曾晓佳，张丽

(重庆大学附属肿瘤医院，重庆市 400030)

绩效管理是医院管理的探照灯、听诊器，通过有效的绩效管理方式，可以充分调动职工的积极性。运用综合性的绩效管理手段，加强医院绩效管理，降低医院运营成本的作用，为病人提供更好的医疗服务。

2019年国家卫生健康委员会提出，医疗机构应当建立医疗器械技术评估与论证制度并组织实施，开展技术需求分析和成本效益评估，确保医疗器械满足临床需求。达芬奇手术机器人作为目前世界上最先进的微创外科手术系统，是医学诊疗的重要保障，也是医院资金投入重点，必须重视成本效益[1]。通过运用财务工具精确测算成本效益，配合绩效管理多种管理手段，推动设备高效运营。

1 绩效管理工具及其选择

绩效管理工具的科学选择和合理搭配是绩效管理的关键，为保证绩效管理的真实性、科学性和有效性，应选择合适的绩效管理工具。

1.1 量本利分析法

量本利分析是根据业务量、成本和利润三者之间的关系，进行综合分析，为会计预测决策提供财务分析的一种定量分析方法(见图1)。

图1 量本利分析模型

1.2 PDCA循环

PDCA 循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(处理)[2]。PDCA循环是医院绩效管理工作中常用的质量管理模式，通过实施PDCA循环，发现主要问题，及时改正，引导医院科学化、精细化管理，促进医疗绩效管理持续改进[3]。

1.3 绩效“指挥棒”

绩效管理是提升医院管理水平的重要抓手，是医院实现战略目标的载体而非主体[4]，是医院价值引领的“风向标”，更是实现医院战略目标落地的“助推器”。绩效关乎医院所有员工的利益，好的绩效管理方式能够充分发挥“指挥棒”的作用，指引全院上下向医院的战略目标戮力同心，引导公立医院深化改革和推进医院的精细化管理。

2 手术机器人应用可行性分析

2.1 手术机器人应用背景

第四代达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的微创外科手术系统，现已成为外科医生的手术利器。使用过达芬奇手术机器人的医生都被其精准、灵活、损伤小和裸眼3D等优势所倾倒，称赞其“几乎满足了人们对手术的一切想象。”达芬奇手术机器人的手术适应症非常广泛，特别是在前列腺癌根治术、心脏搭桥手术、宫颈癌根治术、内脏动脉瘤切除吻合等难度较大，精准度要求较高的手术上能够很好地发挥其优势，达到理想的手术效果。

上海第一次应用第四代达芬奇手术机器人的时间是2019年12月，而研究医院应用时间是2019年6月27日，提前了大约半年时间。然而在目前，国内大部分的手术机器人都处于亏损状态，研究医院在最初2个月内也仅仅只有10台手术，远远没有达到预期的效率和效果，因此必须采取有效措施推进手术机器人的运用。

2.2 调研及可行性分析

绩效调研及可行性分析是绩效管理的第一个环节，是做好绩效的基础。首先，通过调研和查阅相关资料，目前开展手术机器人的医院中，有一半以上目前处于亏损状态，无法收回成本，机器人手术工作量不能达到保本量，应用推进困难；其次，医院具有手术机器人执业资质的人员非常短缺，无法满足日常手术需求；第三，物价部门在设备投入之前对物价收费进行了严格测算，结合市内其他已开展手术机器人医院的收费情况，制定出医院物价收费政策，并向市物价部门备案执行；第四，成本方面对设备原值、耗材、人员配置等进行调研。

3 手术机器人使用过程中的绩效管理

3.1 测算制定绩效方案

3.1.1 测算手术机器人保本点。通过分析达芬奇手术机器人每月设备折旧、维保费、收费标准、边际贡献等，测算出保本点。医院对所有适用科室2019年1—6月Ⅲ/Ⅳ类手术量进行统计，同时测算出适用的病例，结合各临床科室的床位数、医师数、工作能效等因素，对保本工作量进行指标量化，下达各临床科室工作量指标。

3.1.2 制定手术机器人医生专项绩效。为鼓励科室积极开展机器人手术，医院结合实际情况，制定了手术机器人医生专项绩效。按照每月实际工作量，进行绩效考核，实行每台工作量医生专项绩效奖励，并按月结算发放。同时，科室综合考虑主刀医生、辅助医生等相关人员的工作量、工作强度、管理职责等多重因素，对医生专项绩效进行科室二级分配。核心的目的是要充分体现出了医务人员的劳动价值，让所有参与科室实现“成本共担，利益共享”，鼓励手术机器人在临床上的运用。

3.2 实施中的问题和困难

3.2.1 手术机器人台数少，设备利用率不高。达芬奇手术机器人可以广泛应用于泌尿外科、妇科肿瘤、胸外科、胃肠外科、肝胆外科、甲状腺外科相关手术[5]。但是达芬奇手术机器人引入初期，医院对新设备认识不够，适应症运用不足。从2019年6月达芬奇手术机器人引入以来，总计长达两个月时间，却仅仅只有10台手术。高额的设备投入和运营费用，与之相反的却是手术机器人利用率极低，远远没有达到医院的预期，设备利用效率低造成了极大的资源浪费。

3.2.2 手术机器人医生资质人员少。达芬奇手术机器人不仅对病人有选择，对操控的医生、护士和助手都有严格的要求，因为参与人员需要到指定地点参加培训、考试并且拿到证书才具备操作机器人的资格，而且这些人员此前必须要拥有丰富的临床经验。一次机器人手术牵涉的证书就包括主刀证书、助手证书、护士证书等[6]。达芬奇手术机器人引入初期，医院内部具有手术机器人相关资质的人员仅仅只有2人，远不能满足医院手术机器人发展的需求。

3.2.3 设备成本高，耗材管理有待加强。手术机器人立项于2018年疑难病症诊治能力提升工程之医学装备配置建设内容。医院于2019年4月启动招标工作，2019年6月27日开始试运行，设备成本非常高，需要加强设备成本分摊。

耗材管理方面，手术机器人耗材器械日常采购由招标采购办负责。在耗材管理过程中，发现有耗材器械未及时入库和部分耗材暂无需求计划和OA审批等问题，因而急需耗材使用的管理。

3.3 绩效政策调整

3.3.1 重新测算保本点。2020年5月，结合前期手术机器人实际运行情况和医院前沿科学、新技术应用的战略需求，对手术机器人科室的工作量分配以及收费标准进行调整，每月保本工作量从20台增加到23台。同时，开展手术机器人技术的科室也从原来的胸部肿瘤中心、妇科肿瘤中心、泌尿肿瘤科、肝胆胰肿瘤中心4个科室发展到了5个科室(增加胃肠肿瘤中心)。

3.3.2 手术机器人医生专项绩效政策调整。在绩效管理中，绩效政策不是亘古不变的，而是要根据医院实际运行情况，进行动态调整[7]。在经过大量运行数据分析的基础上，手术绩效应用推进方案中关于对医生的专项绩效措施经过一年的激励刺激，在2020年7月暂停，完成了阶段性的激励。

2020年11月，在暂停医生专项绩效4个月以后，医院又及时对手术机器人的运行情况进行了分析，发现手术机器人每月工作量从前期的40余台减少到了20余台，医生工作积极性有所下降。因而医院结合实际情况和运营分析结果，及时调整了绩效政策，从2020年11月起恢复手术机器人专项奖励，同时不断总结经验，持续改进和完善《手术机器人应用绩效推进方案》，让绩效激励方案科学合理，既要保持刚性，同时也要具备灵活性，从而有效调动临床使用手术机器人积极性。

3.3.3 加强设备成本分摊及耗材使用管理。由于手术机器人设备成本高，按照“收益共享，成本共担”的原则，医院根据每月固定成本和各科室的量化指标，在临床和手术室直接进行了成本分摊，促进各科室努力完成工作量，还能为绩效共享创造前提条件。

手术机器人每种耗材在使用方式和计费方式上有不同的特点。医院结合财务运营与物价收费数据，通过实地考察，对手术机器人耗材的使用寿命、管理流程、操作方式等方面逐一进行详细了解，梳理了每种耗材在管控方面的关注要点，同时改进了部分耗材器械未及时入库、暂无需求计划和OA审批等问题，为后期加强手术机器人成本管控，特别是耗材管理打下基础。

4 绩效管理的结果

4.1 经济效益

手术机器人应用推进绩效方案于2019年8月开始实施。2019年6—8月手术机器人使用台次很少，远远达不到20台的保本工作量。通过绩效方案的改进，手术机器人台次有了显著提高。在方案实施前医院手术机器人平均每月7台，在方案实施后达到了每月38台，超额完成了每月20台的阶段性目标(见图2)。

图2 2019年6月至2021年12月手术机器人台次统计

从开展以来至2021年12月，医院手术机器人手术累计完成1 100余台，单人最高完成400余台，在2021年3月医院达到了顶峰69台。同时，具有手术机器人资质的人员从原来最初的2人增加到了13人，手术种类多达几十种，经济效益得到有效提升。

4.2 社会效益

达芬奇手术机器人系统目前可以广泛应用于泌尿外科、妇科肿瘤、胸外科、胃肠外科、肝胆外科、甲状腺外科等科室的相关手术。这项微创外科新技术超越了传统手术的局限，机器人手术同时结合了开腹手术、腹腔镜手术、显微手术的优点，可以应对手术过程中“医生之手”无法触及的地方，手术操作更精确。与二维视觉的腹腔镜相比，因三维视觉可放大10～15倍，使手术精度大大增加，术后恢复快，愈合好。患者创伤更小，减少失血量和术后疼痛，缩短了住院时间，极大地提高了手术质量和保障患者安全，让病人受益。

另外，达芬奇手术机器人减少了医生手部颤动，机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作，比人手更小，能够在有限狭窄空间工作，减少了医生疲劳，让医生更加集中精力，使手术更加精准完美。

4.3 科研成果

医院获得了重庆市科研院所绩效激励引导专项重点项目——AR技术联合达芬奇机器人在充气式纵隔镜食管癌手术中的应用研究，该项目由胸部肿瘤中心江跃全同志负责。妇科肿瘤中心马丽芳、邹冬玲、周琦在《中华腔镜外科杂志》发表了论著《达芬奇机器人辅助腹主动脉旁淋巴结切除术在宫颈癌分期术中的应用》。

自达芬奇手术机器人引进以来，医院积极开展新技术“达芬奇XI宫颈癌分期术”，同时也开展了达芬奇XI辅助单孔手术。2020年医院入围国内达芬奇手术机器人统计排行前50位，邹冬玲医生也入围了国内个人机器人手术160台以上榜单，提升了医院的影响力。

综上所述，绩效管理是医院管理的重要内容，医院发展中要善于运用绩效管理工具，进行自我分析，发现手术机器人推进运用的不足之处，并积极采取措施，提高设备运行效率。同时要将绩效管理同医院运行相结合，通过绩效管理的激励和导向作用，调动职工的积极性，强化医院的精细化管理，持续改进医疗服务质量，提高广大患者满意度，保障人民群众高质量看病就医的基本权益[8]。