师鸿运，刘晓燕，刘舜，谢诚，王英超

（吉林大学第一医院 肝胆胰外二科，吉林 长春 130021）

男性肝腺瘤瘤内出血临床上罕见，发病率低，误诊率高。肝腺瘤瘤内出血临床表现无特异性，术前诊断困难，一般经术后病理确诊。吉林大学第一医院肝胆胰外二科收治2 例男性肝腺瘤瘤内出血患者，现将诊治经过现报道如下。

病例

病例1：患者男性，40岁，2021年8月7日因“持续性上腹部胀痛2 d”就诊于本院。患者2 d前无明显诱因突发持续性上腹部胀痛，就诊于当地医院，考虑肝血管瘤出血可能，行介入栓塞止血后送至我院进一步治疗。患者既往体健，入院查体：右上腹部轻压痛，肝脏肋缘可触及。患者入院时完善实验室检查，血常规：白细胞（WBC）17.6×109/L，血红蛋白（HGB）135 g/L；肝功能：门冬氨酸氨基转移酶（AST）515.9 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）881.3 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）198.5 U/L，碱性磷酸酶（ALP）172.3 U/L；凝血常规纤维蛋白原（FBG）6.18 g/L；肿瘤标志物CA724、CA242、CA199、CA125、CEA、AFP均在正常范围内。影像学检查：腹部增强CT（见图1）提示肝右叶富血供，占位性病变伴破裂出血，约5.2 cm×5.2 cm，并肝被膜下血肿形成。患者入院后血红蛋白呈下降趋势，术前诊断为肝占位伴瘤内出血。于2021年8月10日行肝部分切除术。术中见肿瘤被膜下血肿覆盖，血肿面积较大，从大体观肿瘤倾向良性。术后病理：符合肝细胞腺瘤、伴广泛出血囊性变以及凝固性坏死，并见局部被膜下淤血。见图2。术后患者恢复良好，于术后第11天出院。术后随访3个月，未见复发及其他异常情况。

图1 病例1术前腹部增强CT

图2 病例1术后大体标本（A）、病理结果（B，HE，×200）

病例2：患者男性，23岁，2021年8月20日因“间断性上腹部胀痛4 d”就诊于本院。患者无明显诱因出现间断性上腹部胀痛，就诊于当地医院，考虑肝占位合并出血可能，为求进一步治疗就诊于我院。患者既往体健，入院查体：右上腹部轻压痛，肝脏肋缘可触及。患者入院时完善实验室检查，血常规：白细胞（WBC）9.73×109/L，血红蛋白（HGB）130 g/L；肝功能：门冬氨酸氨基转移酶（AST）55.8 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）491.1 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）82.6 U/L，碱性磷酸酶（ALP）209.9 U/L；凝血常规纤维蛋白原（FBG）8.48 g/L；肿瘤标志物CA724、CA199、CEA、AFP均在正常范围内。增强MRI提示（见图3）：肝右叶前下端见团块状异常信号影，部分突出于肝轮廓外，约7.7 cm×11.8 cm×12.5 cm，其内并有出血。患者入院后血红蛋白呈下降趋势，术前诊断为肝占位伴瘤内出血。于2021年8 月23 日行肝部分切除术，术中见肿瘤被膜下血肿覆盖，血肿面积较大，从大体观肿瘤倾向良性。术后病理：肝细胞腺瘤伴大面积陈旧性出血、坏死及囊性变。见图4。术后患者恢复良好，于术后第6天出院。术后随访3个月，未见复发及其他异常情况。

图3 病例2术前增强MRI

图4 病例2术后大体标本（A）、病理结果（B，HE，×400）

讨论

肝腺瘤是一类少见的肝脏良性肿瘤，可以单发，也可以多发，年轻女性多见，常见于肝右叶[1]。当肝内超过10 个腺瘤结节时，称为肝腺瘤病[2]。肝腺瘤的发生与糖原累积、长期服用避孕药、肥胖、服用合成类固醇等相关[3-4]，与遗传因素也密不可分[5]。本报道两例病例较为罕见，均为男性单发肝腺瘤，且无明显诱因和家族遗传疾病史，这提示当遇到男性肝占位患者时，不能拘泥于固有经验，应该在临床诊治中警惕肝腺瘤的发生。

肝腺瘤常无特异性临床表现，可随肿瘤大小、位置及有无并发症而不同。肝腺瘤可在查体及上腹部其他手术中被发现，当肿瘤较大压迫其他脏器时可产生腹胀、恶心等症状[5]。本报道两例肝腺瘤患者均以上腹部胀痛为主诉，可间断也可持续。

肝腺瘤影像学检查缺乏特异性，病理为诊断金标准。当肿瘤富血供、具有较完整包膜时，肝腺瘤MRI中T1WI、T2WI以稍高信号为主，CT、MRI增强扫描动脉期全瘤显著强化，平衡期呈等密度/信号[6]。肝腺瘤术前是否行穿刺活检尚有争议，因穿刺有使肿瘤破裂、种植转移、感染等风险，应慎重选择[7]。本报道两例病例诊治过程中分别采用增强CT及增强MRI检查，两种检查均能提示肝占位及合并瘤内出血情况。两病例入院后均有血红蛋白下降的趋势，术前穿刺活检风险较大，综合考虑并未行术前穿刺活检。

破裂出血和癌变是肝腺瘤较常见的并发症[5]，本报道两例病例均出现肝腺瘤破裂出血。肝腺瘤出血的已知危险因素是肿瘤最大径＞5 cm、生长速度快、富含血管、外生性病变、β-连环蛋白激活[8-9]。本报道中两病例与前述肝腺瘤出血危险因素相符合。

肝腺瘤镜下检查可见由层状及索状和Kuffer细胞组成，呈多边形，与正常肝细胞相近；瘤细胞较大，胞浆淡染[10-11]。根据活检病理结果，肝腺瘤可分为四型：肝细胞核因子1-α（HNF1α）非激活型：占40%～45%；β-连环蛋白激活型：占15%～19%；炎症型：占30%～35%；未分类型：缺乏其他分型的特异性表现[5]。本报道病例送病理后未进一步进行分型。

肝腺瘤可手术切除，也可选择射频消融、肝动脉栓塞[5]，当肿瘤体积过大、手术不易操作时，机器人技术具有一定优势[12]。若合并严重并发症，或肿瘤弥漫无法切除时，肝移植治疗是一种选择[13]。本报道两病例肿瘤体积较大，且进一步出血风险较大，均采取肝部分切除术，手术效果良好。