王琦，刘博君，袁春旺，扈彩霞，郑加生，张永宏

（首都医科大学附属北京佑安医院 肝病与肿瘤介入治疗中心，北京 100069）

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球范围内第三大肿瘤相关死亡原因[1]，在中国，其死亡率仅次于肺癌，位居第二位[2]。随着人们健康意识的加强以及诊疗技术的提升，越来越多的肝癌在早期阶段即可得到明确诊断和治疗，从而改善了患者的总生存率[3]。研究表明，病毒感染如慢性乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）感染以及非病毒因素如过度饮酒以及其他遗传代谢性疾病被证实与HCC的发生发展密切相关[4]。但各种病因所致的早期HCC预后情况尚不明朗。因此本研究旨在分析连续性入组的973 例早期HCC患者的病因及临床资料，探索病因和预后之间的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续性入组2012年1月1日—2019年12月31日于首都医科大学附属北京佑安医院就诊为早期HCC的初治患者973例，均接受TACE联合局部消融治疗直至肿瘤完全缓解。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）初次就诊为HCC，BCLC 0 和A期（即单发肿瘤，或肿瘤个数不超过3 个且肿瘤最大径≤3 cm）。排除标准：（1）继发性肝癌；（2）Child-Pugh C级；（3）具有严重的心脑肺肾疾病的患者。本研究经北京佑安医院伦理委员会批准（批件号：LL-2019-004-1c），由于是最小风险研究，因此免除书面知情同意过程。

1.2 诊断标准

肝癌诊断根据美国肝病研究协会（the American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）推荐的基于甲胎蛋白（AFP）、超声及对比增强CT或MRI检查进行。CT或MRI至少有一种影像学检查结果提示动脉期明显强化而门脉期或延迟期廓清（“快进快出”），即可诊断为HCC。而对于不具有典型的肝癌影像学表现的，进一步进行穿刺活检以明确诊断[5]。

肝癌复发的诊断：对比增强CT或MRI检查结果提示原发灶旁、肝内其他部位以及肝外具有强化结节，则视为肝癌复发。无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）定义为从诊断当日到复发的时间跨度，总生存期（overall survival，OS）定义为从诊断当日到死亡或末次随访时间的跨度。

1.3 治疗方法

明确诊断后根据指南推荐对患者进行TACE联合局部消融治疗直至肿瘤完全缓解[5]。在随访过程中复发的患者根据肿瘤情况接受TACE和（或）局部消融治疗。

在本介入治疗中心，绝大部分患者都自愿选择接受局部治疗，为了使预后不受复发后干预因素的影响，因此排除了复发后接受其他治疗如手术、移植等的患者。

1.4 研究对象分组

根据研究目的，首先探索基于HBV感染状态的预后差异。涉及到的人群是乙肝感染和联合感染相关HCC患者。对于乙肝感染相关患者，根据HBsAg表达分为HBsAg阴性组和阳性组，并比较预后差异；对联合感染患者分组方式同上。

其次要探索不同病因的预后差异。我们将患者根据病因分成四组：HBV感染、HCV感染、HBV和HCV联合感染以及非病毒感染。

1.5 随访

患者出院后每3～6个月来院复查一次。检查内容包括体格检查、实验室检查和影像学检查。每3个月进行一次超声检查，每6个月进行一次对比增强影像学检查。末次随访时间为2021年7月1日，无失访。

1.6 统计学分析

本研究所涉及的数据分析均使用R软件（v3.6.0）进行。连续性资料用（）表示，符合正态分布的用t检验或单因素方差分析比较，不符合正态分布的用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Walls检验；分类资料用频数或百分数表示，用χ2检验进行比较。绘制Kaplan-Meier曲线，并采用Log-rank检验比较组间生存率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征及预后资料

973例早期HCC初治患者平均年龄为（56.8±9.0）岁，其中男751（77.1%）例，女222（22.9%）例；BCLC 0 期360（36.9%）例，A期613（63.1%）例；Child-Pugh A级731（75.1%）例，B级242（24.9%）例。973例患者中共有1 189个肿瘤结节，平均肿瘤直径为（23.2±12.2）mm。973例HCC的病因分布及病例数见图1，其中病毒感染相关肝癌占97.2%，非病毒相关肝癌仅占2.8%。

图1 早期肝癌患者的病因谱描绘

四种病因病例的临床资料见表1，可以看出，联合感染的患者平均年龄最大，四组中性粒细胞、INR、纤维蛋白原和白蛋白水平具有统计学差异（P＜0.05）。丙肝相关肝癌患者中，女性占比较大（42.3%），AST水平较高（P＜0.05）。在非病毒相关肝癌患者中，高血压（51.9%）和糖尿病患者占比（33.3%）较大、Child-Pugh A级占比（51.9%）较小。

表1 不同病因早期HCC患者的临床资料比较

2.2 不同病因的预后分析

截止随访时间2021年7月1日，973例患者的中位随访时间为45.1（4.6～115.5）个月。共有220例死亡，630例复发。总体1、3、5年累计无复发生存率为75.6%（736/973）、45.9%（447/973）和38.8%（378/973）；1、3、5年累计总体生存率为99.5%（968/973）、91.3%（888/973）和82.9%（807/973）。

通过Kaplan-Meier曲线发现不同病因患者的总体生存预后存在统计差异，非病毒相关的肝癌患者累积OS最差，其次为丙肝相关肝癌：非病毒感染相关肝癌的5 年生存率为74.1%，中位OS为55 个月，丙肝相关肝癌的5 年生存率为75.0%，中位OS为69个月。单纯HBV或HCV相关肝癌患者的中位OS均未达到（图2）。4种病因的早期HCC患者累积RFS无统计学差异，患者的中位RFS为2～3年（图3）。

图2 不同病因早期HCC患者的累积总体生存分析

图3 不同病因早期HCC患者的累积无复发生存分析

2.3 乙肝相关和联合感染相关肝癌的感染模式分析和预后比较

乙肝相关和联合感染相关HCC患者的HBV感染状态对乙肝五项见表2和表3。联合感染HCC患者中HBsAg阴性情况较乙肝相关肝癌更为常见[80.2%（77/96）vs7.9%（63/798）]。乙肝相关和联合感染相关肝癌HBsAg阳性和阴性患者的复发率和病死率均无统计学差异（表4），K-M曲线显示乙肝相关和联合感染相关肝癌HBsAg阳性和阴性患者总体生存和无复发生存情况均无统计学差异（图4）。

图4 乙肝相关（A、B）和联合感染相关（C、D）早期HCC患者基于HBsAg表达的预后差异

表2 基于HBsAg表达的乙肝相关早期HCC患者的乙肝五项结果（n=798）

表3 基于HBsAg表达的联合感染相关早期HCC患者的乙肝五项结果（n=96）

表4 基于HBsAg表达的早期HCC患者预后分析

3 讨论

随着医疗技术和影像学技术的发展以及公民健康意识的提高，越来越多的肝癌患者在早期即可被明确诊断。众所周知，肝癌的发生发展和病毒感染等因素密切相关。虽然在我国以HBV感染相关为主，但其他非病毒因素如酒精性肝硬化、非酒精性脂肪肝等病例逐年增加，其预后差异在业界并没有达到共识。因此在该研究中，我们连续性入组973例早期HCC患者，以探索其病因分布及不同病因的预后差异。

本研究显示早期HCC患者病毒感染的比例较高（97.2%vs2.8%）。在乙肝相关人群和联合感染相关人群中HBsAg阳性与阴性的比例差异较大（92.1%vs7.9%），联合感染HCC患者中HBsAg阴性情况较乙肝相关肝癌更为常见[80.2%（77/96）和7.9%（63/798）]。本研究还发现，在乙肝相关和联合感染早期HCC患者中HBsAg阳性患者和阴性患者的复发率和病死率均无统计学差异。我们分析可能原因之一是血清中虽然不存在HBsAg表达，但可能存在隐匿性HBV感染，这些患者在肝组织中可以检测到HBV DNA。因此可能不仅HBsAg阳性患者存在HBV复制，阴性患者也会存在。长期以往，会引起肝脏的炎症和纤维化，临床上未加强随访，进而加速病程进展[6]。

虽然有研究证实联合感染的患癌风险较单一病毒感染者大[7]，但在本研究中两者预后并无统计学差异，这也与Ko等[8]最新发表的研究结果一致：感染并不会加速单一HBV或HCV相关HCC的发展。在HBV流行地区，大多数HCV/HBV联合感染患者与单一HBV感染患者相比，血清HBV DNA水平相对较低，这在一定程度上可以解释HCV可以抑制乙肝病毒的复制，可能也是这个原因导致联合感染的患者中HBsAg阴性占比较大[9-12]，我们推测，这可能是联合感染与HCV/HBV单一感染患者预后情况相似的原因之一。

本研究显示非病毒相关早期HCC患者的OS最差，一方面可能是病毒相关肝癌预防和治疗策略相对成熟，因而此类患者预后优于非病毒性相关肝癌患者。另一方面，可能是由于非病毒性相关肝癌如非酒精性脂肪肝病，其肝硬化比例较低，进而导致较低的早期诊断率和较差的治疗效果[13]。而伴随肝脏疾病症状的非酒精性脂肪肝病患者，如腹水、肝性脑病等，在临床上则具有较高的HCC诊断率，此时患者由于具有较差的肝功能储备，因此往往预后不太理想。不同病因的四组患者中非病毒感染患者罹患高血压和糖尿病的比例最高，且白蛋白水平和Child-Pugh A级的患者比例最低，INR和纤维蛋白原水平最高最高。肿瘤资料组间无差异。由此可以看出，非病毒感染患者普遍较差的肝功能储备直接导致了这类患者较差的长期预后，这进一步印证了Karim等[13]的观点。

综上所述，在早期肝癌患者中，病毒感染仍是肝癌发生的最主要因素，而HBsAg阳性感染占主导地位。即使患者HBsAg阴性，在接受治疗后也应该规律随访。而对于其他病因的患者，在癌变之前要加强肝癌的筛查，提高早期诊断率；癌变之后要加强随访，改善长期预后。