胡时雨 袁喆晨 戎晨莹 吕翠婷 黄钧涛 胡益 沈毅

宁波大学医学院（浙江 315211）

宁波大学附属李惠利医院（宁波市医疗中心李惠利医院）耳鼻咽喉头颈外科（浙江 315040）

鼓膜成形术通常采用自体移植物修复鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation，TMP），是目前治疗TMP的金标准方法[1,2]。常见的自体移植材料包括颞肌筋膜、软骨和脂肪组织等[1,3,4]。颞肌筋膜是目前临床最常使用的自体移植材料[3,5]，通常需经耳后切口获取筋膜，切口较大，故对患者的创伤较大，并且易形成瘢痕。另外，脂肪组织也是常见自体移植物，研究表明其对小面积的TMP效果良好[2]，但对于面积较大的TMP，脂肪移植物常在穿孔完全愈合前被吸收，手术失败率较高[6,7]。软骨由于其力学性能较好，对于伴有咽鼓管功能障碍、中耳呈负压的TMP患者，具有较好的治疗效果，是合并其他中耳病变的复杂穿孔或再次修复手术的理想移植材料。常见手术径路包括显微镜下经耳道或耳后入路、耳内镜下经耳道入路等。然而显微镜下中耳术腔有时不易完全显露，尤其前缘穿孔不易完全窥及，故放置筋膜后易发生筋膜移位或鼓膜钝角愈合。此外，尽管耳内镜手术的术野显露较好，但其仍需掀起鼓环以制作鼓膜外耳道皮瓣，对于内镜技术不熟练及中耳解剖不熟悉者术中可能会损伤鼓索神经与听骨链结构，故对中耳内结构产生影响[8]。因此，目前仍需探索一种损伤较小、移植物易获取、且成功率高的手术方式。

蝶形软骨鼓膜成形术（butterfly cartilage tympanoplasty，BCT）由Eavey于1998年首次报道[9]。该术式经耳道切除TMP残边后，用钩针测量穿孔大小[10]，切取适合大小的耳屏软骨，沿其边缘作环形切口，利用软骨膜张力将软骨向两侧牵拉，以塑形成蝴蝶翅膀形状，经耳道将其置于处理后具有新鲜创缘的TMP处，将软骨边缘凹槽嵌于穿孔处（见图1），以修复穿孔鼓膜[9]。其对9例患者进行了治疗，并且穿孔全部愈合[9]。BCT方法简单且实用有效，近年来已逐步应用于临床、并取得了较好疗效，但其适应症与有效性目前仍存有争议[11-25]。此外，既往文献尚缺乏更多的高级别证据[26]，多数研究样本量较小，术后结果不尽相同[26]。故本文拟通过回顾既往相关文献，以探讨BCT的有效性与局限性、及其应用进展。

图1 蝶形软骨移植物的塑形与修复示意图。A，B：沿软骨边缘作环形切口，利用软骨膜张力将软骨向两侧牵拉，以塑形成类蝶形形状；C：将软骨边缘凹槽嵌于穿孔处，以修复穿孔鼓膜。Fig.1 Schematic diagram of the shaping and repair of the butterfly cartilage graft.A,B:Make a circular incision along the edge of the cartilage,and use the tension of the perichondrium to pull the cartilage to both sides to form a butterflylike shape;C:Insert the groove of the cartilage edge into the perforation to repair the perforated tympanic membrane.

1 BCT治疗效果

1.1 穿孔愈合率较高

穿孔愈合率是评价TMP治疗疗效的重要指标[1,27]。文献显示，BCT与传统颞肌筋膜或软骨鼓膜成形术的穿孔愈合率相似[1,2,28]，且无明显统计学差异，即使用BCT可获得与传统手术相似的疗效[11,12,14-17,20-22,25]。虽然临床上自体筋膜取得了较好的疗效，但因此类移植物存在术后挛缩致变形移位、抗负压能力差、易塌陷和粘连、以及抗感染能力差等缺陷，故其临床疗效可能受到一定影响[29]。Gokce[30]和Nair[31]等先后证实，对于穿孔面积大于50%鼓膜面积的患者，常规颞肌筋膜手术修复的成功率不高（75%-81%），而Ghanem等[32]报道BCT术式修复中等面积及大面积TMP时，取得了较高的成功率（92%），这可能与蝶形软骨抗负压能力强、不易回缩、以及不易变形移位等有关。此外与脂肪组织修补鼓膜相比较，BCT术式的成功率则更高[26]，这可能是因为脂肪组织力学性能较软骨差，移植物易因外力作用导致移位，并且易被组织吸收，使鼓膜愈合不全引起的。

1.2 听力康复良好

除穿孔愈合率外，听力康复效果也是评估TMP治疗疗效的重要指标之一[33]。慢性TMP患者因病程较长，除中耳感染外，同时伴有中耳胆脂瘤、听骨链中断等中耳病变，手术目的除修复穿孔外，还需行听力重建。通常术后言语频率段平均气骨导差值小于10分贝便可认为疗效良好。理论上，因软骨厚度较大及其力学特性，对声音的振动及顺应性较筋膜差，术后听力康复疗效应差于颞肌筋膜[34]，然而Gerber等[35]报道，使用软骨或颞肌筋膜修复TMP，两者听力疗效并无显著差别。影响术后听力的因素较多，包括穿孔性质、位置、大小，合并感染、胆脂瘤、听骨链中断等。目前研究入组的病例多为单纯型慢性TMP[26]，不伴胆脂瘤或听骨链破坏，无需乳突开放或听骨链成形，在TMP修复后一般能够获得较好的听力疗效。此外既往文献证明，与传统颞肌筋膜或软骨鼓膜成形术相比较，BCT术后的短、中期听力无明显差异。以往回顾性研究证明，较大面积的TMP病例行BCT术式，其术后中、远期听力疗效优于颞肌筋膜修补术者[36]。

1.3 手术时间较短

既往研究表明，传统鼓膜成形术平均手术时间为41.7至62.7分钟，而BCT平均手术时间为31.5至32.2分钟[11,12,20-22,24]，较传统鼓膜成形术，BCT手术时间更短。手术时间差异主要由于术式不同，BCT一般无需制作鼓膜外耳道皮瓣[2,10]，并可经耳道径路完成手术[11]，故可明显减少手术时间[37,38]。此外，BCT可在局麻下作为成年患者门诊或者日间手术[39]，较传统鼓膜成形术通常需在全麻下开展，BCT显著降低了医疗支出费用[10,25]和患者创伤。因此，对于双侧单纯型慢性TMP患者，条件许可情况下可行一期耳内镜下双侧BCT手术[39,40]，故可减少两次手术所致的疼痛、手术和麻醉风险、以及医疗费用。

1.4 微创

BCT可经耳道径路完成[11]，与常规耳后径路相比较，无需术区备皮及耳后切口，无需制作鼓膜外耳道皮瓣，也无需翻起鼓环与残余鼓膜[2,10]，故利于保持鼓膜的形状与生理功能，对患者创伤较小。由于软骨硬度较高，支撑性较好，故无需外耳道填塞明胶海绵和纱条等填塞材料[10]。Kim[21]和Wang[22]等证实，BCT患者术后第1天的视觉模拟疼痛评分（VAS）均值显著优于传统鼓膜成形术患者，其中Kim报道BCT组的评分均值为1.5±1.2，传统鼓膜成形组为4.9±1.7，Wang则报道BCT组的评分均值为1.7±1.2，传统鼓膜成形组为4.6±1.9，由此可见BCT患者术后疼痛感较传统鼓膜成形术患者更加轻微。

2 BCT适应症

一般认为，BCT术式需要一定的鼓膜残余边缘以提供足够的移植物支撑，故目前BCT主要用于小面积或中等面积的中央型TMP[12]。判断穿孔大小的常用方法为[32]：穿孔面积小于鼓膜总面积的1/3为小穿孔，穿孔面积大于鼓膜面积的1/3但小于2/3者为中等穿孔，穿孔面积大于鼓膜面积的2/3则为大穿孔。Kim等[12]认为，当TMP直径大于7mm时，鼓膜残边将不能提供足够支撑，容易发生移植物脱落而致手术失败。但是随着BCT术式的应用，其手术适应症范围逐渐扩大[8]，有报道对于大面积TMP患者应用了BCT术式，术后取得了较高穿孔愈合率[21,32]，Demir等[41]报道穿孔愈合率可高达96%。但目前该术式是否适用于大面积TMP仍有争议，故需要后续研究进行明确。因该术式手术时间较短、创伤较小，术后无需外耳道填塞及术区包扎，故对双侧单纯型慢性TMP患者（尤其儿童患者[42]），可行一期双侧TMP修复，以减少手术和住院次数、以及相应医疗费用。然而，对伴有其他中耳病变（例如听骨链中断）的TMP患者，一般不推荐使用BCT术式，而推荐使用传统鼓膜成形术，手术疗效将更优。

3 BCT应用存在的问题

3.1 局限性

尽管BCT术式在单纯型慢性TMP治疗中具有一定优势，但其仍存在一定局限性。制备蝶形软骨是需要解决的首要问题[41,43]。研究表明，移植物直径超过TMP直径2mm时，可获得较好愈合疗效[24]。但因软骨较颞肌筋膜刚性更大，可在植入时因撕裂鼓膜而影响其血供，从而导致修补失败[44]。故需精准测量TMP的大小与形状，并依据相应参数而制备适宜的蝶形软骨，从而提高手术成功率。Eren等[45]证实，应用BCT修复穿孔时使用鼓膜穿孔测量器测量出其穿孔大小、并制备适宜软骨，可缩短手术时间，并获得较高的手术成功率（91.7%）。此外，软骨血供不佳，其营养供给依赖于软骨膜，故保留一侧或双侧软骨膜较完全裸露之软骨，其术后上皮化及抗感染能力更佳[46]。总之，诸多因素均可影响BTC的应用，包括穿孔大小、类型、听骨链病变、粘连性中耳炎、胆脂瘤、及既往鼓膜修补术病史[26]。

3.2 术后并发症

虽然BCT术式具有诸多优势，但研究发现部分病例出现了一些术后并发症。Gülen等[11]报道8.8%的BCT患者伴有术后鼓膜炎，虽然及时给予抗生素口服或局部治疗，仍有2/3病例发生了鼓膜再次穿孔，此类患者将再次行手术治疗。Kim等[12]报道了1例BCT病例因术后感染导致听力明显下降，并伴有严重耳漏，故需移除移植物并予以抗感染治疗。Couloigner等[24]发现BCT术后穿孔愈合的病例中，仍有12%的患者伴有术后鼓膜内陷，故建议应关注BCT术后病人的随访，积极开展耳内镜检查，以便早期发现病变并予以处理。此外，在鼓膜愈合过程中，部分患者可出现软骨脱落，从而影响穿孔修复和听力康复。

4 显微镜与耳内镜方式的选择

BCT术式可在显微镜下经耳道入路、以及耳内镜下经耳道入路完成。Lee等[47]研究对比了显微镜或耳内镜下BCT患者的术后疗效，发现显微镜与耳内镜两种术式的穿孔愈合率相似（95.8%vs.92.3%），手术时间也无明显差异（35.20±12.20min vs.31.87±12.59min）。Hashim等[48]也报道了BCT患者术后听力结果与显微镜或耳内镜的选用不相关。但在临床工作中，显微镜下视野具有局限性，有时不易暴露穿孔前缘，故植入移植物后容易发生修补失败，尤其对于耳道弯曲或前方穿孔患者。而耳内镜下可完整显露鼓膜全貌，即便对于耳道狭窄或弯曲的患者，穿孔边缘也可清晰显露，故耳内镜下BCT的术野显露优于显微镜下BCT，尤其对于外耳道弯曲或前方穿孔患者。此外，术中耳内镜下可实时显示手术操作与术腔情况，便于学员更快地掌握中耳解剖与手术步骤，缩短学习曲线。诚然，耳内镜手术也存在单手操作和难以止血等缺陷，对于经验不足的初学者而言具有挑战性，故在术式选择时应充分考虑和评估。

5 结论

BCT术式修补鼓膜穿孔简单、微创，成功率高、并发症少，具有诸多优点，其在国外用于鼓膜修补中较多见[49-51]，但在我国鼓膜修补中的应用却少见报道，这对于我国的TMP治疗提供了一种思路，值得临床推广。

对于小面积或中等面积的中央型鼓膜穿孔，BCT在穿孔愈合和听力康复方面均可获得良好疗效，并与传统鼓膜成形术的术后疗效相近。BCT优点还包括手术时间短、创伤小、患者术后疼痛等不适感轻微，并且术后中、远期听力疗效更佳。然而，该术式用于修复大面积TMP目前仍存有争议。此外，术者在术前应仔细评估患者中耳情况，术中应精准测量穿孔大小与形状，以制备适宜的移植软骨。目前，BCT在TMP合并其他中耳病变（如胆脂瘤、鼓膜内陷和听骨链中断等）、鼓膜残边过少、或鼓环不全患者中的疗效尚有待于进一步研究。总之，较显微镜下BCT，耳内镜下BCT为一更佳选项，尤其适用于前方穿孔或伴有耳道弯曲的患者。