彭哲 龚树生

首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科

坏死性外耳道炎是指外耳道皮肤和骨质的进行性坏死性炎性疾病，并有向周围组织扩散的趋势，又名恶性外耳道炎。1959年，Melter和Keleman首次描述其临床表现，1968年，Chandler首次将其命名为“坏死性外耳道炎”[1]。由于它是一种可致死性的感染性疾病，在抗生素未能有效使用前，其死亡率高达50%[2,3]，其源于外耳道，但累及范围却远超外耳道，炎症扩散至颅内常导致致命的感染[4]。由于发病率不高，早期可表现为一般的外耳道炎[5,6]，常致临床误诊，因此，坏死性外耳道炎应引起耳鼻喉医生重视。目前已有急性外耳道炎的诊疗指南[7]，但尚无坏死性外耳道炎的诊疗标准[8]，其确诊依据、抗生素的使用规范、手术时机的选择、手术方式、预后的判断等尚无统一标准，本文着重围绕以上方面，来阐述坏死性外耳道炎的诊断及治疗进展。

1 概述

坏死性外耳道炎发病率不高，单侧发病多见，多好发于老年人[3]、糖尿病患者、血液病（白血病或粒细胞减少症）、免疫力低下人群[6]，男性多于女性[9]，儿童偶发[10,11]，部分病例提示外耳道进水或长期处于潮湿环境者好发[12]。其中，以糖尿病患者的相关性最大。近期报道该病发病率有增高趋势[13]。也有报道认为放射治疗可导致缓慢地骨坏死，进而导致细菌感染，从而导致坏死性外耳道炎[14,15]。

2 发病机制

坏死性外耳道炎的致病菌属主要是假单胞菌属，以绿脓杆菌多见[16，17]，它是革兰氏阴性需氧菌，它不寄存于正常外耳道，若外耳道长期处于潮湿的环境（例如游泳爱好者）或局部受到创伤后，绿脓杆菌就可以侵入外耳道，但是在这种情况下它也仅仅是作为条件致病菌导致急性外耳道炎。此时，若伴随有机体的免疫力缺陷，它就可以依靠其本身强大的杀伤力及侵袭力使感染向外耳道外扩散。糖尿病患者的代谢异常，机体抵抗力下降，以及由其引起的血管管腔狭窄、阻塞，微循环障碍等在发病过程中也起重要作用。其扩散可累及[18]：前(颞下颌关节及颞下窝)，后（乳突腔），下（颈深部间隙），内（岩尖部，颞骨及颅内）。其他致病菌有金黄色葡萄球菌[19]，肺炎链球菌等。一些难治性病例是真菌感染所致[20]。

3 临床表现、诊断及分期

耳痛、耳流脓是坏死性外耳道炎最常见的临床症状[3,8,21,22]。其中，耳痛是坏死性外耳道炎最突出的症状，可表现为持续性钝痛，夜间疼痛加剧,可放射至额部，进展期病变往往止痛药不能缓解。耳道溢液，可为脓性或血性。进展较快或未及时就诊的患者也致颅神经损害（面瘫最为常见[23]），若病变累及颈静脉孔区，则舌咽神经、迷走神经及副神经受损，也可表现为骨髓炎、脑膜炎及脑脓肿。若病变仍然不能控制，可因颅内感染或大出血死亡。若查体时在外耳道底壁骨与软骨交界处发现皮肤肿胀、糜烂，典型者可见肉芽样物[24,25]，应高度警惕是否为坏死性外耳道炎。耳廓、耳屏可肿胀，有明显触痛和牵拉痛。此外，该病早期亦有部分患者以外耳道炎就诊[26]。

因此，虽然目前尚无恒定的诊断标准，但临床病例中如遇以下几点：1.老年糖尿病、免疫力低下、正在接受放化疗治疗的肿瘤患者，门诊以耳痛及外耳道流脓就诊；2.按外耳道炎进行抗感染、抗炎、止痛等局部和全身治疗2周，耳痛无明显缓解，外耳道肿胀无明显减轻；3.耳部查体显示：外耳道肿胀狭窄，深处可见粘性或粘脓性分泌物，局部或可见肉芽组织；4.颞骨CT提示外耳道、鼓室、乳突内软组织密度影，咽鼓管及颞下颌关节可受累或可见骨质破坏，咽旁间隙或可见感染征象。此时应提高警惕，及时行外耳道细菌培养或组织活检。尤其是老年糖尿病患者进行性发展的外耳道炎更应高度重视。已有研究认为，坏死性外耳道炎若延误诊治大于30天则会严重影响临床预后[27]。

临床上，该病还需要与外耳道恶性肿瘤、肉芽肿性疾病、Paget’s病、鼻咽恶性肿瘤、纤维结构不良性疾病相鉴别。通过组织活检以及细菌培养，不难鉴别。

坏死性外耳道炎的分期由Kraus等[28]首先提出，主要分为3期。I期：炎症局限于外耳道及乳突气房；II期：I期加上颅底骨质骨髓炎及脑神经麻痹；III期：II期加上炎症扩散至颅内。其分期直接和预后关联。合并颅神经麻痹和已经导致颅内感染的病例临床预后差，患者极有可能有生命危险。

4 实验室及影像学检查

4.1 实验室检查

必要的检查包括血沉（Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR）、C反应蛋白（C-reactionprotein,CRP）、白细胞、血糖，其中ESR和CRP是反应疾病活动的指标[16,29]。此外，确诊该病及治疗过程中需要多次行外耳道分泌物细菌培养，必要时行真菌培养，以便了解治疗过程中抗菌谱有无发生改变。若需与外耳道恶性肿瘤鉴别时，可行外耳道肉芽病理活检。

4.2 影像学检查

影像学检查对于坏死性外耳道炎的诊断极为重要。本病的影像学检查以CT扫描为主要方法[30]。颞骨CT显示外耳道内软组织密度影，病变一般均累及鼓室及乳突，早期表现为外耳道炎及中耳乳突炎，病变进展可导致外耳道壁的骨质破坏，外耳道前壁及下壁骨质破坏最为常见，骨质破坏边缘常不规则，进展期病变可扩散至咽旁、破坏颞下颌关节、破坏面神经骨管、破坏颅底骨质而侵犯颅内，导致颅内感染[31]。MRI对软组织有较好的显像，临床中也常选用作为软组织的显影，与CT相互补充[32]。但病理过程在CT上表现晚，消失也晚，因此提出了锝（Tc99m）和镓（Ga67）[33]。核素在坏死性外耳道炎诊断的敏感性及疾病预后评估上有重要价值。放射性同位素～(99m)Tc-亚甲基二膦酸盐(MethyleneDiphosphate,MDP)骨扫描，其放射性集中在成骨细胞的活动区域，在感染、创伤及肿瘤中，均高度敏感，因此，其在骨髓炎的早期诊断中的敏感性强于CT。但是，对于坏死性外耳道炎而言，它不能有效鉴别出恶性肿瘤以及特殊感染。另也有报道用镓Ga67进行扫描，因镓Ga67可以通过吸附乳铁蛋白而集中在炎症活跃区域内，因此，镓Ga67显影提示软组织感染以及骨感染。镓Ga67在组织内的吸收恢复正常则提示感染被清除，亦有学者提出将其作为预后判断指标。但由于锝Tc99m及镓Ga67对解剖的分辨率较弱，因此其在临床中可与CT和MRI补充使用。

5 治疗

5.1 足量足疗程敏感抗生素治疗

及早行细菌培养，并根据药敏试验选择抗生素是该病治疗的关键，绿脓杆菌是主要的致病菌，部分患者也会存在多重耐药菌感染[34]。抗生素的应用应做到早期、大剂量、足疗程，静脉给药，直至病灶完全吸收。三代头孢对坏死性外耳道炎的常见致病菌有较好疗效，其中效果较好的有头孢他啶和头孢哌酮，喹诺酮类抗生素（环丙沙星和左氧氟沙星）骨渗透性强，组织浓聚作用好，也可作为坏死性外耳道炎的选择用药[16,35]，此外，哌拉西林也可以作为经验性用药。如遇难治性多重耐药的坏死性外耳道炎，还应考虑是否为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及非假单胞菌属联合感染[19]，此类感染的抗菌治疗周期应相对延长[19]。此外，若细菌培养阴性，临床症状或体征疑似坏死性外耳道者，应排除是否为真菌感染[36-38]，此时，术腔的清创并取术腔分泌物培养或切除部分侵袭的骨质行真菌培养往往可确诊[37,39]。但是，至今为止，对于抗生素治疗的周期仍未有一致定论[40]，关于抗生素的使用周期，大多数学者赞成至少6周。由于坏死性外耳道炎一年内有复发的倾向，建议治疗结束后的患者最少随访1年[41]。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术指征及手术时机

对于难治性病例早期施行根治性清创术十分重要[34,39]，但是，目前依然没有特别明确的手术指征[41]。根据诊治经验，如果符合以下的任何一条，可认为有手术指征。第一：对抗生素治疗无反应（敏感抗生素治疗2周）者可积极手术治疗。抗生素治疗有无疗效的评估指标包括：外耳道及中耳局部检查的变化、疼痛的缓解程度、患者一般状况有无好转、实验室指标的变化（ESR及CRP）。第二：对于重症病例建议尽早积极手术治疗，重症病例的评估指标包括：已经出现面神经麻痹、影像学检查提示颅底受侵犯、或病变累及颞下颌关节、颞下窝及鼻咽部软组织[41]。第三：若深部（外耳道深处或中耳）组织细菌培养阳性也建议积极手术治疗。

5.2.2 手术目的、原则及手术方式

1）手术目的：首先是留取耳道深处（包括中耳）的脓性分泌物或坏死组织行细菌培养和药敏试验；其次是彻底清除坏死组织，通畅引流；最后是获得开放式术腔，便于术腔换药。2）手术原则：彻底清除病灶、防止炎症扩散，通畅引流。3）手术方式：一般需根据病变累及的范围灵活采纳，多行开放式乳突根治，但手术范围比常规中耳炎病例广，对于重症病例，术中需要关注颞下颌关节、颞下窝区域及鼻咽部的受累情况，需要彻底清除这几个关键部位的坏死组织，同时留送病检及培养。术中一般均不见明显脓腔，可见蜂窝织炎和坏死性肉芽组织。病灶清除后用过氧化氢溶液、稀释碘伏溶液及生理盐水充分冲洗术腔，可放置引流条，术后用药敏试验对应的敏感抗生素溶液冲洗术腔。但需明确的是，手术仅为清除病灶，达成开放术腔，便于术腔换药。它并不能取代抗感染治疗，在手术治疗的同时，结合敏感菌行抗感染治疗不能停止。

5.2.3 围手术期管理

围手术期管理是坏死性外耳道炎患者管理的重要及关键环节，不容忽视。1）重视全身状况。坏死性外耳道炎的手术治疗仅仅是疾病治疗的一部分，对于重症患者，术前及术后均需要关注生命体征，术后三日内应密切关注，对于有颅底受侵患者或全身基础条件欠佳患者，术后应送ICU观察，待全身指标控制稳定后再转回普通病房。2）术前如高度疑似坏死性外耳道炎者，建议常见菌群经验用药的同时送细菌培养及药敏，术后的抗感染治疗可根据术中分泌物或组织培养的药敏结果更换敏感抗生素，需要保证抗生素治疗的总疗程至少6周。并且，术后的术腔换药应该反复留取分泌物行培养，直至培养阴性。3）控制血糖、血压，加强全身营养支持。4）关注患耳疼痛的变化，术前耳痛明显应常规镇痛，术后则建议暂停长期止痛药的治疗，可根据患者每日疼痛的情况再临时给药。因患侧耳痛，尤其是夜间疼痛加剧是坏死性外耳道炎的典型症状，如术后患者的耳痛明显减轻，说明手术效果佳。若术后长期止痛药治疗则会影响疗效的判定。5）术后定期术腔换药。术后每日或隔日在显微镜下清理术腔，并反复行术腔分泌物细菌培养，直至细菌培养结果阴性（至少三次结果阴性）。6）关于术后合并症：及时地清理坏死病变及有效的足疗程抗生素治疗一般可较好控制病变的进展，目前我们的手术病例尚未发现严重的并发症，但是术后需要密切随访，关注有无炎症复发。此外，需要关注组织病理结果，关注有无恶变。

5.3 全身支持治疗

加强营养，控制血糖、治疗贫血和营养不良，增强机体的抵抗力。另有报道可进行高压氧治疗，解决组织缺氧，增强机体对病原菌的杀伤力，但目前仍然存在争议[8,42]。

6 预后的判断

由于坏死性外耳道炎的炎症若得不到有效控制则进展迅速，并可导致致命颅底骨髓炎及颅内感染，其预后与临床分期有很大关系[28]。大多数学者建议在停用抗生素以前进行长期的随访，但缺乏统一标准。关于坏死性外耳道炎随访预后的判断标准，目前仍然存在争议。有临床研究认为，ESR可作为该病的一个预后判断指标，尤其适用于复发的非手术患者[43]，C-反应蛋白亦可反应疾病的活动度，可用于检测疾病的进展[16]。CT提示的病变范围与预后相关[34]，因此，临床症状的改善情况，同时结合CT、DW-MRI、镓Ga67及锝Tc99m核素扫描等影像学检查是目前可接受的用于判断坏死性外耳道炎抗生素治疗后其骨髓炎是否治愈的标准[3,44,45]。

7 结语

坏死性外耳道炎不早期干预往往导致生命危险，应该引起耳鼻喉医师的重视，注意老年糖尿病患者、合并较多基础疾病患者出现的顽固性耳痛、反复耳道流脓、面瘫等预警信号。临床诊治中对于该病的救治不应轻易放弃，需要保证足够疗程的治疗及随访周期。由于该病例临床报道多为回顾性研究，基于其需要紧急救治，临床上往往难以设计大宗病例的前瞻性研究。但若能在临床工作中提高警惕，把握治疗原则，预后尚可。同时也呼吁学科领域定制该病的临床诊疗规范。