宣则能使阳守于外，降又能下引肾[23]。

3.4 阴常不足——益气养阴，生津润燥此证患儿，多见咳嗽气喘，咽喉燥痛，时见午后潮热，头晕目眩，动辄汗出或盗汗，睡时打鼾，舌质红，苔少，脉细数，治宜益气养阴、生津润燥，方选玉屏风散合沙参麦冬汤加减。吴鞠通《温病条辨》云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”[5]。玉屏风散乃益气固表之方，两方合用气阴双补，温润并用，肺脾肾三脏同治，可使卫表固密，脾胃健运，肺气肃降。方中黄芪补肺脾之气，实卫固表；白术益气健脾健中焦；防风走表祛风邪；沙参、麦冬甘寒，清热润燥，滋养肺胃之阴；玉竹甘平滋肺阴、天花粉甘寒，清热止渴除烦为臣药；佐以扁豆健运中焦脾胃而助运化；桑叶清肺润燥；甘草健脾和中。诸药合用，共奏滋养肺胃阴分，生津润燥之功。

4 病案举隅

柴某，女，4岁10个月，2021年4月27日初诊。主诉：反复咳嗽4年余。患儿自8月龄患支气管肺炎后，常反复咳嗽，每次持续1个月余，偶有发热及咳痰。近4年来，每个月咳嗽1～2次，冬春季节尤为频繁。现咳嗽半个月余，可闻及喉间痰鸣，晨起及夜间咳甚，无发热，面黄，易汗出，易外感，纳食不佳，眠可，大便偏干，2～3日1行，小便可。舌质淡红，苔白厚，脉细，指纹淡。中医诊断：小儿慢性咳嗽，肺脾气虚证。治则：补肺固表、益气健脾。处方：玉屏风散合二陈汤加减。药用：黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，焦山楂 20 g，白屈菜10 g，浮小麦10 g，炒莱菔子10 g，决明子20 g，炙甘草6 g。14剂，日1剂，水煎服。二诊，患儿咳嗽较前明显改善，无咳痰，但仍未痊愈，饮食改善，便可，眠可，舌淡红，苔薄白，上方去决明子、莱菔子，加杏仁10 g，余药同前，14剂，日1剂，水煎服。并嘱其合理喂养，多食青菜，适当锻炼。半个月后随访，咳嗽已除。

按：该患儿易汗出，易外感，卫气不足，辨为肺气虚；纳食欠佳，面黄，辨为脾气虚。小儿生理特点为“肺常不足”“脾常不足”。肺主表，外邪侵袭，首当其冲，若脾胃虚弱，土不生金，肺卫失养，腠理疏松，稍有风寒即侵入机体。机体抵御外邪之力减弱，对邪已入里者，无力祛邪于外，故而反复外感。方用玉屏风散合二陈汤，治以益气固表、补肺健脾，加焦山楂、莱菔子消食导滞，白屈菜清肺止咳，浮小麦益气止汗，决明子润肠通便。二诊时，患者咳嗽较前减轻，但未痊愈，仍间断咳嗽，大便可。加杏仁止咳平喘，予以行气降气之法，余药同前。准确识病机，辨病位，坚持肺脾同调来治疗此案，令气血充盈，肺脾强盛，从而御邪于外而不得病，使机体重新恢复稳态。