基于“火土同治”探析《辅行诀脏腑用药法要》大小补心汤
2022-11-07赵千影汪栋材林基伟吴海滨宋晓容
赵千影,汪栋材,林基伟,吴海滨,宋晓容
(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2.深圳市中医院,广东 深圳 518033)
南北朝陶弘景所作《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》),以脏腑体用补泻和以味成方之法则为特色,组方严谨而精炼。《辅行诀》与《伤寒杂病论》同源异流,保留了《汤液经法》的部分内容,使得研究者可从中窥探《汉书·艺文志》所载汉以前经方的组方理论[1]。大小补心汤出自《辅行诀·辨心脏病证文并方》一篇,笔者发现,其虽名曰“补心方”,但其组方不依据《汤液经法图》治心病“咸苦化酸”之原则进行药味配伍,反而与《辅行诀》补脾汤“辛甘化苦”之药味配伍相符。由此出发,笔者发现大小补心汤具有“火土同治”的特点,现试从“火土同治”之角度分析大小补心汤的证治特点。
1 “火土同治”之中医理论探讨
1.1 “火土同治”与“心属土”的关系在传统中医五行学说中,心属火,脾属土,而“火土同治”不仅涉及心脾的生理病理联系问题,还涉及到心的五行属性同属火土的问题。
1.1.1 “心属土”之源流 早在东汉许慎《说文解字》就记载:“人心,土藏,在身之中。象形。博士说以为火藏。凡心之属皆从心。”[2]《礼记·月令》曰:“孟春之月……祭先脾”;“孟夏之月……祭先肺”;“中央土……祭先心”;“孟秋之月……祭先肝”;“孟冬之月……祭先肾”[3]。《吕氏春秋·十二纪》《淮南子·时则训》亦有类似的记载,都有“火夏赤肺南、木春青脾东、火夏黄心中央、金秋白肝西、水冬黑肾北”的五行配属关系,其中脏腑与方位的对应与解剖学中内脏的方位一致。据田树仁[4]考证,西汉前“心属土”说尚盛行,但因受两汉改制影响,在东汉后被“心属火”理论体系逐渐取代,并成为后世中医的指导理论。
1.1.2 “心属土”在脏腑理论中的体现 心主神,为君主之官,心的五行配属地位必定是至尊的。在五行学说中,土即是可以对应心的特殊存在。董仲舒《春秋繁露·五行对》曰:“五行莫贵于土。”[5]《汉书·律历志》曰:“中央者,阴阳之内,四方之中,经纬通达,乃能端直,于时为四季,土稼啬蕃息。”[6]土作为五行的中点,是其他四行的始点、生源及归宿,是阴阳运动的轴心,为主宰,统领着其余四行。《类经·疾病类》曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄、兼赅志意。”[7]心为君主,而脏腑百骸皆听命于心,故心配土符合其统领全身生命、神识活动的地位。
1.2 心与脾胃之关系中是“火土同治”之重要基础
1.2.1 心与脾胃经络相连《灵枢·经脉》曰:“足太阴脾经……其支者,复从胃,上别膈,注心中……足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。”[8]脾经、胃经通过经络循行与心相联系,是心与脾胃生理上紧密联系的基础,亦是心胃同病的基础。《素问·平人气象论篇》云:“胃之大络名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”[9]薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》言:“虚里穴为阳明胃……络脉窒塞为痛,映及背部。脉络不和,必宣通之。”[10]虚里为心尖搏动处,心与胃通过胃之大络相连。若脾胃运化水谷功能受损,痰浊内生,痰浊之邪可进入血脉之中,痹阻胸阳,发为胸痹心痛。
1.2.2 心与脾胃部位相近 郑钦安《医法圆通·心痛》曰:“心居膈膜之上,下一寸即胃口,胃口离心不远,胃痛而云心痛者亦多。”[11]朱震亨《丹溪心法·心脾痛》曰:“心痛即胃脘痛。”[12]在解剖学中,心与胃仅以横膈膜相隔,“胸痹心痛”与“胃脘痛”在症状上常常难以区分。明以前医家常常将心痛与胃脘痛当作一个病论述,如《证治准绳·心痛胃脘痛》《张氏医通·心痛胃脘痛》等[13]。因部位相近、症状相似,故众古籍中与“心”相关的亦有可能指胃,心痛与胃脘痛常常合并论治。
1.2.3 心与脾胃之生理、病理联系 五行五脏相生关系中,火生土,心为脾胃之母,母病及子,子病亦可及母,故心病可传脾胃,脾病亦可传心。《灵枢·邪客》曰:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五藏六府,以应刻数焉。”[8]说明心之宗气、营血有赖脾胃化生,脾胃为后天之本,为心的正常功能提供物质条件。《素问·四时刺逆从论篇》曰:“阳明……不足,病心痹。”[9]《素问·太阴阳明论篇》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”[9]《素问·痹论篇》曰:“心痹者,脉不通。”[9]若脾胃阳虚,宗气化生不足,则心的鼓动之力不足,血脉之气失温煦,脉道不利,脉中血停凝滞,瘀阻心脉。加之脾为生痰之源,脾虚则水谷津液不行,停而为饮,痰饮上犯清阳之地,痹阻胸阳。痰瘀痹阻胸阳,则发为胸痹心痛。
1.2.4 心与脾胃相关的现代研究 现代研究表明心与脾胃的关联可能与孤束核、神经-内分泌-免疫网络学说等机制有关[14]。孤束核是脑干内的内脏感觉核,李江山等[15]通过实验比较针刺内关、足三里对正常大鼠孤束核神经元放电的影响,认为孤束核是针刺内关、足三里穴共同调节心与脾胃功能的整合中枢之一,由此推测孤束核这一感觉核可能为心与胃在脑干上的联系点。CRANE M R等[16]的实验发现,大鼠回肠细胞与碘125标记的心房利钠肽的特异性结合是可饱和的,且具有高亲和力,心房利钠肽以浓度和时间依赖性方式激活颗粒鸟苷酸环化酶5~10倍,证明钠尿肽参与胃肠生理功能的调节。
在脾胃对胸痹心痛发病影响方面,主要与血脂异常、肠道菌群失调等机制有关。杨关林团队基于“心受气于脾”理论,对“益气健脾、祛痰化瘀”法防治冠状动脉粥样硬化的机理进行研究,证实脾虚痰浊证大鼠调控肝脏脂蛋白信号通路、胆固醇运输途径及代谢途径基因表达异常,认为血脂的转运有赖于脾的健运,从脾论治冠心病可调节血脂水平、改善脂质沉积、延缓动脉粥样硬化的发生与发展[17-18]。临床研究表明冠心病发病风险的提高可能与肠道菌群结构改变有关,肠道菌群失调可能是冠心病发生的危险因素,改变的菌群可产生有毒代谢物[19],如三甲胺氧化物(TMAO)可能参与动脉粥样硬化和心力衰竭等疾病的进程[20]。
2 “火土同治”在大小补心汤的体现
2.1 大小补心方“以土治心”之成方特点《辅行诀·辨心脏病证文并方》曰:“治胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心者方:小补心汤。栝蒌(一枚,捣),薤白(八两),半夏(半升,洗去滑)。上三味以白酨浆一斗,煮取四升,温服一升,日再服。
治胸痹,心中痞满,气结在胸,时从胁下逆抢心,心痛无奈方:大补心汤。栝蒌(一枚,捣),薤白(八两),半夏(半升,洗去滑),枳实(熬,二两),厚朴(炙,二两),桂枝(一两)。上六味,以白酨浆一斗煮取四升,每服二升,日再服。”[21]
《汤液经法图》(见图1)出自《辅行诀》一书,相传此图来源于已佚的《汤液经法》[22],此图中的五行五味对应方法与《黄帝内经》为代表的五行五味对应体系不同,体现了五行皆有其体、用、化味,在补泻方中有其相应的配伍规律[23]。依《辅行诀》凡例,小补汤方中君与佐臣之药味为该脏之用味,监臣之药味为该脏之体味,佐使之药味为该脏之化味,大补汤则由小补汤加子脏小补汤之君、佐臣、监臣三味药而成[24],余脏仿此,唯大小补心汤不同。
图1 汤液经法图[25]
依《汤液经法图》心属火,用味为咸,体味为苦,化味为酸,小补心汤当符合“咸苦化酸”之制法。然而小补心方之君药栝楼(瓜蒌)味甘,佐臣薤白味辛甘、监臣半夏味辛、佐使“白酨浆”味酸苦,与凡例之配伍原则不符,反而与小补脾汤君药与佐臣味甘,监臣味辛,佐使味苦的配伍一致。衣之镖指出《辅行诀》一书中,心的五行属性同属火土,依治心的原则组方可治脾胃病证,依治脾之原则组方可治心病,火土一家,心脾反作[21]。大小补心汤以治土之法制方,体现了《辅行诀》“以土治心”“火土同治”的证治特点。
2.2 大小补心汤之方药解析
2.2.1 小补心汤 明代陈嘉谟《本草蒙筌》谓栝楼实“味苦甘,气寒……属土有水”[26],味甘为土之用味,为小补心汤君药。清代周岩《本草思辨录》曰:“栝楼实之长,在导痰浊下行,故结胸胸痹,非此不治。”[27]栝楼润燥散结,荡热涤痰,善导痰浊热邪下行,故为治胸痹小补心汤之君药。
《灵枢·五味》曰“心病宜食麦羊肉杏薤。”[8]薤为心之菜,《神农本草经》言薤白味辛[28],清代汪绂《医林纂要》又言味甘[28],味甘为土之用味,为小补心汤之佐臣。薤白性温体滑,性温散寒而通阳,体滑可通解久痼寒滞,助栝楼导痰下行。
《神农本草经》言半夏味辛[28],味辛为土之体味,作小补心汤之监臣。《名医别录》谓:“消心腹胸膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞。”[30]其功在降逆气,去痰浊。
《说文解字》曰:“酨,醋浆也。”[2]“白酨浆”即白色的醋浆。醋又名苦酒,李时珍《本草纲目》谓其“酸苦,温”[31]。辛甘化苦,味苦为土之化味,作小补心汤之佐使。醋又味酸,心苦缓,急食酸以收之,奏收敛心气之功以助气化。唐代陈藏器《本草拾遗》谓醋:“破血运,除癥决坚积……破结气,心中酸水痰饮。”[32]白酨浆功在于散心脉之瘀行郁滞之气,除心中痰饮。
2.2.2 大补心汤 大补心汤即小补心汤加枳实、厚朴、桂枝。《名医别录》谓枳实“味酸……除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气”[30]。厚朴苦温,《名医别录》谓其“温中益气,消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满,胃中冷逆及胸中呕不止”[30]。桂枝辛温,《名医别录》谓其主“心痛、胁风、胁痛、温筋通脉”[30]。
与小补心汤证相比,大补心汤证不仅有心痛,还有心中痞满、气结在胸,胁肋气逆上冲心之感,小补心汤证着重在上焦胸阳痹阻,大补心汤证在此基础上,中焦气逆之症状更为显著。故用枳实、厚朴降逆消心中痞,桂枝通脉复胸中之阳,又降浊阴之冲逆。
栝楼、薤白善宣痹、通心阳,半夏、枳实、厚朴入脾胃经,善治中焦痰痞气滞,桂枝通脉助心阳,“白酨浆”消痰助心气之化。诸药合用,通上焦之阳气,降中焦之痰痞,兼顾心胃,体现了大小补心汤火土同治之理。
3 医案举隅
3.1 医案1患者,女,72岁,2018年5月15日初诊。主诉:胸闷痛间作5年,加重十余日。既往“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年,现服用硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、阿托伐他汀、复方丹参滴丸等。刻诊:心前区闷痛间作,劳累后加重,时有心悸,短气,纳欠佳,眠一般,二便尚调;舌质淡红夹瘀,舌苔白滑稍腻,脉滑数。辅助检查:心电图示ST-T改变。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹(痰浊痹阻证)。治法:宽胸祛痰,通阳散结。方选小补心汤,处方:瓜蒌仁15 g,瓜蒌皮15 g,薤白15 g,法半夏15 g。7剂,1剂/d,以水500 mL,煎时加白醋50 mL,煮取150 mL,顿服。
2诊:2018年5月22日,胸闷痛减半,食欲好转,诉服药后大便次数增多,质地稍稀,仍有心悸、短气。舌脉大致同前。予小补心汤合苓桂术甘汤加减,上方加茯苓10 g,桂枝10 g,白术10 g,炙甘草5 g,牡丹皮10 g,丹参10 g。7剂,1剂/d,以水600 mL,煎时加白醋50 mL,煮取150 mL,顿服。服7剂后,症状已去八九。
按语:此案患者年事已高,胸痹病史已久。因年老正气渐衰,又因劳累、作息欠规律等因素所致,脾胃渐弱而痰浊内生,心胃相连,痰浊痹阻胸阳,故见胸闷痛的心胸症状为主,伴纳欠佳的脾胃症状,舌苔白滑腻、脉滑数为痰浊内蕴之象。初诊时胸痛较重,考虑病机以上焦胸阳被郁为重,急则治其标,故用小补心汤,豁痰宽胸通阳。2诊时胸痛、纳差症状有所好转,但仍有心悸、短气,考虑为阳虚水饮凌心所致。且久病必瘀,见舌质带瘀象,于是在前方基础上加苓桂术甘汤以温阳健脾化水,以及牡丹皮、丹参活血化瘀,标本兼治。
3.2 医案2患者,男,43岁,2020年8月9日初诊。主诉:心下痞硬、胀痛1个月。刻诊:心下痞满胀痛,食后益甚,故食少,胸闷,心悸,口苦,心烦,睡眠差,二便尚调;舌质淡红,舌苔白腻,脉滑数稍紧。腹诊:剑突下压痛有抵抗感,胁肋部压痛,脐周悸动。辅助检查:胃镜检查示慢性糜烂性胃炎。西医诊断:慢性糜烂性胃炎。中医诊断:痞满(痰浊内阻证)。治法:祛痰降逆,通阳散结。方选大补心汤,处方:瓜蒌仁15 g,瓜蒌皮15 g,薤白20 g,法半夏15 g,枳实15 g,厚朴15 g,桂枝10 g。7剂,1剂/d,以水600 mL,煎时加白醋50 mL,煮取150 mL,顿服。
2诊:2020年8月16日,心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻,饮食增多,仍有心烦、口苦、睡眠差。舌象同前,脉紧象大减。予大补心汤合小柴胡汤加减,即上方去桂枝,加柴胡15 g,黄芩5 g,炙甘草5 g,党参10 g。14剂,1剂/d,以水600 mL,煎时加白醋50 mL,煮取150 mL,顿服。
3诊:2020年9月3日,心下胀痛痞满、心悸已基本消失,偶有胸闷,饮食恢复正常,心烦、口苦减轻,睡眠差稍改善。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡15 g,黄芩8 g,法半夏10 g,党参10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,炙甘草5 g,生姜10 g,大枣10 g,龙骨(先煎)20 g,牡蛎(先煎)20 g,磁石(先煎)20 g。14剂,1剂/d,以水600 mL,煮取150 mL,顿服。服14剂后,上诉症状基本消失。
按语:患者中年男性,慢性胃炎病史。因饮食不节、过度劳累致脾胃运化升降功能失调,痰浊内生,阻滞胃脘气机,故见心下痞满胀痛;痰浊上扰心阳,故见心悸、胸闷。初诊时见痞满胀痛明显,考虑病机以中焦痰浊气逆为主,故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。2诊时心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻,而仍有心烦、口苦、睡眠差,考虑为胆火上炎,肝脾不调之少阳证,故用上方合小柴胡汤加减以清胆泻热,疏肝健脾。3诊时心下胀痛痞满、心悸已基本消失,仍有轻度胸闷、心烦、口苦、睡眠差等症状,考虑此时辨证以胆火上炎,心神不安为主,故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减以清胆热,镇惊安神。
此二案,分别以小补心汤、大补心汤治心病、胃病,表面上病位不同,究其病机,共同点在于痰浊痹阻中上焦气机,实为“心胃同病”。医案1因脾胃失调所致痰浊内生,心胃经络相连,痰浊痹阻胸阳,症状上以胸闷痛为主,兼有纳欠佳等脾胃症状,上焦胸阳痹阻为重,故用小补心汤主宣阳通痹。医案2因脾胃运化、升降功能失调,痰浊内阻胃脘,故见心下痞满胀痛,痰浊上扰心阳,故见心悸、胸闷,此案以中焦痰浊气逆为主,故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。如前文所述,心与脾胃部位相近,经络相连,生理病理密切相关,大小补心汤功在导痰宣阳通痹、消痞降逆,可治疗痰浊痹阻中上焦之心胃疾病,为《辅行诀》大小补心汤“火土同治”证治特色之体现。