张茂华 李慧凤 陈丽文 魏日富 朱忠寿 陈艳丽 刘平 蔡灿辉

宁德师范学院附属宁德市医院耳鼻咽喉头颈外科(宁德 352100）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）与遗传和环境相互作用有关，为耳鼻咽喉科常见疾病，尤以儿童和青少年最为多见[1]。据流调显示，全球儿童AR发病率高达10～30%[2]，我国约为10～20%，年龄越低，发病率越高，城乡差异显著，有逐年增加趋势[3,4]。AR虽不危及生命，却会严重影响儿童健康和生活。有研究表明，AR为中耳负压的重要危险因素，容易导致分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME），发生率可达30～60%[5,6]，超40%AR人群的学习、生活会因此受影响[7]。由于小儿咽鼓管短、平、宽生理解剖特点，AR更容易影响其咽鼓管而导致中耳负压和OME[8]。由于AR引起的听力损失多为轻中度，日常交流无明显障碍，外加小儿自身言语表达困难，因而OME往往具有隐蔽性，此外长时间反复OME还可能导致中耳疾病慢性化（鼓膜不张甚至中耳粘连）而出现永久性听力损害，从而严重影响小儿的听觉言语发育。但何种程度AR容易导致中耳负压和OME，目前国内外尚未见研究报道。本文旨通过对AR儿童行AI测试及分析，探讨AR与中耳负压及OME的关系，以便尽早发现、诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2020年1月～2021年12月首次因AR就诊我科的患儿。临床症状和体征：家长代述鼻塞、流涕为首诊，症状每日累积超过1小时，病程1年以上。家长反映无明显张口呼吸、打鼾、听力下降、耳痛和耳鸣等。排除鼻息肉、慢性鼻窦炎、II度及以上腺样体肥大、先天或迟发性及药物性等感音神经性听力损失（内耳疾病）、各种原因导致的鼓膜穿孔、化脓性中耳炎及其他全身性疾病；近两周未使用抗组胺药（特别是H1）、抗抑郁药和糖皮质激素。经皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)确诊为粉尘螨过敏，共150例，其中男81例，女69例，年龄3～6岁，平均（3.8±2.1）岁。为所有患儿行电子耳镜、AI和AR症状量化评分。最后根据AR评分进行分组[9]，轻度22例，中度61例，重度67例。

1.2 AR诊断

依据《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[9]和国际鼻炎诊疗指南[10]标准诊断，主要临床表现为阵发性打喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞（2项或以上），每日持续时间≥1 h，可伴有眼痒、流泪、眼红和灼热感等眼部症状；前鼻镜可见鼻腔黏膜苍白、鼻甲肿胀及清水样分泌物，部分患儿还可见结膜充血、水肿及乳头样反应等。

1.3 SPT检测

采用北京协和医院研制试剂。严格按说明书和技术规范进行[11]，以皮肤指数（skin index，SI）作为评判标准，即变应原和组胺风团的最长直径及最长垂直径比值，注意避开伪足，取风团平均直径。最后根据SI结果进行等级划分[12]：SI＜0.3为正常；0.3≤SI＜0.5为+；0.5≤SI＜1.0为++；1.0≤SI＜2.0为+++，SI＞2.0为++++。以上操作均由同一人完成。

图1 皮肤点刺试验。A阴性；B阳性Fig.1 Skin prick test.A negative;B positive

1.4 AR症状量化评分

采用《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中的评分标准[9]，即对患儿4项鼻部症状和2项眼部症状按其严重程度进行0～3分评价，0分为无症状；1分为轻度，症状轻微，对生活质量未产生明显影响，易于忍受；2分为中度，症状明显，对生活质量产生明显影响，但可以忍受；3分为重度，症状严重，对生活质量产生严重影响，不能忍受。

1.5 AI测试

采用Otoflex100中耳功能仪在听力学诊断中心进行。参数设置：探测音频率为226 Hz，气压泵速率为50 daPa/s，由正往负气压方向。检查时探头与外耳道口应充分密闭，同时要避免用力过度导致外耳道壁塌陷而出现伪迹。对可疑结果要进行复测，确认引出重复可信结果。鼓室图分型参照Jerger分类法：即A型、As型，Ad型（本研究已排除）、B型和C型。B型一般无法引出声反射，对于引出者要复测鼓室图和声反射，交叉验证，以确认最终结果；对A（含As）及C型患儿行筛查模式声反射测试，即以95 dB nHL为刺激声，同侧给声刺激，以Ytm≥0.02 mmho为引出标准[13]。刺激声频率为0.5、1、2和4 kHz，其中两个（以低中频优先）及以上引出则记录为筛查通过，反之，记录为筛查未通过。

图3 一个重度AR患儿的基本情况A SPT为++++；B鼓室未见积液；C鼓室图C型Fig.3 Basic situation of child with severe allergic rhinitisA SPT was++++;B Effusion was not found in the tympanic cavity;C Type B tympanogram

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0软件对各组患儿鼓室图分型进行多样本秩和检验（Kruskal-Wallis）；对平均声顺行正态性和方差齐性检验后，再行t检验；对平均峰压行正态性和方差齐性检验，不符合正态分布，用M（P25-P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；对声反射筛查结果整体进行χ2检验（P＜0.05），事后根据Bonferroni法校正，调整检验水准后，再行组间比较。

2 结果

2.1 AR对鼓室图分型的影响

轻度患儿鼓室图A型占比38.64%（17/44），As型占比25.00%（11/44），C型占比29.54%（13/44）及B型占比6.82%（3/44）；中度患儿则分别为36.07%（44/122）、25.41%（31/122）、29.50%（36/122）及9.02%（11/122）；重度患儿则分别为 19.40%（26/134）、14.93%（20/134）、38.06%（51/134）及27.61%（37/134）。重度与轻度（Z=-53.768）及中度（Z=-48.442）之间存在显著性差异（P=0.001和0.000，均＜0.01），而轻度与中度之间无明显差异，见表1。

表1 AR儿童的鼓室图分型结果分析Table 1 Analysis of tympanogram classification results in children with AR

2.2 AR对鼓室图参数的影响

轻、中及重度患儿中出现B型耳数分别为3、11及37。由于B型无Ytm和峰压，故仅能对A、As和C型患儿进行Ytm和峰压统计。结果显示：重度患儿Ytm为（0.34±0.12）mmho，低于轻度的（0.41±0.19）mmho（t=2.959）和中度的（0.39±0.17）mmho（t=3.511）（P=0.001和 0.003）；重度患儿峰压为-131 dapa，明显低于轻度的-25.5 daPa（Z=26.352）和中度的-30 daPa（Z=24.702）（P均=0.002），而轻度与中度之间无明显差异，见表2。

表2 AR儿童的鼓室图参数结果分析Table 2 Analysis of results of tympanogram parameters in children with AR

2.3 AR对声反射的影响

重度患儿声反射未通过率为48.51%（65/134），远高于轻度的27.27%（χ2=6.085）及中度的26.23%（χ2=13.467）（P=0.013和0.000），而轻度与中度之间无明显差异，见表3。

表3 AR儿童的声反射筛查结果分析Table 3 Analysis of acoustic reflex screening results in children with AR

3 讨论

AR是儿童常见的呼吸道慢性炎症性疾病，为儿童接触过敏原后，引起鼻黏膜血管扩张和腺体分泌增加，导致鼻痒、喷嚏、清水样涕及鼻塞等症状[14]。AR分类较多，常见分类有根据过敏原种类和症状发作时间等，前者可分为室内（如尘螨和霉菌等）和室外（如花粉）过敏原；后者则可分为季节性和常年性[3]。在南方，尘螨对儿童致敏率最高，可能与多温暖潮湿气候有关，外加城市汽车尾气和各种粉尘空中弥漫，有利于尘螨生长繁殖；而在气候寒冷的北方，过敏原则多为花粉或混合物[15]。有研究表明，AR患者暴露于过敏原（如尘螨、花粉等）可影响咽鼓管功能并对中耳压力产生负向变化，最终导致中耳负压和OME[16,17]。本研究地处南方，日常接诊患儿多为粉尘螨过敏。由于粉尘螨为微小动物，几乎遍布我们生活的所有环境，为常年性吸入物，因此，相比于花粉类等季节性过敏原，粉尘螨可诱发常年性、慢性过敏，对儿童中耳功能的影响更大[12]。

电子耳镜通过光源和放大镜，可以深入耳道观察鼓膜、鼓室情况，发现中耳疾病，在临床广泛使用，但检查结果易受操作医师经验、耳道环境等多种因素影响，结果具有一定主观性且无法量化。相比电子耳镜，AI则具有客观、无创和可量化等特点，对发现小儿中耳负压和OME具有很高的敏感性和特异性（均在90%以上），为临床上诊断小儿OME常规、首选方法。AI反映中耳系统的声学顺应性（6月龄以上以劲度为主），当鼓室出现积液时，中耳劲度系数会增高，鼓膜及听骨链活动度减弱，Ytm减小或无变化（由积液量多少决定），故而鼓室图表现为Ytm减小的As、中耳负压的C型甚至是无峰的B型[18]。目前国内多数医师主要依据鼓室图分型来判断是否存在中耳疾病，这有一定局限性，因为鼓室图更多反映近鼓膜平面的Ytm情况，当鼓膜合并听骨链等中耳病变时，中耳病变很可能被掩盖而表现出A型[19]。声反射是在鼓室图基础上的延伸和补充，也是AI重要组成部分，可对鼓室图结果进行验证。声反射可以发现气骨导差超过5～10 dB的中耳问题，其敏感性甚至优于耳声发射。为了避免漏诊、误诊，笔者建议AI除分析鼓室图外，还应结合声反射，交叉验证，综合判断，以提高准确性，尤其是对As和C型等存在盲区患儿。故而本研究对AR儿童进行了鼓室图和声反射等内容的细化、全面分析。

本研究电子耳镜异常（中耳积液和内陷）率为31.33%（94/300），明显低于鼓室图异常（C及B型）率50.33%和声反射未通过率36.33%，这提示在日常诊疗中，如果仅凭常规电耳镜常规耳科体检，可能有相当一部分AR患儿的隐匿性OME会被漏诊，尤其是重度患儿，其异常鼓室图（C、B及部分As型）和声反射未通过率最高，而峰压最小。目前AR导致中耳负压和OME的主要机制有：一是由于咽鼓管咽口位于鼻咽，AR可引起鼻腔、鼻咽黏膜肿胀，腺体分泌增加，这些分泌物和黏膜炎症可机械性堵塞咽鼓管咽口（圆枕）[17]；二是过敏原介导的肥大细胞和相关炎症细胞释放组胺和白三稀等炎症介质可引起咽鼓管里的黏膜肿胀及纤毛运动能力减弱，从而影响了中耳与鼻咽之间的引流和气体交换[20]；三是从组织学看，鼻腔与中耳黏膜相似（同源），均为假复层柱状上皮，因而中耳粘膜同鼻黏膜一样能够同时产生过敏反应[21]，这些因素可共同参与，从而导致中耳负压和OME，影响了患儿的中耳劲度，最终反映在鼓室图类型、参数及声反射的改变。由于重度组为过敏症状最严重的患儿，故而其中耳较轻度及中度患儿更易受到影响。本研究轻度与中度之间的AI无明显差异，笔者推测，这与中度患儿症状虽比轻度患儿严重，但这种严重程度可能仍不足以明显影响中耳有关。

在AR诊疗过程中，部分患儿通过常规电耳镜（或额镜）即可发现中耳疾病，但也不乏有部分仅凭肉眼无法发现，尤其是一些早期、隐匿的中耳病变，那么AI的补充则有助于此。我们在研究中发现有相当一部分重度或中度AR患儿尽管无听力下降主诉，且电子耳镜检查无明显异常，但AI却显示出C型甚至B型鼓室图，提示隐匿性OME的存在（图2和3），经过积极治疗，后期AI完全恢复正常。笔者推测，此部分患儿OME可能与鼓室黏膜的变态反应有关（即中耳过敏性炎症），而并非传统认识中的单纯咽口堵塞导致的中耳积液（淡黄色）。众所周知，长期反复的OME如若未得到及时积极治疗可导致鼓膜不张甚至中耳粘连进而导致永久性听力损害，从而影响患儿的听觉言语发育。因此，早期发现并积极治疗OME尤为重要。此外，值得一提是的，本研究过程中还发现，AR除影响患儿中耳外，部分患儿还出现轻度感音神经性听力损失（以高频区听力下降为主），更有趣的是，随着治疗后AR症状的改善或消退，这些高频听力损失又可恢复，这可能与内耳也参与了AR过敏免疫反应有关[22]。至于AR对儿童内耳有何影响，则不在本次研究范围内。

图2 一个中度AR患儿的基本情况A SPT为+++；B鼓室未见积液；C C型且声反射未通过Fig.2 Basic situation of child with moderate allergic rhinitisA SPT was+++;B Effusion was not found in the tympanic cavity;C Type C and Acoustic reflex screening refer

综上，AR（粉尘螨）可影响儿童的中耳功能导致中耳负压与OME，而AI对早期发现隐匿性OME具有重要价值。因此，对具有粉尘螨过敏的儿童，尤其是重度者，不论其是否有听力下降的主诉，笔者建议进行常规AI筛查，积极治疗AR并关注AI变化，防止长期隐匿性OME影响患儿的听力言语发育。