姜洪叶，李昕潼，邓秀敏，王佳喆，刘世巍

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.天津市滨海新区中医医院，天津 300451

肾性水肿归属于水肿范畴，是由于各种肾脏疾病导致体内排钠排水功能失常，水钠潴留，发病初期表现为眼睑及颜面部水肿，随之发展为全身性水肿，并伴有血尿、蛋白尿等异常[1]。西医主要以利尿剂、激素及免疫抑制剂等进行治疗，虽然治疗初期效果较好，但后期有经济代价高、不良反应多、易反复发作等缺点[2]。中医药通过完善的理论知识指导疾病治疗，根据不同的个体进行辨证论治，进而提高临床疗效，同时减少不良反应的发生。中医学认为肾性水肿与古代“水”“水胀”“风水”等病名相关，病理因素主要责于阳气不行，水液输布失常，其与玄府郁闭、三焦失于气化密切相关[3-4]。因此，真武汤治疗肾性水肿的关键在于通玄启肾，气化三焦，温煦元阳，蒸腾气化，布散津液，以消水肿。

1 玄府的形态与功能

1.1 内外玄府，相互贯通“玄府”首见于《黄帝内经》，“玄府者，汗空也”(《素问·水热穴论》)。古时玄府多指汗孔，乃狭义之玄府。经过后世医家不断进行理论深化，玄府理论得到演变与发展，其中以金代刘完素最为著名。“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”(《素问玄机原病式·六气为病》)，刘完素对《黄帝内经》所述玄府进行了新的拓展和延伸，人之形体皆是由玄府构成，气液升降出入皆由玄府所主，内外相联，相互贯通。从结构上看，玄府有内外之分。外玄府指汗孔、气门、腠理、鬼门、皮毛等，如“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名腠理者，谓气液出行之腠理纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也”(《素问玄机原病式》)。外玄府布散于周身表面，是掌管气液升降出入的精微通道。脏腑、经脉、骨髓、肌肉等属于内玄府，脏腑所属之玄府具有双向渗灌气血的作用，其相当于脏腑的“门户”，气液由此升降出入，渗于内则濡养五脏六腑，注于外则入经脉之中并散布于络脉，从而流于四肢以滋养肌肉、骨髓等[5]。内外玄府之间相互贯通，依赖全身气机流行推动从而促进二者物质及信息的相互交流与转换，气机调畅，开阖有序，则气血、津液、营卫、精神运行畅通无阻，环周不休，生生不息。

1.2 开阖启闭，气液流行近年来，随着医家的不断探索和总结，玄府理论得到了进一步完善和升华。张子洋等[6]认为玄府有狭义与广义之分，前者指人体之汗孔，仅用于排泄汗液，广义玄府包括了遍布于人体内外的微观孔窍及其通道结构。罗再琼等[7]进一步阐述和扩展了玄府的内涵，其主张玄府具有广泛性、微观性、开阖性、通利性的特点，发挥着流通气液、渗灌气血、调理阴阳的作用，提出“玄府”闭塞为百病共有的基本病机。具有温润、滋养作用的营卫、气血、精气、津液等营养物质都属于气液范畴，外可以滋润四肢百骸孔窍，内可以濡养脏腑经络骨髓，结合现代研究，其还包括身体内水湿、痰饮、浊瘀等各种病理产物[8]。《医略十三篇》曰：“玄府者，所以出津液也。”玄府是气液升降出入的“门户”与“通道”，玄府以通为顺，贵开忌阖，启闭有序，气液流行，营行脉内，卫护脉外，阴阳和合。若玄府郁闭，气液出入失常，脏腑组织失于濡养与滋润则可导致目盲耳聋、鼻不闻臭、舌不知味、手足不能运用等，皆因“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者，皆升降出入之通利也，玄府有所闭塞，不能为用也”(《素问玄机原病式》)；水湿、痰饮、浊瘀结聚于体内，影响气机正常运行，气不行津而加重病理产物的积聚，病久则津液难以流通，进而使病情缠绵难愈。

2 三焦的形态与功能

2.1 形分虚实，升降有序“三焦”一词源于《黄帝内经》，关于“焦”字的含义，有虚实之分，即有形与无形。“焦”作“膲”时，为体内脏器，是有形之物；“焦”从火论，为无形之气，能腐熟水谷。《素问·金匮真言论》曰：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳。”指出三焦为有形之属，为六腑之一，同样有“传化物而不藏”的特点。在部位上分为上焦、中焦、下焦，上焦为横膈膜以上，中焦处于脐以上横膈膜以下，下焦在脐以下。正如“三焦者，指腔子而言……胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦”(《医学正传·医学或问》)。三焦为“有名无形”之论首见于《难经》，“心主与三焦为表里，俱有名而无形”“三焦主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外府也”。认为三焦是无特定形状的脏腑，归属于运行诸气的孔窍及通道，包括宗气、卫气、营气等，以上诸气散布全身，充斥人体上下内外，以维持正常生理代谢活动。三焦以通为顺，人体之气皆是由此升降出入，道路畅通，则气机斡旋有序，推动气血、津液运行以濡养五脏六腑和四肢百骸，如“三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此”(《中藏经》)。三焦之气根于下焦之元气，以升为健；散于上焦心肺之气，以降为顺；源于中焦脾胃之气，枢机为要。三者气机互通，合则实为一气，气机升降有序，出入有常，则三焦通畅，元气内守。

2.2 水火通行，总司气化三焦中焦字上“隹”下“灬”，《说文解字》云：“隹，鸟之短尾总名也。”“灬”为在下之火，其本义为将鸟置于火上烤，现被引申为阳热蒸腾气化水液，布散洒陈，内渗脏腑经络，外达毫毛肌腠[9]。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”水谷精微的化生与布散依赖三焦气机的升降，水液随胃气而降，脾气升清，转归于肺，通过肺气的宣发肃降，外以滋润四肢百骸，内以濡养五脏六腑。三焦兼有水火两性，既是运行水液的通道，又是游行相火之腑，可称为“水火之腑”[10]。如《医门棒喝》记载：“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微……相火足，气化行，则水道通利而清浊不混。”李时珍在《本草纲目》序言中提出：“命门为相火之原，天地之始，藏精生血，主三焦元气。”元气，是人体最根本也是最重要的气，是生命一切活动的物质基础本源与动力。右肾为命门，元气根于命门，通过三焦别入十二经络而至五脏六腑，故元气的正常运行输布依赖命门的充养和三焦的通畅，正如“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”(《难经》)。肾为“水火之脏”，三焦为“水火之腑”，一脏一腑，二者相辅相成，共同维系阳气蒸化和水液输布的正常秩序。三焦总司气化，司，“掌管”之意，根据部位划分为上、中、下焦，分别有其各自的气化功能特点。上焦心肺输布气血，从上往下，由内向外，如雾露弥散，温养全身脏腑组织；中焦脾胃腐熟运化，肝胆疏泄，气机升降，水津四布；下焦肾与膀胱蒸腾气化，大肠传导糟粕，小肠分清泌浊，主司二便。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”(《灵枢·营卫生会》)。

3 玄府、三焦“整体观”

玄府有内、外之分，二者相互贯通，是气血、津液、营卫、精神、气机升降出入的通道，具有开阖启闭的功效，故有“门户”之称。玄府闭阖功能正常，则各种精微物质及病理产物出入有序，精微渗于内则营养全身，浊邪散于外则正气存内，邪不可干。若玄府郁闭，通利失司，从而引起气机升降出入紊乱，气液输布失常，邪独留于内，损耗正气，百病由生，如《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦是流通水谷精微和津液的通道，具有通行元气和总司气化的作用，随气机的不断运动联系五脏六腑，调节机体正常功能活动。玄府与三焦在结构上相互连通，在功能上也是紧密联系的。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤、脏腑之纹理也。”此“腠理”属于外玄府，是三焦在体表的终末结构，形态大小较三焦更为微观，三焦通过其灌注元真之气以滋养肌肤孔窍[11]。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”此“腠理”为内玄府，存在于五脏六腑最细微处的结构，分属于三焦的各个脏腑汇聚的气液精微最终均开口于内玄府，通过内玄府的正常开阖启闭而散布周身。因此，内、外玄府是三焦在体内与体表的“孔窍”，气液流行通过三焦的气机升降，最终抵达于玄府，二者共同维系气液的运行与输布。若玄府郁闭，三焦气化失司，则气血不行，营卫不和，津液不通，甚则神机错乱，进而变生他证。

4 玄府闭阖逆乱，三焦气化失司是肾性水肿的关键病机

肾性水肿属中医水肿范畴，在《黄帝内经》中多有相关阐释，如“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿……名曰风水”“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立……其色黑”。肾性水肿多由肾阳不足，蒸腾气化无力，加之外邪侵袭，壅塞玄府，水液难以化气，故聚而成湿，泛于体表。五脏六腑皆有玄府，肾亦有之，肾玄府是肾孙络的终末分支，形态更为微观，依赖肾阳的蒸腾气化调控机体全身水液的代谢平衡[12]。肾藏精，主水，为水脏，肾玄府相当于肾之“门户”，而肾阳为主管此“门户”启闭的“钥匙”。若肾阳不足，必定会影响肾玄府的开阖功能，当肾玄府只开不阖或开多阖少，精微不固，下泄太过，则表现为血尿、蛋白尿等；若肾玄府郁闭，津液不通，化为水浊，停于肌肤，则表现为水肿。《景岳全书·命门余义》云：“一阳之元气，必自下而上，而三焦之普濩，乃各见其候。”肾阳根于元阳，元阳乃元气所化，元气濡养全身，依赖三焦气机升降，三焦通畅，元阳温煦，肾阳充足，玄府启闭有序，水液得以布散周身，则无水肿之虞。《四圣心源·水胀》云：“气不离水，水不离气，气滞则水凝，水积则气聚。”由此可知，正常津液运行与气化密切相关，气行则津布，气滞则津停，从而化生痰、饮、水、湿诸邪。三焦气化总管一身之气机，其除了与肾阳的蒸腾气化有关，也离不开肺气的宣发肃降，脾胃之气的升降有序等。凡会影响气机调畅运行，必然会导致三焦气化失司，升而不得升，降而不得降，从而引起津液气化失常，布散失司，病而由生也。因此，肾性水肿的发生与玄府开阖、三焦通利密切相关。

5 真武汤“通玄启肾，气化三焦”治疗肾性水肿

肾性水肿的病理因素与水湿内停密切相关，病机主要责之肾阳不足，气化失司，玄府郁闭。有学者提出发表利尿、和枢利尿、温里利尿等治法，但因肾性水肿病程较久，伤及肾之元阳，故临床上多用温里利尿法，其中以真武汤最为常用[13]。真武汤源自医圣张仲景《伤寒论》，书中有2处条文提及，太阳病篇和少阴病篇各有一处。原文82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲辟地者，真武汤主之。”原文316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此两处条文病机皆属于肾阳亏虚，水湿泛滥，区别在于前者是发汗太过损伤少阴之阳而成，病程较短；后者是少阴病日久，邪气渐深，肾阳日益损耗，病程较长。此方治疗水肿疗效确凿，病机契合，尤其适用于肾性水肿。《伤寒明理论》谓：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”方中以附子为君，其性剽悍，走而不守，辛甘大热，辛热以散结开玄，以助气液环行全身，甘热以温阳行水，上通心阳，中温脾阳，下补肾阳，外助卫阳，三焦同治，内外并重。如《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”茯苓药效平和，味甘而淡，甘以补中焦之气，淡以渗下焦湿邪，中、下二焦共治，祛邪兼以扶正，利水而不伤正气，使湿无所聚，饮无所化，痰无所生；水本在肾，水制在脾，水标在肺，脾恶湿，得阳则运，白术甘温以补中焦，苦温以燥湿，土旺以制水泛，清气则升，精微上奉，浊气下除；生姜味辛性温，走而不守，络以辛为泄，可入血走络，使络通而复其用[14]，外以通玄府、开肌腠、启孔窍，上以温肺散寒，中以温胃行水，下助附子温阳祛寒，鼓舞内之三阳，令水湿从表而解。三者同用，共为臣药，以开上焦之郁，行中焦之滞，通下焦之闭，开玄荣府，通利三焦，则气血通，阴阳和。佐以芍药，苦酸性微寒，酸以入肝，养血柔肝，疏泄肝气，布散水液，上达使心气宣通，肺气宣降，下达使脾气健运，肾气开合有度，从而保证水液的正常运行、输布、排泄，小便得以畅通[15]。如《神农本草经》记载：“芍药主邪气腹痛，除血痹、破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”芍药通过肝气疏泄有度，通利三焦气机，气行则水行，使水湿从下焦而去。芍药与附子相配，凉热并行，酸收辛热，一散一敛，一刚一柔，养阴并于温阳，祛寒结而助阳和，使邪水去而真阴不伤，取其“善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷”之意。