马洋洋，行艳丽，李红梅，梁冰，李蓉蓉，李建玉，李忠海，李书英，牛立志

（广州复大肿瘤医院，广州 510655，1.中心实验室，2.肿瘤科，3.手麻科，4.超声科，5.放射科）

胰腺癌是一种高度恶性的消化道肿瘤，预计到2030 年将成为世界癌症相关死亡的第二大原因[1-2]。大多数患者在初诊时已为局部进展性胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC），只有不到20%的新诊断患者能达到手术切除的条件，其5 年生存率仅为8%[3-5]。对于LAPC患者，以FOLFIRINOX、吉西他滨加白蛋白结合紫杉醇，或吉西他滨单药治疗为主的化疗生存获益有限。

近些年，射频、微波、冷冻消融等微创疗法对LAPC有一定疗效[6-8]。然而，这些依赖于温度的消融方式对组织结构的破坏为“非选择性”，消融病灶的同时会损伤血管、十二指肠、胆管和胰管等重要组织结构，容易导致严重并发症[9]。不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）是一种新型、局部消融方法。它利用毫秒级电脉冲定向诱导细胞膜的通透性，使细胞膜上形成许多不可逆的纳米级孔洞，引起细胞内外环境失衡，进而导致细胞凋亡。此外，在消融过程中仅对消融区内细胞膜脂质双分子层进行破坏，对周围血管等重要结构不会产生严重损害[10]。近几年，越来越多的研究发现IRE在治疗LAPC方面具有独特的优势和效果[11-14]。现回顾性分析广州复大肿瘤医院30 例LAPC患者的临床资料，评估联合治疗后的总生存期（OS）、客观反应率（ORR）和不良事件，旨在制订LAPC更有效的治疗策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2018年1月期间收治于广州复大肿瘤医院就诊的30例LAPC患者临床资料，所有患者均接受IRE同步化疗治疗，其中男16例，女14 例，经病理检查确诊均为胰腺腺癌。中位年龄为57 岁，肿瘤中位大小为3.8 cm，胰头癌患者占23.3%（7/30）。IRE术前曾接受手术治疗3例，其中2例行胃肠吻合术、1例行肝肠吻合术。术前因梗阻性黄疸行ERCP 5例、胆管引流2例，放置胆管支架3例。患者术前及术后影像学资料见图1。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

图1 LAPC患者行IRE同步化疗治疗术前、术中及术后影像学变化

纳入标准：（1）年龄＞18 岁，术前经组织学或细胞学检查确诊为胰腺癌的患者；（2）TNM分期为Ⅱ期或Ⅲ期，不适合手术切除或患者及家属不愿接受手术切除者；（3）无远处转移；（4）预计生存期达3个月以上，且能接受长期随访者；（5）PS≤2。

排除标准：（1）不能耐受全身麻醉者；（2）严重凝血功能障碍患者；（3）3个月内接受过放化疗及其他治疗；（4）严重心、肺和肝功能不全；（5）严重心律紊乱、癫痫病史或心脏起搏器植入者。

1.2 治疗方法

在IRE消融开始之前进行术前评估，包括腹部增强CT或MRI检查，明确病灶及其周围结构情况；术前血常规、凝血常规、肿瘤标志物检测等血液学检查、肿瘤分期和患者身体状态的评分等。

IRE消融术需全身麻醉，为避免因高压电脉冲刺激引起的肌肉强烈收缩及其电极移位，因此术中应使用非去极化型神经肌肉阻滞剂减少肌肉收缩。所有患者在IRE消融过程中均采用心电同步技术，利用心电同步仪监测患者的R波斜率，使高压电脉冲都处于心肌收缩的绝对不应期内释放，从而避免心律不齐的发生。在IRE消融开始前先静脉注射吉西他滨30 min，剂量为1 000 mg/m2，然后行IRE消融手术。术后2周吉西他滨（1 000 mg/m2静脉滴注超过30 min，d1、8）；替吉奥（60～100 mg/d口服，每日2次，d1-d14每3周重复）治疗一直持续到出现疾病进展或出现不可耐受的毒性为止。

IRE 消融过程：使用CT 扫描仪（Somatom Definition，德国西门子公司）联合超声波系统（型号IU22，荷兰飞利浦公司）指导下经皮插入电极针，明确胰腺肿瘤大小、形状、位置及其与周围血管、胰管、胆管及肠道的结构关系，根据肿瘤大小及位置确定电极针数及进针路线，以进针路径短、避免损伤腹部重要血管、空腔管道及脏器为原则，必要时可经过部分胃、肠道及肝脏。贴近血管布针时电极针应尽量与血管长轴平行，应避免近距离垂直于血管布针。IRE参数设置如下：电压1 500 V/cm，脉冲数90～100，脉宽70～90 μs。尖端暴露距离为1.5～2.0 cm，针距1.5～2.5 cm。以10～20个脉冲进行消融测试观察消融后电流上升情况，电流达到25 A以上视为测试合格，开始正式消融。脉冲释放后观察电流上升幅度（12～15 A），最大不能超过45 A，否则做相应的参数调整。对于病灶较大的患者，退针1 cm后进行重复消融或移动消融，直至消融区域覆盖全部病灶。术后24 h密切观察患者生命体征变化，并给予适当的治疗，如抗感染治疗、保护胃和肝脏的药物、营养以及其他对症和支持性治疗。

1.3 评价指标

肿瘤标志物199（CA199）：IRE消融后30d测量CA 199，以评估初始效果。

随访及反应评估：在治疗后的1、3和6个月进行影像学随访，然后每3个月进行一次。影像学疗效评估基于mRECIST标准[15]。完全缓解（CR）：治疗后未发现新病灶；部分缓解（PR）：肿瘤病灶减少≥30%；稳定（SD）：肿瘤病灶没有减少到PR或增加到PD；进展（PD）：肿瘤病灶增加≥20%或观察到新病变。客观缓解率（ORR）=（CR+PR病例）/总病例×100%。

安全性：根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准4.0版（CTCAE V4.0）对治疗后30天内的不良事件进行分级，CTCAE Ⅲ-Ⅳ级被归类为严重并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。Kaplan-Meier法分析患者随访期内的生存状态。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CA 199水平及OS

IRE同步吉西他滨治疗前血清CA 199 水平为（853.39±253.72）U/mL，联合治疗后1个月CA 199明显下降至（626.21±279.15）U/mL，（P=0.002）。中位随访时间为23.8个月（3.5～36.4个月），从诊断时起的中位OS为20.5个月（图2A），从IRE起的中位OS为17.1个月（图2B）。

图2 LAPC患者行IRE同步化疗的Kaplan-Meier生存曲线

2.2 疗效评估

在联合治疗后1个月、3个月和6个月，有86.6%（26/30）、76.6%（23/30）和66.6%（20/30）的患者实现完全消融，ORR值分别为93.3%（28/30）、83.3%（25/30）和66.7%（20/30）。

2.3 安全性

根据CTCAE V4.0指南，90 d内未发生与IRE治疗相关死亡出现。IRE后30 d内有15 种轻微不良反应和3种严重不良反应。轻微不良反应主要如下：恶心呕吐、腹痛、食欲不振、轻度腹水、发热、轻度胸腔积液、腹胀、血小板减少、血红蛋白减少、白细胞减少和短暂的心肌酶升高（表1）。严重不良反应包括2 例胰腺炎、1 例严重中性粒细胞减少和1 例胃十二指肠动脉出血（Ⅳ级）。胰腺炎形成的主要原因是在IRE穿刺和消融的过程中，对胰腺组织损伤形成的并发症。严重中性粒细胞减少症（0.1×109/L）的病例在IRE后第5天被诊断，皮下注射300 μg重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）后，中性粒细胞水平在24 h内上升至5.6×109/L。胃十二指肠动脉出血的病例在IRE后第11 天被诊断，可能原因为肿瘤侵犯十二指肠，肿瘤消融后血管暴露，易被胃液腐蚀，造成动脉出血。胃十二指肠动脉出血病例采用560～710 μm的明胶海绵颗粒，并置入2 mm和4 mm大小的弹簧圈各2枚进行血管介入栓塞，控制出血。

表1 不良反应类型及处理情况

3 讨论

众所周知，对于LAPC患者，虽然化疗方案延长了患者寿命，但总体生存率受益有限。对化疗反应有限的主要原因是胰腺癌细胞间质结构周密，不利于化疗药物进入细胞内。为了解决这一问题，人们发明了电化学疗法（ECT），ECT是一种利用电穿孔将无渗透性或渗透性差的化疗药物送入细胞，促进其跨膜运输，以增加其细胞毒性的疗法[16-17]。此外，Bhutiani等[18]的一篇动物研究表明：在IRE消融过程中造成细胞膜表面形成不可逆的纳米级孔洞，促进吉西他滨进入肿瘤细胞，增加化疗药物对肿瘤的细胞毒性作用，从而降低荷瘤小鼠的肿瘤局部复发，增强消融效果。最近有研究报道表明IRE联合化疗可以提高疗效[19-21]，但以上研究都是在行IRE消融前进行诱导性化疗。本研究旨在探究IRE同步化疗治疗LAPC的协同作用。

我们的研究提示IRE同步化疗可延长LAPC患者生存时间。根据我们的随访结果，患者从诊断开始的中位OS为20.5个月。在以前的一些回顾性研究中，患者经诱导性化疗后行IRE消融术，其诊断后的中位OS（17.9～32.0个月）优于本研究[20，22-23]，最重要的区别是这些患者均接受了术前诱导性化疗或放疗，并且在患者身体情况稳定后再行IRE消融术，因此消融效果更好。此外，在Månsson等[24]的一项研究中，他们将经皮IRE作为LAPC的一线治疗方案，24 个LAPC患者行IRE消融后，结果显示中位OS为13.3个月，与本研究OS 17.1个月相比显著降低。造成这种区别的主要原因可能是我们的研究中使用IRE同步化疗的治疗方案，使LAPC患者从中获益。胰腺癌是一种全身异质性肿瘤，传统化疗效果不佳，而IRE是一种局部物理消融技术。因此，IRE同步化疗对LAPC的临床治疗具有协同作用。

对于LAPC患者，IRE同步化疗治疗有更好的疗效。造成这一现象的主要原因可能是在注射吉西他滨化疗药物后30 min内吉西他滨的药物浓度达到最佳，此时行IRE治疗，电脉冲促使细胞膜表面形成无数纳米级孔洞，更加有利于化疗药物扩散到细胞中，并增加其细胞毒性[25-26]。以上这些结果均表明IRE在治疗局部晚期或转移性疾病方面具有潜在价值。

在安全性方面，根据CTCAE V4.0标准，大部分为轻微不良反应，有4例是严重不良反应。尽管已知IRE具有保留血管基本结构的优势，但我们在随访中发现了一例胃十二指肠动脉出血。类似的与十二指肠溃疡相关的严重消化道出血在其他研究中也有报道，发生率为4.0%～7.0%[19，21]，可能是在IRE消融的过程中，十二指肠被胰腺肿瘤浸润，消融引起十二指肠溃疡，使胃酸渗出，最终导致血管破裂和出血。因此，如术前胰腺肿瘤侵犯十二指肠，行IRE联合胃肠吻合术，可能是一种有效的预防方法。

总之，IRE可以通过增加对可逆电穿孔区组织的药物输送而潜在地增强抗肿瘤效果，有效改善LAPC患者的治疗效果。因此，同步使用IRE和吉西他滨治疗可能代表了LAPC患者的一种有价值的治疗选择。然而，本研究样本量小，未来有必要进行多中心研究以获得更多的临床数据来巩固这一新发现。