徐兴文 辽宁省健康产业集团核工业总医院 （辽宁 葫芦岛 125100）

内容提要：目的：观察经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗左侧大肠癌性梗阻的效果。方法：选取2018年1月～2019年12月本院92例左侧大肠癌性梗阻患者，随机分为对照组（n=46，结肠灌洗）与观察组（n=46，经内镜支架置入术联合腹腔镜手术），对两组手术相关指标及术后并发症情况进行对比。结果：在手术相关指标对比中，观察组手术时间为（172.13±20.26）min、术中出血量为（25.10±10.05）mL、肛门排气时间为（2.08±0.53）d、住院时间为（14.45±2.19）d，均短于对照组的（230.37±32.17）min、（75.30±20.25）mL、（4.34±0.91）d、（21.38±4.06）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率为2.17%，低于对照组的17.39%（χ2=8.021，P＜0.05）。结论：内镜支架置入与腹腔镜手术联合治疗左侧大肠癌性梗阻患者，对患者造成的创伤更小，更有利于术后尽早恢复，且对术后常见并发症有积极预防效果，治疗安全性更高。

结直肠肿瘤如未能及时接受有效的治疗，则极易并发肠梗阻，有研究数据显示，结直肠肿瘤多发于左半结肠部位[1]。目前，临床上对左侧大肠癌性梗阻患者的治疗方式比较多，传统的治疗中主要以保守治疗为主，一期进行结肠造瘘，二期再行根治性切除术治疗，但存在并发症多、术后康复效果不佳等情况[2]。近年来，有研究人员采用了经内镜支架置入术联合腹腔镜手术对左侧大肠癌性梗阻患者进行治疗，内镜支架置入术的应用，避免了急诊手术的实施，为患者腹腔镜手术前准备赢得了充足的时间，保证了腹腔镜手术的顺利实施，取得了较好的效果[3]。本次对92例本院2018年1月～2019年12月治疗的左侧大肠癌性梗阻进行研究，观察经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取92例左侧大肠癌性梗阻患者，其均于2018年1月～2019年12月在辽宁省核工业总医院接受治疗，所有患者均经影像学诊断被确诊，且在接受本次研究之前，未实施任何治疗，经检查确定梗阻部位未出现转移，参与本次研究的患者均自愿签署了同意参与知情书，本次研究将合并心、肝、肾等器官功能障碍、合并结肠穿孔、大出血等并发症的患者排除在外。将本组患者随机分为对照组和观察组，各46例。对照组中男28例，女18例，年龄42～74岁，平均（56.52±4.21）岁；观察组中男29例，女17例，年龄43～75岁，平均（56.01±4.59）岁。本研究上报本院伦理委员会，并经过了批准。两组一般资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

将结肠灌洗治疗应用于对照组。给予患者全身麻醉后，手术切口选择左侧腹部正中位置，经手术切口暴露腹腔内结肠组织，对肿瘤组织明确探查后，分离结肠组织与肿瘤组织，将螺纹管置入后，将肠内容物引出，再切除阑尾，将红色导尿管置入阑尾腔内，在导尿管的作用下，采用准备好的生理盐水对结肠腔进行灌洗，密切观察灌洗液的颜色变化情况，如逐渐变为浅黄色，则停止冲洗，缝合阑尾切口，切除肿瘤。

观察组患者实施经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗。患者在实施手术治疗之前，先对患者行影像学检查，结合检查结果进一步明确肿瘤的具体位置、大小、形状等，选择合适的金属支架，本院在实施手术治疗的过程中所使用的支架为自膨式金属支架（由CO-OK公司生产提供），这种支架外表形态为双喇叭口形态，支架长度和内径分别为6～10cm和25mm。各项准备工作做好以后，治疗医师对患者进行灌肠处理后，取准备好的结肠镜，将结肠镜缓缓的置入梗阻部位，一直到结肠镜进入梗阻部位远端后，对发现的肿瘤组织进行活检，然后通过 X射线指导，治疗医师从内镜活检通道将准备好的斑马导丝轻轻的插入通过狭窄部位，然后将结肠镜退出，沿着导丝将造影导管置入狭窄部位。取泛影葡胺对患者的狭窄部位进行造影，按照2.2ml/kg的剂量给患者注入，将注射的时间控制在2～3min，在注射泛影葡胺的过程中要密切监测患者的心电变化情况，通过对梗阻部位的造影进一步明确梗阻段的形态、长度等，而后将导管退出，在导丝的引导下，缓缓的置入支架推送器，然后再次将结肠镜置入，在结肠镜以及X射线透视的指导及监督下，将支架正确的释放于狭窄部位，注意在释放支架的过程中一定要将支架远端超过狭窄部位的距离控制在2cm，尤其不能短于此距离。支架置入成功后24h内通过腹部平片对支架的植入情况进行复查，在复查的过程中要详细了解支架的张开情况。结肠支架置入成功后，治疗医师要对患者加强营养支持，根据患者的进食情况对其实施营养补充，如果患者进食能力较弱，可对其实施肠外营养补充，或者也可以根据患者的具体情况给其应用缓泻药，保证营养的吸收，一般情况下，结肠支架植入术后的4～10d，可根据患者的具体情况对其实施腹腔镜根治术治疗。治疗医师采用本院腹腔镜及配套设备，指导患者取仰卧位，对其行全麻，通过影像学检查进一步明确肿瘤的位置，并做好标记，对皮肤表皮进行消毒，行切口，取出肿瘤组织，如肿瘤位于对于直肠上段，则需采用吻合器进行吻合。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间等手术指标；对两组术后吻合口瘘、腹腔积液、切口感染等并发症发生情况进行对比。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理数据，用±s表示计量资料，行t检验，用n，%表示计数资料，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 比较两组手术情况

在手术情况方面，实施经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗的观察组患者术中出血量更少，手术时间、住院时间明显缩短，各指标与实施结肠灌洗治疗的对照组均有明显差异（P＜0.05），见表1。

表1.两组手术情况比较(n=46,±s)

表1.两组手术情况比较(n=46,±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 肛门排气时间(d) 住院时间(d)观察组 172.13±20.26 25.10±10.05 2.08±0.53 14.45±2.19对照组 230.37±32.17 75.30±20.25 4.34±0.91 21.38±4.06 t 28.627 25.031 10.263 4.218 P 0.000 0.000 0.000 0.036

2.2 比较两组术后并发症的发生率

以术后并发症发生率为评价指标，观察组中只有1例出现了吻合口漏，对照组中3例出现了腹腔积液，3例出现了吻合口漏，2例出现了切口感染，观察组（2.17%）较对照组（17.39%）更低，差异有统计学意义（χ2=8.021，P＜0.05）。

3.讨论

左侧大肠癌是临床中多发的梗阻型结直肠癌类型，梗阻主要因肿瘤引起，在治疗时，保守治疗通常效果较差，需急诊处理。该病患者多数病程比较长，恶性肿瘤具有隐匿性，长期疾病折磨下，多数患者存在不同程度营养不良情况。有研究数据显示，左侧大肠癌性梗阻的发病率在逐年上升，其发病与多种因素有关[4]。患者发病后，会表现为明显的水电解质失衡症状，引发人体出现了水肿症状，加上肠梗阻的影响，也在很大程度上增加了肠道准备的难度。由于发病比较危急，有时候还需进行急诊处理，一定程度上对患者的生命安全造成了威胁[5]。

近年来，临床上所实施的保守治疗，需要进行分期治疗，二次手术对患者身体造成的创伤更加严重，不但治疗效果得不到保证，并且还对患者的术后恢复造成了较大的影响[6]。本院近年来使用的传统治疗方式为结肠灌洗治疗，该方法在应用中，术中既能完成肠道准备，同时一期手术即可完成肿瘤切除及吻合，降低了吻合口漏的发生，避免了二次手术治疗，所以很长时间以来，该治疗方案在临床中应用比较普遍。但该治疗方法虽然能够较好的清洗结肠内的细菌、粪便等污物，但是用时较长，且加上生理盐水的冲洗，导致其水肿症状加重，这也在很大程度上增加了术后并发症的发生率，延长了术后恢复时间[7]。所以，在保证手术治疗效果及手术安全性的前提下，寻找一种更有效、术后恢复更快的手术方案是临床研究的重点。近年来，腹腔镜手术在诸多疾病中应用增多，最大的优势在于创伤小、术后恢复快，与当前左侧大肠癌性梗阻手术治疗的需求相符。但大肠癌存在梗阻情况，病情比较急，并不符合腹腔镜手术指征，为了满足腹腔镜手术指征，术前需要为患者赢得充足的时间做好手术准备工作，这也为内镜支架置入术的实施提供了条件。

随着经内镜支架置入术及腹腔镜手术的广泛应用，本院也将经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗方式应用在了对左侧大肠癌性梗阻患者的治疗中，且取得了较好的效果。腹腔镜手术则是采用腹腔镜设备为肿瘤的安全切除指明了方向，由于腹腔镜手术属于微创手术，对患者造成的创伤比较小，缩短了手术时间，还减少了创口在空气中暴露的时间，切口感染、腹腔积液等术后并发症明显减少，促进了患者术后的康复[8]。同时，随着金属支架在临床中的应用，在急性结直肠梗阻治疗中，结肠支架置入术成为主要方法之一，该方法治疗的最主要目的是对肠梗阻进行解除，使肠道恢复通畅，很多时候在暂时性过渡治疗中发挥着显著优势，同时在晚期肿瘤姑息性治疗中应用也比较多[9]。本次研究结果也进一步证实了经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗左侧大肠癌性梗阻患者的优势。

本次研究中，共选取了92例左侧大肠癌性梗阻患者，给其中的46例（对照组）实施了结肠灌洗治疗，给另外的46例（观察组）实施了经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗，结果发现，在手术情况方面，实施经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗的观察组患者术中出血量更少，手术时间、住院时间明显缩短，各指标与实施结肠灌洗治疗的对照组患者相比，差异有统计学意义（P＜0.05），并且观察组术后并发症明显少于对照组，对此进行分析后认为，经内镜支架置入术有效的打开了肠道通路，减少了急诊手术情况的出现。

通过本次研究中对金属支架置入术的应用来看，以过渡性治疗为主，对肠梗阻进行解除，降低急诊手术概率，为术前准备争取足够的时间，为腹腔镜手术创造条件，以确保患者实施最佳的手术治疗方案。从实际应用效果来看，本组患者在支架置入后，张开良好，缓解了患者梗阻症状，术前可有效进行水电解质紊乱纠正、肠道准备等工作，同时可加强营养支持，提高患者手术的耐受能力[10]。经过数天的术前准备，患者梗阻症状缓解，肠管水肿改善，身体状态满足腹腔镜根治手术指征；而在术中发现有几例患者肠管组织其他部分存在水肿、僵硬、扩张情况，对手术操作带来一定影响[11]。此外，肠管在支架作用下，与周围组织存在粘连情况，粘连程度与支架放置时间长短有直接关系[12]。所以认为支架放置后，术前准备完成后，要尽早进行手术，缩短支架放置时间。当然，虽然放置支架会引起局部肠管变化，影响腹腔镜手术操作，但只要操作人员技术熟练，对这些问题都能应对。

综上所述，采用经内镜支架置入术联合腹腔镜手术治疗左侧大肠癌性梗阻患者，可有效减轻对患者造成的创伤，术后恢复速度较快，具有并发症少，安全可靠的优势。