王俞铧，王雨鸽，许静茹，赵倩文，孙建慧，韩增银，王盼，刘文静，刘启泉

河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北 石家庄 050011

腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irrita blebowel syndrome，IBS-D)是临床上常见的一种功能性胃肠病，主要表现为持续或间歇发作的腹泻、腹痛，或伴有腹部不适及排便习惯的改变，电子结肠镜检查未发现解剖异常。根据患者临床表现，IBS-D可归属于中医“泄泻”“腹痛”范畴。IBS-D的具体发病机制尚未明确，现代研究认为，内脏高敏感性、胃肠动力紊乱、脑-肠轴功能异常、神经免疫相互作用、肠道菌群失衡、继往胃肠道感染等是可能的相关机制[1]。此外，其发病和加重受自然环境、饮食习惯、生活方式和社会心理等因素的影响。IBS-D 病情迁延难愈，可严重影响患者生活质量和工作效率，消耗大量医疗资源，造成经济负担。用频数分析提取IBS-D的病性要素发现气滞、气虚的频次较高[2]。目前尚无能够完全控制IBS-D的方法，西医多以对症治疗为主，中医药在改善患者症状、控制病情方面有良好疗效。

刘启泉，主任医师，教授，博士研究生导师，首届全国名中医，河北省名中医，首批全国优秀中医临床人才，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘教授从事临床、科研、教学40余载，擅长治疗消化系统疾病，对IBS-D的治疗有独到见解。《医参》云：“气以胆壮，邪不可干。”刘教授认为胆腑调畅气机与IBS-D的发生有密切关系，胆为少阳，升发阳气，为寒热枢纽，胆与肝相表里，共主防御，胆司决断，调和五志，胆为腑，助消化。若胆失疏泄，气机不畅，则气血运行乖乱，进而导致IBS-D的发生、发展。

1 从胆认识IBS-D的发病

1.1 枢机不利，清浊异位导致IBS-D刘教授认为，人体的生理活动和病理改变受四时节气的影响，在寒暑更替、节令变换之时，IBS-D更容易发病或加重，而胆为少阳枢纽，主阳气开阖，又主节令变换，能调节寒热，与IBS-D的发生发展有密切关系。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官。”“中”的甲骨文字形像旗杆，上有旌旗和飘带，旗杆正中竖立。帝尧时期，天文官通过“立中测影法”观察太阳运行规律，确定二分二至，故胆有授时的作用，主二十四节气更移，是调节人体生化节律的关键脏腑。从解剖位置来说，胆依附于肝，联通肝脏与肠腑，胆有枢纽的作用；胆汁生于肝，藏于胆，分泌时间和量的多少受胆的调控，胆有调节的作用。IBS-D患者对外界环境变化更为敏感，发病受寒热影响较大，倏寒忽热会引起腹痛、腹泻加重，故IBS-D患者病情随节令变化明显者当从胆论治，提高机体对温度变化的适应性。

随着科技快速发展，人们对冷饮、冷气的依赖更伤阳气。胆内寄相火，主阳气升发，《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆。”五脏六腑需得到胆气的鼓舞，气血周流方能调畅而不病，胆阳不升，则脏腑阳气不升，饮食难化则聚而生痞，水津不布则下注成泻，IBS-D从胆论治是以调畅气机为基础。胆气是阳气升发的伊始，胆气不升，则清阳不升，清浊异位，泄泻乃成。正如李东垣所言：“胆气不升，则飧泄、肠澼不一而起。”因此，若IBS-D患者中兼见心下澹澹、嗌中介介、唾液频多等胆气虚的表现，需要补胆之阳气。

1.2 胆主决断，疏泄过旺造成IBS-DIBS-D的主症为痛、泻，内脏高敏感性是IBS-D这一特征的重要机制。内脏高敏感性是指引起内脏疼痛或不适刺激的阈值降低，内脏对非伤害性刺激产生不适并对伤害性刺激反应过激的现象。IBS-D患者对食物变化及外界刺激的敏感性超过常人，当进食生冷、油腻、辛辣等食物或饮食物种类变化时，机体应激超敏，胃肠拘挛而动，腹痛、腹胀、腹泻等情况随即发生，这与胆疏泄过旺，失于决断有关。胆有帮助机体抵御外邪的能力。《素问·奇病论》曰：“肝者中之将也，取决于胆。”胆与肝互为表里，亦有将军之性，当外邪侵犯人体时做出相应防御反应。《素问·经脉别论》言：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”胆司勇怯，胆气盛则勇，正气胜邪而不病，若胆气过旺，判断失误，则鲁莽无谋，内脏高敏感型IBS-D就是胆防御过激的一种表现，其形成与免疫反应异常有关。胆囊中储存并浓缩的胆汁在机体对外界细菌、病毒的免疫应答中起到激活和加强的重要作用，可以维持肠道菌群平衡，维护肠上皮细胞稳定。实验小鼠相关胆汁酸信号流被阻断后，可出现不同程度的抗病毒能力下降、死亡率升高的情况[3-4]。数据统计显示，有25%的IBS-D患者中存在胆汁酸代谢异常[5]，这类患者腹泻情况相对严重，符合内脏高敏感型IBS-D的特点。刘教授在治疗时常注重调达胆气，柔胆补土，缓解胆气过旺、防御过度的问题。

1.3 胆助脾胃，运化失司加重IBS-DIBS-D患者除腹痛、腹泻外，通常合并有上消化道症状，如烧心、早饱、恶心、呕吐等。《读医随笔》言：“六腑无此胆汁则失其传化之能。”即强调胆与消化吸收、大便传导的关系。从五行属性来说，肝胆属木，胃肠属土，胃土需要木气疏泄方无壅滞之害，胆气疏泄，有助于胃的受纳，胆寄少火，助胃腐熟，胆汁输于小肠，有助于饮食物在肠的进一步消化吸收。胆汁是吸收脂质必不可少的物质，胆气虚，胆汁分泌不足，脂质难以有效分解，进入肠道后则不能被小肠绒毛所吸收，所处非位，化为湿浊，而成泄泻，故临床常见 IBS-D 患者有进食油腻后排便次数增加，甚则食即腹泻的特点。从气机升降来说，《医学求是》言：“脾升胃降，有赖少阳之转枢。”少阳转枢之气是中焦气机升降的基础，少阳运则中轴转，胆气滞则中轴不灵。胆有助脾胃运化的作用，胆气下降有助于大肠的传导，若胆失和降，疏泄异常，少阳之邪遏逼阳明，则糟粕难容，故便滑溏。这与胆汁酸的生理作用有关。研究证明，胆汁酸有胃肠激素的作用，参与 IBS-D 在内多种胃肠道疾病的发病，可以促进结肠运动，并影响排便次数、大便性状、腹痛等症状[6]。胆具有消化功能，助中焦腐熟之功化生气血，脾胃化生气血受胆气的调控和资助，两者生理上相互滋生，病理上互相影响。因此，刘教授认为IBS-D伴有上消化道症状者，当注意调和胆胃。

1.4 胆调情志，七情刺激诱发IBS-DIBS-D是现代医学心身疾病的一种，患者心理状态、社会环境与IBS-D的发生发展密切相关，称为IBS-D的社会-心理因素，属于中医学的“情志致病”。刘教授认为愤怒、惊恐、焦虑、抑郁是诱发IBS-D的常见情志因素，这4种情志刺激都与胆有密切关系。《素问·宣明五气》曰：“胆为怒。”怒是胆的病理表现。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”因胆为甲木，怒则胆气过盛，木旺伐土，而成泄泻，木气做仗，而致腹痛，泻后木气泄，故而痛减。《临证指南医案》言：“惊则伤胆。”《素问·举痛论》曰：“惊则气乱，恐则气下。”胆气乱则胃肠功能紊乱，腐熟、吸收、泌别清浊功能失常，气下则清阳不升，水谷精微不能随脾气而运，故见腹胀、腹痛、腹泻。心胆气虚或痰热内扰，胆失决断，犹豫不决、紧张不安、忧虑烦躁、坐卧不宁，甚则出现心慌、出汗、尿频等自主神经症状的焦虑表现。胆主少阳，阳气精则养神，若胆气不足，生发无力，阳气亏虚，则出现心境低落、思维迟缓、意志活动减退等抑郁的表现。研究表明，92% IBS-D患者的临床症状表现与其抑郁焦虑状态呈正相关[7]。《中藏经》曰胆“能喜怒刚柔”，可以表达多种情绪，因此导致胆失决断所产生的情志病变有七情混杂、复杂多变的特点，这恰是胆气不和、决断失司在情志方面的主要临床特征，也是区别于其他脏腑情志病变的关键[8]。刘教授在临证治疗时重在补益胆气，使少阳畅达。

2 调胆以治疗IBS-D

2.1 疏肝利胆，理气止泻气机郁滞是IBS-D的重要发病机制，而胆为少阳枢纽，主气机开合，对全身气机调节起重要作用，重在疏利。胆依附于肝而生，胆与肝同气相求，胆的生理功能和病理状态受肝的影响，在临床治疗中应当疏肝利胆，肝胆同治。少阳胆经不利，厥阴肝气郁滞，用柴胡、黄芩配伍，柴胡升肝以解少阳结气，黄芩降胆以清相火逆气。选用枳壳、八月札、佛手、香橼、陈皮、青皮等疏肝理气，白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急。IBS-D气机郁滞明显，腹痛较为严重，有泻后痛减特点者，常伴有脾虚的表现。刘教授用痛泻要方为基础加减治疗，痛泻要方具有柔肝补脾、祛湿止泻的作用。临床试验证明，痛泻要方通过调节肠道菌群、参与脑肠肽分泌、影响内脏敏感性，有缓解IBS-D患者腹痛、腹泻等临床症状，改善患者不良情绪，提高患者生活质量的作用[9]。胆气郁结日久而化火者，属气火，火郁发之，用升麻或连翘以清热解毒，因其气味轻清，有通达之性，兼能开宣郁热。胆气疏泄有司，少阳枢轴灵动，脾胃运化正常，木土安位，泄泻自止。

2.2 清胆化痰，除湿止泻IBS-D湿热明显者，是气滞津停，水液运行不畅，聚而生湿，日久郁而生热，凝炼成痰，痰留脾胃，则食少纳呆、脘闷不舒；溜于肠腑，则大便稀溏、泄下不爽；蒙蔽胆腑，则决断失司、疏泄异常。是以胆病气滞常夹湿热痰郁，当化痰清热以利胆。刘教授治疗湿热蕴阻型IBS-D时常在温胆汤、蒿芩清胆汤、茵陈蒿汤的基础上加减用药。蒿芩清胆汤主治少阳湿热，能清胆利湿，和胃化痰，青蒿清透少阳邪热，为胆腑引经药，竹茹化胆胃痰热。《本草思辨录》曰：“竹茹主少阳之腑热。”二者相伍，入胆经清热化痰，胆清则气转。茵陈清热利湿，半夏燥湿化痰，一温一凉，行清热之功又免寒凉伤脾。若IBS-D患者舌红，苔黄厚腻，口干口苦者，是肝胆火旺，用龙胆草除肝胆之郁热，能清肝退热，凉胆泻火。李中梓在《雷公炮制药性解》中赞其能“退肝经之邪热，除下焦之湿肿，明目定惊，治胆止痢，能杀疳虫”。药理学研究表明，龙胆草中含有的龙胆苦苷具有良好的抑菌、抗病毒效果[10]，能调理胃肠道菌群。IBS-D患者有易于反复者，是素体脾弱，于清胆化痰的同时加入白术、茯苓、薏苡仁、砂仁等药，以健脾扶脾，除湿止泻。

2.3 和胆调胃，止痛止泻IBS-D病位在肠，与胃相关，患者因饮食不节而复发者，是肥甘厚腻之品损伤脾胃，运化不及，痰热内生，郁滞肝胆，气机不畅，疏土不及，发为腹痛、腹泻、腹胀。《读医随笔》言：“胆腑受邪，治在胃与三焦。”胆随胃降，此时宜因势利导，采用通因通用之法，化食滞，降胃气，和胆气。用焦山楂、炒莱菔子、炒谷芽消胃中积食，理胆腑气郁；用陈皮、半夏、茯苓和胃化湿；积滞化热者，加黄芩、连翘以消食滞之郁热。若先天不足，禀赋薄弱，胃气难降，胆气亦不足，则胆随胃气上逆，常见症状如脘痞、腹胀、便溏、口苦等。刘教授强调木赖土荣，疏胆不忘和胃，气血化生充足，胆有所养则疏泄有度，因此临床用药时胆胃同调，常选用紫苏叶、绿萼梅、炒麦芽、防风等药物。刘教授在治疗IBS-D胆(肝)胃气滞证中尤其喜用紫苏叶，其义有三：一曰疏肝升阳；二曰温胃和中；三曰化痰。另外，紫苏叶有促进消化液分泌，增进胃肠蠕动的作用，其水煎剂对大肠杆菌、痢疾杆菌、葡萄球菌均有抑制作用[11]。

2.4 补胆安神，温肾止泻IBS-D患者除胃肠道症状外，常有合并焦虑抑郁等神志异常的表现，是因心胆气虚，胆失决断，神不内守，表现为精神萎靡、胆怯易惊、心悸、恐惧、多疑、失眠等，用石菖蒲、酸枣仁、合欢花、合欢皮、远志等调和神志。石菖蒲开窍醒神、化湿和胃，《雷公炮制药性解》谓：“益心智，除健忘，止霍乱，开烦闷，温心腹。”现代药理研究发现石菖蒲还有促进消化液的分泌及制止胃肠异常发酵的作用，能保护胃肠黏膜，并有弛缓肠管平滑肌痉挛和抑制某些致病菌(如真菌)的功效[12]，所以在 IBS-D 伴有情志问题的治疗中常常使用。《笔花医镜》曰：“气血足则胆气壮，气血虚则胆气怯。”胆虚当从气血而补，刘教授常法当归补血汤之意，用当归、黄芪补益气血，同时黄芪又能补脾气，升清阳以止泻。肾藏志，长久的精神刺激导致气机紊乱，影响肾的固涩作用。《外经微言》曰：“肾水旺而肝胆同旺，肾水衰而肝胆同衰。”因此刘教授在用补胆安神法调和情志治疗IBS-D的同时，结合患者病情适当加入温肾涩肠的药物，如淫羊藿、肉豆蔻、诃子、补骨脂等，达到标本兼顾的目的。

3 结语

IBS-D发病的本质是气血运行失调，情志饮食刺激是重要诱因。气滞则湿聚、热郁、食阻，气虚血盛，情志低迷，气盛血虚，情志亢奋。诸多气机病变取决于胆，胆作为枢纽，通过调节气机升降影响周身气血的运行，影响情志和消化。刘教授从胆论治IBS-D，通过利胆气、清胆热、和胆胃、补胆虚之法旋调少阳枢纽，使气机条畅，血脉和利，则IBS-D患者临床症状得到有效改善。